СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОГО ДЕФЕКТА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ НА МАССИВЕ ПИТАЮЩИХ ТКАНЕЙ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в качестве органосохраняющей методики при злокачественных опухолях проксимального отдела большеберцовой кости.

В настоящее время достигнута высокая выживаемость при злокачественных опухолях костей у детей. Это позволило внедрить в практику онкологии органосохраняющие операции при злокачественных опухолях костей у детей, что привело к значительному улучшению качества жизни этих больных (В. Фернандес-Триго, П.Х. Шугабейкер. Саркомы костей и мягких тканей у детей. В сб.: П.Х. Шугабейкер, М.М. Малауэр. Хирургия сарком мягких тканей и костей. - М: Медицина, 1996. - С. 432, 433).

В ортопедии и травматологии известна операция Гана-Кодивилла-Гентингтона. При операции Гана-Кодивилла-Гентингтона коленный сустав не замыкается, операция проводится в 2 этапа, перемещается лишь диафиз малоберцовой кости, не применяется заглубление трансплантата в канал большеберцовой кости, опилы сочленяемых костей имеют косое направление, величина резецируемого фрагмента большеберцовой кости составляет не более половины диафиза, иммобилизация проводится при помощи гипсовой повязки (И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. - М: Медицина, 1994. - С. 316, 317).

Данная операция не может быть использована при злокачественных опухолях большеберцовой кости, так как не учитывает требований абластики и не обеспечивает необходимой фиксации трансплантата, то есть не соответствует принципу адекватности оперативного вмешательства (Н. Е. Махсон, А.Н. Махсон. Адекватная хирургия при опухолях плечевого и тазового пояса. - М: РПО "Гелла-принт", 1998. - С. 15).

Целью изобретения является сохранение конечностей у больных с злокачественными опухолями проксимального метадиафиза большеберцовой кости, при соблюдении правил абластики и достижении максимального функционального эффекта.

Это достигается тем, что у детей при выявлении злокачественных опухолей проксимального отдела большеберцовой кости, в один этап после резекции пораженного опухолью проксимального отдела большеберцовой кости и вычленением ее из коленного сустава, в суставной поверхности бедренной кости по форме головки малоберцовой кости образуют ложе, дном которого является губчатое вещество кости, канал дистальной культи большеберцовой кости расширяют до диаметра малоберцовой кости, малоберцовую кость пересекают перпендикулярно ее оси в дистальном отделе пилой Джигли на максимальном протяжении от головки малоберцовой кости, вычленяют головку малоберцовой кости из межберцового сустава и освобождают ее от хряща, затем мобилизуют кость и вместе с массивом питающих тканей перемещают в положение резецированного проксимального отдела большеберцовой кости, помещая головку трансплантата малоберцовой кости в ложе в суставной поверхности бедренной кости и создают тем самым анкилоз в коленном суставе, дистальный конец трансплантата малоберцовой кости заглубляют на 2-3 см в канал в культе большеберцовой кости, затем накладывают аппарат Илизарова, проводя во взаимно перпендикулярных плоскостях по две пары спиц Киршнера через дистальный отдел бедренной кости и через культю большеберцовой кости и одну пару спиц диаметром 1,5 мм через среднюю треть трансплантата, и послойно ушивают послеоперационную рану с оставлением страховочного поливинилхлоридного дренажа (см. чертеж).

Способ поясняется на следующих клинических примерах его осуществления.

Пример 1.

Больной А., 11 лет. Клинический диагноз: остеогенная саркома проксимального отдела правой большеберцовой кости. Поступил в отделение онкологии Российской детской клинической больницы в мае 1994 г. При рентгенографии и магнитно-резонансной томографии диагностирована опухоль, исходящая из проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости, длинник поражения кости от суставной поверхности большеберцовой кости составил 13 см.

После проведения 4 курсов эффективной химиотерапии в сентябре 1994 г. больному была выполнена операция пластики пострезекционного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости на массиве питающих тканей. Был выполнен окаймляющий коленный сустав разрез кожи по передней поверхности голени, послойно обнажена большеберцовая кость с опухолью. На основании рентгенологических данных была определена протяженность резекции кости, составившая 23 см от плоскости коленного сустава (длинник поражения 13 см + 10 см). На выбранном уровне пересечения большеберцовая кость была освобождена от мягких тканей по всей окружности, была отсепарована надкостница и произведено пересечение кости пилой Джигли. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости был отделен от головки малоберцовой кости. Затем проксимальный отдел большеберцовой кости был окончательно выделен из окружающих здоровых тканей с сохранением тесно прилежащего к задней поверхности большеберцовой кости сосудисто-нервного пучка голени. Была вскрыта полость коленного сустава, пересечены внутрисуставные связки. Резецированный участок большеберцовой кости был удален. Затем был выделен трансплантат малоберцовой кости вместе с ее головкой с исключением травматизации перекидывающегося через последнюю малоберцового нерва и перелома шейки малоберцовой кости. Был определен уровень пересечения малоберцовой кости в ее дистальном отделе. Кость была пересечена на максимальном расстоянии от головки вплоть до области над голеностопным суставом, составившем 24 см. Малоберцовая кость была мобилизована и перемещена в положение резецированного участка большеберцовой кости. На суставной поверхности бедренной кости по форме головки малоберцовой кости было образовано ложе, дном которого являлось губчатое вещество кости. Головка малоберцовой кости была освобождена от хряща и установлена в ложе в суставной поверхности бедренной кости с заглублением на 2 см. Дистальный конец трансплантата был заглублен на 2 см в канал культи большеберцовой кости. Интраоперационное укорочение конечности составило 1 см. Надкостницы трансплантата и культи большеберцовой кости были сшиты кетгутом. Затем было произведено наложение аппарата Илизарова. Через дистальный эпифиз бедренной кости и через культю большеберцовой кости были проведены по 2 пары спиц Киршнера. Через среднюю треть трансплантата была проведена пара спиц 1,5 мм в диаметре. Каждая пара спиц была фиксирована кольцами аппарата Илизарова. Кольца аппарата Илизарова были соединены резьбовыми стержнями. Было произведено послойное ушивание раны с оставлением поливинилхлоридного страховочного дренажа. В завершение была выполнена окончательная коррекция оси конечности при помощи стержней аппарата Илизарова. Для предотвращения эквино-варусной деформации стопы последняя была фиксирована к нижним кольцам аппарата Илизарова поддерживающей повязкой.

Полная физиологическая нагрузка на оперированную конечность была осуществлена через 3 недели после операции с дополнительной опорой на 2 костыля. Рентгенологически образование костной мозоли в месте соединения трансплантата с культей большеберцовой кости было отмечено через 3 мес. после операции, а в месте соединения трансплантата с бедренной костью - через 3,5 мес. после операции. Через 9 мес. после операции аппарат Илизарова был удален, продолжена иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке. Через 11 мес. после операции ребенок самостоятельно передвигался в опорой на один костыль. Через 14 мес. после операции - с опорой на трость. Через 21 мес. после операции иммобилизация продолжена в аппарате наружной фиксации типа "ортез", ребенок передвигается без дополнительной опоры.

В послеоперационном периоде было проведено 2 курса химиотерапии и в декабре 1994 г. ребенок был снят со специального лечения. По состоянию на июнь 2002 г. наблюдается без признаков местного рецидива и метастазов. Самостоятельно передвигается с полной нагрузкой на оперированную конечность без дополнительной опоры с использованием ортопедической обуви. Укорочение конечности составляет 4 см. Социально адаптирован, качество жизни хорошее.

Таким образом, применение абластики по поводу опухоли проксимального отдела правой большеберцовой кости у данного больного способа пластики пострезекционного дефекта проксимального дефекта большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости с массивом питающих тканей позволило провести радикальную органосохраняющую операцию с соблюдением принципов, обеспечить быструю двигательную реабилитацию, провести социальную адаптацию и достичь высокого качества жизни.

Пример 2.

Больная Р. , 14 лет. Клинический диагноз: злокачественная фиброзная гистиоцитома проксимального отдела левой большеберцовой кости. Поступила в отделение онкологии Российской детской клинической больницы в сентябре 1996 г. Рентгенографически и при магнитно-резонансной томографии диагностирована опухоль, исходящая из проксимального метадиафиза левой большеберцовой кости, длинник поражения составил 18 см от плоскости коленного сустава.

В октябре 1996 - январе 1997 гг. было проведено 4 курса эффективной химиотерапии. В январе 1997 г. была выполнена операция по способу, описанному выше. При этом величина резецированного фрагмента левой большеберцовой кости с опухолью составила 26 см. Протяженность трансплантата малоберцовой кости составила 25 см. Интраоперационное укорочение конечности составило 5 см.

На 7 сут. после операции начата дистракция аппаратом Илизарова в месте заглубления дистального конца трансплантата малоберцовой кости в канал культи большеберцовой кости. Было проведено 15 ежедневных сеансов дистракции со скоростью 1 мм/сут. После окончания дистракции укорочение конечности составило 3,5 см.

Полная физиологическая нагрузка на оперированную конечность была осуществлена через 4 недели после операции с дополнительной опорой на 2 костыля. Рентгенологически образование костной мозоли в месте соединения трансплантата с культей большеберцовой кости было отмечено через 3,5 мес. после операции, а в месте соединения трансплантата с бедренной костью - через 4 мес. после операции. Через 13 мес. после операции аппарат Илизарова был удален, продолжена иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке. Через 13,5 мес. после операции ребенок самостоятельно передвигался в опорой на один костыль. Через 17 мес. после операции - с опорой на трость. Через 19 мес. после операции иммобилизация продолжена в аппарате наружной фиксации типа "ортез", ребенок передвигается без дополнительной опоры.

В послеоперационном периоде было проведено 2 курса химиотерапии и в марте 1997 г. ребенок был снят со специального лечения. По состоянию на июнь 2002 г. наблюдается без признаков местного рецидива и метастазов. Самостоятельно передвигается с полной нагрузкой на оперированную конечность без дополнительной опоры с использованием ортопедической обуви. Укорочение конечности составляет 5 см. Социально адаптирована, качество жизни хорошее.

Таким образом, применение по поводу опухоли проксимального отдела правой большеберцовой кости у данной больной способа пластики пострезекционного дефекта проксимального дефекта большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости с массивом питающих тканей позволило провести радикальную органосохраняющую операцию с соблюдением принципов абластики, обеспечило возможность ликвидации интраоперационного укорочения конечности при помощи дистракции аппаратом Илизарова, позволило провести быструю двигательную реабилитацию, обеспечило социальную адаптацию и высокое качество жизни.

Пример 3.

Больной Ш. , 12 лет. Клинический диагноз: саркома Юинга проксимального отдела правой большеберцовой кости. Поступил в отделение онкологии Российской деткой клинической больницы в июле 1998 г. Рентгенографически и при магнитно-резонансной томографии диагностирована опухоль, исходящая из проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости. Длинник поражения от плоскости коленного сустава составил 14 см.

После проведения в июле 1998 - июне 1999 г. 12 курсов эффективной химиотерапии и в апреле 1999 г. лучевой терапии на область опухоли, в июле 1999 г. - была выполнена операция по способу, описанному выше. Протяженность резекции правой большеберцовой кости составила 24 см. Интраоперационного укорочения не отмечено.

Полная физиологическая нагрузка на оперированную конечность была осуществлена через 3 недели после операции с дополнительной порой на 2 костыля. Рентгенологически образование костной мозоли в месте соединения трансплантата с культей большеберцовой кости было отмечено через 2,5 мес. после операции, а в месте соединения трансплантата с бедренной костью - через 3 мес. после операции. Через 8 мес. после операции аппарат Илизарова был удален, продолжена иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке. Через 10 мес. после операции ребенок самостоятельно передвигался с опорой на один костыль. Через 12 мес. после операции - с опорой на трость. Через 17 мес. после операции иммобилизация продолжена в аппарате наружной фиксации типа "ортез", ребенок передвигается без дополнительной опоры.

В послеоперационном периоде было проведено 2 курса химиотерапии и в августе 1999 г. ребенок был снят со специального лечения. В июне 2000 г., через 11 мес. после операции, при рентгенографии оперированной конечности диагностирован ложный сустав в месте соединения бедренной кости с трансплантатом. В июле 2000 г. было произведена резекция ложного сустава, наложен аппарат Илизарова и проведена компрессия последним области соединения трансплантата с бедренной костью. Консолидация трансплантата и бедренной кости достигнута через 4 мес. Спустя 6 мес. после наложения аппарат Илизарова удален. Иммобилизация конечности в течение 5 мес. продолжена в циркулярной гипсовой лонгете, затем была использована иммобилизация в аппарате наружной фиксации типа "ортез".

По состоянию на июнь 2002 г. наблюдается без признаков местного рецидива и метастазов. Самостоятельно передвигается с полной нагрузкой на оперированную конечность без дополнительной опоры с использованием ортопедической обуви. Укорочение конечности составляет 1 см. Социально адаптирован, качество жизни хорошее.

Таким образом, применение по поводу опухоли проксимального отдела правой большеберцовой кости у данного больного способа пластики пострезекционного дефекта проксимального дефекта большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости с массивом питающих тканей позволило провести радикальную органосохраняющую операцию с соблюдением принципов абластики, обеспечить быструю двигательную реабилитацию, при диагностике ложного сустава обеспечило возможности его лечения, что позволило провести социальную адаптацию и достичь высокого качества жизни.

В 1993-2002 гг. в отделении онкологии Российской детской клинической больницы операции пластики пострезекционного дефекта проксимального дефекта большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости с массивом питающих тканей были проведены 23 больным 4-15 лет (17 больных с остеогенной саркомой, 1 больной с злокачественной фиброзной гистиоцитомой и 5 больных с саркомой Юинга). У всех больных в срок 2-4 мес. рентгенологически регистрировалось образование костных мозолей в местах соединения трансплантата с бедренной костью и культей большеберцовой кости. Полная интеграция трансплантата с материнскими костями достигалась через 11-14 мес. (сред=12,3 мес.). В период 2-2,5 г. (сред=2,1 г.) после операции достигалось увеличение поперечника трансплантата малоберцовой кости до 2/3 от поперечника резецированного фрагмента большеберцовой кости на данном уровне. В срок 6-13 мес (сред=8,3 мес. ) после операции аппарат Илизарова удалялся, в течение 6-8 мес. (сред= 7,2 мес. ) иммобилизация продолжалась в циркулярной гипсовой повязке, затем для иммобилизации оперированной конечности использовался аппарат наружной фиксации типа "ортез". Отказ от дополнительной опоры при ходьбе происходил в срок 12-18 мес. (сред=13,6 мес.) после операции. Ложные суставы в области соединения проксимального отдела трансплантата с бедренной костью отмечены у 3 (13%) больных в срок 7-24 мес. после операции. Данное осложнение излечено у всех больных при помощи резекции ложного сустава и компрессии аппаратом Илизарова. Послеоперационные местные рецидивы опухоли отмечены у 2 (8,7%) больных. По состоянию на июнь 2002 г. наблюдаются 17 больных (средний срок наблюдения составил 4,5 года). Укорочение оперированной конечности составляет 1-5 см (сред=3,4 см). Все больные осуществляют полную нагрузку на оперированную конечность и передвигаются без дополнительной опоры с использованием ортопедической обуви.

Несмотря на кажущуюся простоту, заявленный способ пластики пострезекционного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости на массиве питающих тканей неочевиден для специалистов, работающих в данной области.

В практике ортопедии и травматологии при дефектах диафиза большеберцовой кости традиционно применяется операция Гана-Кодивилла-Гентингтона. Как показала наша практика, эта операция неприменима при злокачественных опухолях костей у детей, поскольку не отвечает принципам абластики, то есть не предусматривает удаления единым блоком фрагмента большеберцовой кости с опухолью и вычленения проксимального суставного конца большеберцовой кости из коленного сустава.

Кроме того, как оказалось, использование операции Гана-Кодивилла-Гентингтона в 2 этапа удлиняет время стационарного лечения, требует дополнительного хирургического вмешательства, замедляет двигательную реабилитацию и ухудшает качество жизни больных.

Также, как показала наша практика, фиксация трансплантата к суставной поверхности бедренной кости и культе большеберцовой кости после удаления фрагмента большеберцовой кости с опухолью, при помощи винтов или проволоки неосуществима, а иммобилизация оперированной конечности в циркулярной гипсовой повязке не обеспечивает стабильности трансплантата и условий для его консолидации с бедренной костью и культей большеберцовой кости, что приводит к образованию ложных суставов, требует повторных операций и снижает качество жизни оперированных больных.

Таким образом, для каждого специалиста, работающего в области детской онкологии, становится очевидно, что способ пластики пострезекционного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости на массиве питающих тканей позволяет соблюсти принципы абластики при удалении опухоли проксимального отдела большеберцовой кости, обеспечить эффективную иммобилизацию оперированной конечности, уменьшить длительность лечения и снизить число операций, а также обеспечивает наиболее быструю двигательную реабилитацию и повышает качество жизни больных.

Изобретение разработано вследствие длительного исследования в процессе научно-практической деятельности. Как показала практика, изобретение оказалось весьма эффективным в органосохраняющем хирургическом лечении злокачественных опухолей проксимального отдела большеберцовой кости у детей.

Предлагаемый способ пластики пострезекционного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости на массиве питающих тканей позволяет расширить показания к органосохраняющему хирургическому лечению у детей за счет больных с опухолями проксимального отдела большеберцовой кости, избежать послеоперационных рецидивов опухоли, уменьшить длительность лечения и избежать второго этапа операции, уменьшить число послеоперационных осложнений и обеспечить быструю двигательную реабилитацию на фоне высокого качества жизни больных.

В настоящее время способ пластики пострезекционного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости на массиве питающих тканей является методом выбора при лечении злокачественных опухолей проксимального отдела большеберцовой кости у детей.

Способ пластики пострезекционного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости на массиве питающих тканей не требует каких-либо дополнительных инструментов и оборудования и может быть воспроизведен непосредственно по настоящему описанию.

Сущность: у детей при выявлении злокачественных опухолей проксимального отдела большеберцовой кости, в один этап после резекции пораженного опухолью проксимального отдела большеберцовой кости и вычленением ее из коленного сустава, в суставной поверхности бедренной кости по форме головки малоберцовой кости образуют ложе, дном которого является губчатое вещество кости, канал дистальной культи большеберцовой кости расширяют до диаметра малоберцовой кости, малоберцовую кость пересекают перпендикулярно ее оси в дистальном отделе пилой Джигли на максимальном протяжении от головки малоберцовой кости, вычленяют головку малоберцовой кости из межберцового сустава и освобождают ее от хряща, затем мобилизуют кость и вместе с массивом питающих тканей перемещают в положение резецированного проксимального отдела большеберцовой кости с опухолью, помещая головку трансплантата малоберцовой кости в ложе в суставной поверхности бедренной кости, создают тем самым анкилоз в коленном суставе, дистальный конец трансплантата малоберцовой кости заглубляют на 2-3 см в канал в культе большеберцовой кости, затем накладывают аппарат Илизарова, проводя во взаимно перпендикулярных плоскостях по две пары спиц Киршнера через дистальный отдел бедренной кости и через культю большеберцовой кости и одну пару спиц диаметром 1,5 мм через среднюю треть трансплантата и послойно ушивают послеоперационную рану с оставлением страховочного поливинилхлоридного дренажа, что позволяет сохранить конечность с достижением опороспособности. 1 ил.

Способ пластики пострезекционного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости аутотрансплантатом малоберцовой кости на массиве питающих тканей, отличающийся тем, что у детей при выявлении злокачественных опухолей проксимального отдела большеберцовой кости в один этап после резекции пораженного опухолью проксимального отдела большеберцовой кости и вычленением ее из коленного сустава в суставной поверхности бедренной кости по форме головки малоберцовой кости образуют ложе, дном которого является губчатое вещество кости, канал дистальной культи большеберцовой кости расширяют до диаметра малоберцовой кости, малоберцовую кость пересекают перпендикулярно ее оси в дистальном отделе пилой Джигли на максимальном протяжении от головки малоберцовой кости, вычленяют головку малоберцовой кости из межберцового сустава и освобождают ее от хряща, затем мобилизуют кость и вместе с массивом питающих тканей перемещают в положение резецированного проксимального отдела большеберцовой кости с опухолью, помещая головку трансплантата малоберцовой кости в ложе в суставной поверхности бедренной кости, создают тем самым анкилоз в коленном суставе, дистальный конец трансплантата малоберцовой кости заглубляют на 2-3 см в канал в культе большеберцовой кости, затем накладывают аппарат Илизарова, проводя во взаимно-перпендикулярных плоскостях по две пары спиц Киршнера через дистальный отдел бедренной кости и через культю большеберцовой кости и одну пару спиц диаметром 1,5 мм через среднюю треть трансплантата и послойно ушивают послеоперационную рану с оставлением страховочного поливинилхлоридного дренажа.