СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ ЦИЛИАРНОЙ ДИСКИНЕЗИИ Российский патент 2004 года по МПК A61B5/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и клинической генетике.

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД), являясь генетически детерминированным заболеванием легких с дефектом в области цилиарного аппарата бронхов, проявляется рецидивирующим хроническим воспалительным процессом верхних и нижних дыхательных путей без или при наличии situs inversus (синдром Зиверта-Каратагенера). И, если второе является значительным свидетельством наличия ПЦД, что позволяет при ее вертификации сразу перейти к наиболее трудоемкому и дорогостоящему завершающему в комплексе исследованию для оценки ультраструктуры ресничек бронхиального эпителя, позволяющему выявить характерные изменения и окончательно установить диагноз ПЦД, то в первом случае, который встречается значительно чаще, необходимо использовать значительно более сложный и дорогостоящий комплекс исследований (1).

Известен способ диагностики ПЦД, заключающийся в том, что вначале исключают другие заболевания, сходные по клинической картине с ПЦД, что естественно требует проведения многочисленных исследований, определенных для этих заболеваний, затем проводят исследование двигательной активности реснитчатого аппарата бронхов, что возможно только в условиях in vitro, а в последующем при наличии соответствующих показаний исследуют ультраструктуру ресничек бронхиального эпителия, что требует предварительного применения инвазивных методов, в частности бронхофиброскопии, для взятия материала (бронхобиоптата) и проведения ультраструктурного исследования с помощью электронной микроскопии (2).

Однако при использовании известного способа не учитывают функциональное состояние мукоцилиарной системы (МЦС) in vivo, что является принципиально важным и в силу целого ряда известных причин снижает точность и возможности диагностики ПЦД, делает диагностический процесс более сложным и трудоемким, удлиняет его сроки и увеличивает экономические затраты.

Для исключения этих недостатков и существенного повышения эффективности диагностики ПЦД, уменьшения ее сложности, емкости и сокращения ее сроков и экономических затрат перед ультраструктурным исследованием ресничек при наличии рецидивирующего хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей, возникших в раннем детском возрасте, определяют функцию МЦС непосредственно и при наличии значительной и резкой степени мукоцилиарной недостаточности независимо от отсутствия или наличия situs inversus исключаются все предшествующие этапы диагностики и сразу проводят исследование ультраструктуры ресничек бронхиального эпителия. В этом случае за счет прямого исследования функции МЦС с учетом взаимосвязи всех ее звеньев (ресничек и их слизистого покрытия) и адекватной оценки ее состояния, а также исключения умеренной степени мукоцилиарной недостаточности, могущей иметь место у здоровых лиц и быть связанной с рядом факторов, в том числе и вышеперечисленных, обеспечивается существенное повышение точности и возможностей диагностики ПЦД, сокращения диагностического процесса, его сроков и экономических затрат.

Методы исследования МЦС in vitro, включая оценку двигательной активности ресничек, входящую в комплекс диагностики ПЦД, не дают четкого и часто адекватного представления о состоянии ее функции и являются в этом аспекте лишь косвенными. При этом они отражают состояние лишь какого-то одного ее звена и обладают целым рядом других недостатков (3). Так, например, при их использовании невозможно учитывать состояние и особенности строения бронхов, подвергшихся всевозможным изменениям на фоне патологии, имеет место инвазивность, ограниченность доступного для них региона исследования (первые три генерации бронхиального дерева), малая площадь самих биоптатов и значительная разнородность по качеству биопсийного материала и др., поэтому эти методы могут использоваться только в качестве вспомогательных в комплексе с другими более информативными методами. Всех этих недостатков лишен радиоаэрозольный метод исследований функции МЦС, который, по мнению большинства зарубежных и отечественных исследователей, занимающихся этой проблемой, является единственным прямым методом ее оценки in vivo и наиболее информативным (4, 3). Это обусловливает его значительную роль в диагностике ПЦД и использовании в качестве одного из основных методов для диагностики ПЦД, что, однако, не нашло должного применения. Кроме того, известно, что у здоровых лиц может иметь место умеренное снижение скорости мукоцилиарного транспорта, являющейся генетически детерминированной величиной, а также нарушение ультраструктуры ресничек, которые могут быть в определенной мере сходны с ПЦД, что также может вести к уменьшенному снижению функции МЦС и не учитывается при использовании известного способа. Использование для определения функции МЦС прямого метода in vivo и учет наличия только значительной и разной степени мукоцилиарной недостаточности независимо от отсутствия или наличия situs inversus обеспечивают возможность целенаправленного выявления нарушений функции МЦС, свидетельствующих в значительной мере о наличии ПЦД и, являясь показанием для исключения дефекта в цилиарном аппарате бронхов, характерном для ПЦД, проведения бронхофиброскопии и взятия бронхобиоптата, позволяют исключить предшествующие этапы диагностики и сразу перейти к исследованию ультраструктуры ресничек для верификации ПЦД.

Исследование функции МЦС радиоаэрозольным методом у 14 больных с синдромом Зиверта-Картагенера, являющегося частным проявлением ПЦД, показали, что у всех больных независимо от фазы заболевания отмечались выраженные ее нарушения. Причем значительная степень мукоцилиарной недостаточности в период ремиссии заболевания встречались у 5 больных (36%), резкая у 7 (50%). Лишь у двух больных в фазе ремиссии (14%) показатели функции МЦС приближались к границе, соответствующей умеренной степени мукоцилиарной недостаточности, что могло быть обусловлено более проксимальным отложением ингалянта-маркера в дыхательных путях и особенностями дефекта (5). Это указывает на то, что степень вероятности наличия ПЦД при значительной и резкой степени мукоцилиарной недостаточности и соответствующей клинической картине достаточно велика.

Пример 1. Пациент М., 20 лет обратился с жалобами на небольшой кашель в течение дня с отхождением незначительного количества легко отделяемой мокроты слизистого характера преимущественно в утренние часы, заложенность носа. В период ухудшения состояния эти явления усиливались, мокрота приобретала слизисто-гнойный характер, количество ее увеличивалось, появлялась одышка после физической нагрузки.

В анмнезе частые ОРВИ и хронический бронхит с раннего детства. В период обострения бронхита антибактериальная терапия не всегда эффективна. Наличие вредных привычек и профиссиональных вредностей пациент отрицает.

По отцовской линии - дедушка страдал хроническим бронхитом с частыми обострениями, по материнской линии - бабушка болела бронхиальной астмой.

При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение, некоторая бледность кожных покровов. Видимые слизисты обычной окраски, чистые. Щитовидная железа и периферические лимфатические узлы не увеличены. Имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, в остальном костно-мышечная система и связочный аппарат без видимых изменений. Частота дыханий 18 в мин, артериальное давление 115/70 мм рт.ст., пульс 76 уд. в 1 мин. Перкуторный звук над легкими не изменен. Границы легких и подвижность нижних легочных полей в пределах нормы. При аускультации - дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы при форсированном выдохе. Тоны сердца звучные, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Анализы крови и мочи общие - без изменений.

Анализ крови на ревматоидный фактор, С-реактивный белок - отрицательные. Иммуноглобулины А, М, С в пределах нормы.

Анализ мокроты общий без особенностей.

Рентгенография органов грудной клетки и КТ без патологических изменений.

По данным спирографического исследования в динамике - имели место стойкие умеренные нарушения вентиляции по обструктивному типу. Провокационная проба с гипертоническим раствором хлорида натрия, а также проба с бронхолитиком - отрицательные.

Показатели спермограммы свидетельствовали о нарушении подвижности сперматазоидов при нормальном их количестве.

На основании явлений со стороны верхних и нижних дыхательных путей /возникновение в раннем детстве, характер жалоб, их постоянство и т.п./, наличия стойких изменений показателей спирографического исследования, отсутствия другой легочной патологии при отягощенном семейном анамнезе отклонений со стороны спермограммы была заподозрена первичная цилиарная дискинезия, что послужило основанием к осуществлению исследования мукоцилиарного клиренса радиоаэрозольным методом. Динамическая аэрозольная бронхосцинтиграфия продемностировала значительное снижение мукоцилиарного клиренса. Это позволило установить диагноз первичной цилиарной дискинезии и определило дальнейшую тактику лечения пациента.

Пример 2. Больной К., 17 лет лечился в стационаре по поводу бронхоэктатической болезни.

К моменту осмотра по данным комплексного клинического исследования имела место ремиссия заболевания.

Ранние начало заболевания, выявление рентгенологических изменений, свидетельствующих о наличии бронхоэктазий и обструктивных нарушений вентиляции при спирографическом исследовании, частое обострение патологического процесса, не всегда эффективно купируемое при проведении антибактериальной терапии, послужило основанием для исследования на предмет наличия первичной цилиарной дискинезии. Для этого больному было произведено исследование мукоцилиарного клиренса радиоаэрозольным методом.

В результате дианамической аэрозольной бронхосцинтиграфии установлено умеренное нарушение мукоцилиарного клиренса /на границе с нормой/, что позволило исключить первичную цилиарную дискинезию.

Литература

1. Mossberg B., Camner P., Afzelius B.A. The immotile-cilia synitrome compared to other obstructive lung diseases: a due to their pattogenesis // Europ. N. Resp. Dis. 1983, v.64, supl.27, p.129-136.

2. Holzmann D., Feeix H. Diagnostic approach ciliary dyskinesia: a review. Eur. J. Pediatr., 2000, 159: 95-98.

3. Кобылянский В.И. Методы исследования мукоцилиарной системы: возможности и перспективы (обзор) // Тер. архив, 2001, №3, с.73-76.

4. Huhnerbein J. Mucociliary clearance in children with healthy lung // Pediatr. Grenzgeb. 1984, v.23, p.437-443.

5. Agnew J.E., Pavia D., Coarke S.W. Mucus clearance from peripheral and central aurways of asymptomatic cigarette smokers // Bull. Eur. Phyoiopat. Respir. 1986, v.22, р.263-267.

Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии и клинической генетике. Способ обеспечивает высокую информативность при диагностики первичной цилиарной дискинезии. Проводят ультраструктурное исследование ресничек бронхиального эпителия, при этом вначале определяют функцию мукоцилиарной системы прямым неинвазивным методом in vivo и при выявлении значительной или резкой степени мукоцилиарной недостаточности устанавливают первичную цилиарную дискинезию, а при выявлении умеренной степени мукоцилиарной недостаточности первичную цилиарную дискинезию верифицируют ультраструктурным исследованием ресничек бронхиального эпителия.

Способ диагностики первичной цилиарной дискинезии, включающий ультраструктурное исследование ресничек бронхиального эпителия, отличающийся тем, что вначале определяют функцию мукоцилиарной системы прямым неинвазивным методом in vivo и при выявлении значительной или резкой степени мукоцилиарной недостаточности устанавливают первичную цилиарную дискинезию, а при выявлении умеренной степени мукоцилиарной недостаточности первичную цилиарную дискинезию верифицируют ультраструктурным исследованием ресничек бронхиального эпителия.