СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА Российский патент 2004 года по МПК A61B5/452 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к способам прогнозирования аномалий родовой деятельности у женщин с заболеваниями позвоночного столба.

Физиологическое течение беременности и родов в настоящее время отмечается не более чем у 15-18% женщин. Значительное количество диагностических и прогностических тестов, применяемых в предродовом периоде (клинические и анамнестические, гистерография, гормональные, генетические и антропометрические тесты, прогностическая шкала А.М.Фоя и др.), позволяют определить лишь степень риска развития патологии родовой деятельности, однако применительно к индивидуальным особенностям роженицы это не всегда обеспечивает реализацию прогноза. Поэтому разработка других вариантов прогнозирования остается актуальной проблемой современного акушерства.

С целью прогнозирования развития возможных осложнений в родах у женщин с заболеваниями позвоночного столба используем анализ кардиоинтервалограмм и результаты клиноортостатических проб, записанных за 2-3 суток до начала предполагаемых родов. Теоретической предпосылкой применения в клинической практике кардиоинтервалографии (КИТ) является концепция о сердечно-сосудистой системе как индикаторе компенсаторно-приспособительной деятельности целостного организма. Это обусловлено тем, что изменения ритма сердечных сокращений являются универсальной реакцией организма на любую нагрузку, так как сердечно-сосудистая система наиболее лабильна из всех жизненно важных систем человека [1, 3, 14].

Частота сердечных сокращений отражает конечный результат многочисленных регуляторных влияний на систему кровообращения, сложившийся в процессе онтогенеза и филогенеза. Информация о том, как сформирован гомеостаз, какова степень адаптации организма конкретного человека, содержится в структуре его сердечного ритма и “закодирована” в последовательности кардиоциклов, составляющих основу КИТ как метода исследования [3, 8, 10].

Анатомо-физиологическое обоснование. Все отделы матки, как и любого другого органа, имеют двойное вегетативное обеспечение [12]: симпатический отдел вегетативной нервной системы (ВНС) иннервирует наружный слой миометрия (продольно и косо расположенные гладкомышечные волокна), наиболее выраженный в дне и теле. Самый мощный слой миометрия - средний - имеющий косопродольное направление в дне и теле матки обеспечивается симпатической, а в нижнем отделе и шейке матки (циркулярные мышечные волокна) - парасимпатической иннервацией. Внутренний (субваскулярный) мышечный слой матки, имеющий циркулярно и спиралеобразно идущие волокна, регулируется деятельностью парасимпатического отдела ВНС. Физиологически протекающая родовая деятельность под влиянием симпатического и парасимпатического отделов ВНС характеризуется попеременным возбуждением и сокращением соответствующих мышечных слоев миометрия. Клинически это проявляется регулярными и планомерно нарастающими по силе и продолжительности схватками.

Многочисленными исследованиями установлено, что накануне физиологических родов отмечается либо одинаковая частота симпатических и парасимпатических реакций - эйтония [9, 15], либо преобладает тонус парасимпатического отдела [9, 15, 20]. Дисбаланс во взаимодействии двух отделов (симпатического и парасимпатического) ВНС, как правило, является причиной развития аномалий сократительной деятельности матки [11, 19, 21]. Так, например, преобладание в родах влияния симпатического отдела нередко вызывает клинические проявления дискоординации родовой деятельности: спазм и тоническое напряжение матки, снижение ее артериального кровоснабжения с одновременным усилением венозного застоя, что поддерживает гипертонус миометрия, способствует раннему излитию околоплодных вод, дистоции шейки матки, нарушению плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков и некоторым другим патологическим проявлениям [11].

Из проведенных исследований установлено, что классическим примером нарушения трофической функции ВНС является такое заболевание, как остеохондроз позвоночника [5, 6, 7]. При остеохондрозе, как и при любой другой вертеброгенной патологии, как правило, снижается активность парасимпатического отдела ВНС и компенсаторно повышается тонус симпатического отдела, до патологических (гиперсимпатокотонических) его вариантов, с соответствующими этому повышению клиническими проявлениями. При нейрогистологическом исследовании у больных остеохондрозом важнейших анатомических структур симпатического отдела ВНС - симпатических ганглиев - обнаруживают тяжелейшие дистрофические изменения: отечность стромы, гипераргирофилию, вакуолизацию, лейкоцитарную инфильтрацию, сморщивание отдельных нервных клеток [16].

Предложенный способ прогнозирования аномалий родовой деятельности у женщин с заболеваниями позвоночного столба заключается в следующем: если при проведении кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы у беременной с патологией позвоночного столба регистрируем гиперсимпатикотонические варианты исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности при недостаточном обеспечении вегетативной деятельности, то с высокой долей вероятности ожидаем развития аномалий родовой деятельности, прежде всего, патологического прелиминарного периода и дискоординации родовых сил.

При проведении патентного поиска мы не обнаружили публикаций, посвященных способам прогнозирования аномалий родовой деятельности у женщин с заболеваниями позвоночного столба посредством исследования у них состояния ВНС. В качестве прототипа использовали способ дифференциальной диагностики поверхностных и атрофических форм гастрита и гастродуоденита у детей, описанный в диссертационной работе С.Л.Окунева [13]. В основе способа лежит определение характера вегетативного гомеостаза у детей с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, по результатам которого автор делает заключение о характере изменений в слизистой оболочке этих органов: если при проведении КИГ и клиноортостатической пробы регистрируется исходная симпатикотония, избыточная ВР и недостаточное обеспечение ВОД, то изменения в слизистой носят функциональный характер. При исходной ваготонии, сопровождающейся недостаточными вариантами ВР и ВОД, пациент страдает органической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клинический материал и методы исследования. Применяемый нами способ прогнозирования разработан на основании анализа кардиоинтервалограмм и результатов клиноортостатических проб 88 беременных. Из числа обследованных 72 (81,8%) женщины имели тяжелые заболевания позвоночного столба: остеохондроз поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с корешковой симптоматикой - 40 (55,5%) женщин, сколиотическую болезнь II-III степени тяжести - 16 (22,2%) женщин, врожденные аномалии развития пояснично-крестцовой области - 9 (12,5%) женщин, последствия неосложненных компрессионных переломов тел позвонков в грудопоясничном и поясничном отделах - 7 (9,8%) женщин.

Диагноз патологии позвоночника у всех женщин был установлен на основании жалоб, анамнеза, анализа имеющихся на руках медицинских документов (выписные эпикризы, рентгенограммы и томограммы позвоночника), клинического вертебрологического исследования, результатов оптической топографии задней поверхности туловища на специально изготовленном для этих целей устройстве [17] по оригинальной методике [18]. В послеродовом периоде, по клиническим показаниям, выполняли рентгенографию позвоночного столба для установления характера и степени тяжести вертеброгенной патологии.

В качестве контроля анализировали результаты КИТ и клиноортостатических проб у 16 (18,2%) беременных в аналогичных сроках гестации, не имевших жалоб и клинических симптомов вертеброгенной патологии.

Для получения кардиоинтервалограммы на электрокардиографе во II стандартном отведении, при скорости движения ленты 50 мм/с, записывали не менее 100 кардиоциклов (50 кардиоциклов в положении женщины лежа на спине, 50 - в положении стоя). Затем линейкой на ленте измеряли каждое расстояние между зубцами R-R, пересчитывали его в секунды, выстраивали статистический ряд и полученные данные заносили в компьютерную программу, созданную на основе алгоритмов, предложенных P.M.Баевским [2].

Используемая нами для оценки вегетативного гомеостаза у беременных основной и контрольной групп компьютерная программа “выдавала” конечный результат с учетом показателей 13 основных параметров:

- математического ожидания (М);

- моды (Мо);

- амплитуды моды (АМо);

- вариационного размаха (ΔХ);

- среднеквадратичного отклонения (σ);

- коэффициента вариации (V);

- индекса вегетативного равновесия (ИВР);

- вегетативного показателя ритма (ВПР);

- показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР);

- отношения среднеквадратичного отклонения к математическому ожиданию (σ/М);

- отношения вариационного размаха к математическому ожиданию (ΔХ/Мо);

- напряженности сердечного ритма (НСР);

- индекса напряжения (ИН);

После цифрового отображения каждого из перечисленных показателей на экране монитора появлялся конечный результат, а именно характер исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (ВР), применительно к каждой беременной.

Полученные результаты. В таблице 1 приведены результаты исследования ИВТ у беременных основной и контрольной групп.

Как следует из таблицы, у беременных основной группы в большей части клинических наблюдений зарегистрирована активность симпатического отдела ВНС с патологическим (гиперсимпатикотоническим) ее вариантом. В общей сложности преобладание этого отдела отмечено у 54 (75,0%) беременных: гиперсимпатикотонический ИВТ - 43 (59,7%) женщины и исходная симпатикотония - 11 (15,3%) женщин. В контрольной группе патологический гиперсимпатикотонический ИВТ был отмечен только у 2 (12,5%) беременных.

Исходные эйтония и ваготония (парасимпатикотония), являющиеся, как следует из литературных данных, “предвестниками” физиологического течения родов в основной группе были зафиксированы в общей сложности только у 18 (25,0%) женщин: эйтония у 13 (18,1%) и ваготония у 5 (6,9%) беременных. В контрольной же группе исходная эйтония отмечена у 8 (50,0%) беременных.

Состояние ВР у беременных исследуемых групп отражено в таблице 2.

Как видно из таблицы, у беременных основной группы преобладал гиперсимпатикотонический вариант ВР-64 (88,2%) беременных. В контрольной группе этот вариант зафиксирован у 5 (31,3%) беременных. Нормальный коэффициент ВР отмечен соответственно у 8 (11,8%) и 11 (68,7%) беременных. Асимпатикотонических показателей не было зарегистрировано ни в одном из клинических наблюдений.

Вегетативное обеспечение деятельности оценивали по динамике артериального давления и частоты сердечных сокращений при выполнении беременной клиноортостатической пробы [4, 6].

Результаты, полученные при проведении клиноортостатической пробы, представлены в таблице 3.

При анализе таблицы у беременных основной группы отмечено преобладание недостаточных вариантов ВОД - 59 (82,0%) клинических наблюдений. Аналогичный вариант ВОД в контрольной группе зафиксирован у 3 (18,8%) беременных. Преобладал же в контрольной группе нормальный вариант ВОД - 11 (68,7%) беременных. В основной группе этот вариант зарегистрирован у 6 (8,3%) женщин. Избыточные показатели ВОД были получены, соответственно у 7 (9,7%) и у 2 (12,5%) беременных.

В таблице 4 представлены основные [19] аномалии родовой деятельности, развившиеся во время родов у рожениц исследуемых групп.

Как видно из таблицы, более чем у половины родильниц основной группы (56 (77,8%) человек) во время родов развились аномалии родовой деятельности. В контрольной группе аномалии родовой деятельности зарегистрированы у 6 (37,5%) женщин. При анализе полученных результатов установлено статистически достоверное преобладание у беременных основной группы частоты патологического прелиминарного периода и дискоординации родовой деятельности.

Проведя сравнение частоты патологических вариантов ИВТ, ВР и ВОД с частотой аномалий родовой деятельности, отметили частое совпадение вариантов вегетативной дезадаптации с одной стороны и осложнений в родах у рожениц основной группы с другой стороны.

Выводы. Диагностированные при проведении КИТ и клиноортостатической пробе варианты вегетативной дезадаптации с большой долей вероятности указывают на формирование аномалий родовой деятельности, прежде всего патологического прелиминарного периода и дискоординации родовых сил.

Именно на этих полученных результатах основан “Способ прогнозирования аномалий родовой деятельности у женщин с заболеваниями позвоночного столба”: если при проведении кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы регистрируем гиперсимпатикотонические варианты исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности при недостаточном обеспечении вегетативной деятельности, то с высокой долей вероятности ожидаем развития аномалий родовой деятельности.

Используемый нами в практике способ прогнозирования аномалий родовой деятельности у женщин с заболеваниями позвоночного столба доступен, атравматичен, не требует предварительной подготовки женщины к исследованию, дорогостоящих аппаратуры и реактивов, длительного времени получения результатов. При его применении исключается передача различных болезнетворных вирусов, возможная во время инвазивных исследований.

В качестве клинического примера приводим сравнительные результаты КИТ двух беременных (таблица 5). Беременная К., 23 лет (и.р. №1225), диагноз: Люмбоишиалгия, остеохондроз, спондилез позвоночно-двигательных сегментов LIV-LV, LV-SI. Беременная Б., 22 лет (и.р. №0840) не имела клинических симптомов вертеброгенной патологии.

По результатам КИГ у беременной К. были установлены гиперсимпатикотонические варианты ИВТ и ВР, у беременной Б. - исходная эйтония при нормальном варианте ВР.

Источники информации

1. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. - М.: Медицина, 1980. - 260 с.

2. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М.: Медицина, 1979. - 220 с.

3. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.Э. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 221 с.

4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. - Руководство для врачей в 2 томах. - Том 1. - М.: Медицина, 1987. - 447с.

5. Берсенев В.А. Шейные спинномозговые узлы. - М.: Медицина, 1980. - 210 с.

6. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. - М.: Медицина, 1981. - 250 с.

7. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная медицина. - Рига, 1991. - 341 с.

8. Вентцель М.Д., Воскресенский А.Д., Чеходанский Н.А. Математические методы анализа сердечного ритма. - М.: Медицина, 1978. - 240 с.

9. Газазян М.Г. Некоторые особенности вегетативной нервной системы у беременных накануне физиологических родов // Акушерство и гинекология. - 1989. - №5. - С. 59-60.

10. Жемайтис Д.И. Роль сердца в норме и патологии. - Вильнюс, 1970. - 252 с.

11. Кудин С.А., Скрябин Е.Г., Иванова Н.В., Брынза И.С. Кардиоинтервалография у беременных с заболеваниями позвоночника в третьем триместре гестации. / Методические рекомендации. - Тюмень, 2000. - 14 с.

12. Лобко П.И., Мельман Е.П., Денисов С.Д. Вегетативная нервная система. - Минск, 1988. - 270 с.

13. Окунев С.Л. Вегетативные нарушения при хронической неспецифической патологии гастродуоденальной патологии у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Пермь, 1993. - 24 с.

14. Селье Г. Стресс без дистресса. - М.: Медицина, 1979. - 318 с.

15. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдокова А.Б. Определение вегетативного регуляторного влияния на сердечно-сосудистую систему роженицы в процессе нормального и осложненного течения родов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - №1. - С.54-58.

16. Ситель А.Б. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1993. - 223 с.

17. Скрябин Е.Г., Кучерюк В.И., Кудин С.А. Устройство для диагностики заболеваний позвоночника у беременных // Изобретения. Полезные модели. - 1998. - №10. - С.9.

18. Скрябин Е.Г., Кучерюк В.И., Кудин С.А. Способ диагностики вертеброгенных деформаций у беременных // Изобретения. Полезные модели. - 2000. - №34. - С.3.

19. Чернуха Е.А. Современные принципы регуляции сократительной деятельности матки // Вопросы охраны материнства и детства. - 1990. - №2. - С.64-71.

20. Abe S., Toyoda M., Yamaguchi I. Autonomic nervous function during normal pregnancy and postpartum // Abstr. 12th World Congress of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. - Paris, 2000. - P.122-128.

21. Akoury H.A., Brodie G., Caddick R. Chronic pelvic pain in women // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1988. - Vol. 158. - №2. - P.255-258.

Изобретение относится к медицине, акушерству. У беременных за 2-3 суток до начала предстоящих родов проводят кардиоинтервалографию. Определяют вариант исходного вегетативного тонуса и вегетативную реактивность. Проводят клиноортостатическую пробу. Определяют достаточность обеспечения вегетативной деятельности. В случае гиперсимпатикотонического исходного тонуса и вегетативной реактивности при недостаточном обеспечении вегетативной деятельности прогнозируют развитие аномальной родовой деятельности. Способ дает возможность прогнозировать патологический прелиминарный период, дискоординацию родовых сил. 5 табл.

Способ прогнозирования аномалий родовой деятельности у женщин с заболеваниями позвоночного столба, отличающийся тем, что за 2-3 суток до начала предстоящих родов проводят кардиоинтервалографию, определяют вариант исходного вегетативного тонуса и вегетативную реактивность, проводят клиноортостатическую пробу, определяют достаточность обеспечения вегетативной деятельности, и при регистрации гиперсимпатикотонического исходного тонуса и вегетативной реактивности при недостаточном обеспечении вегетативной деятельности, прогнозируют развитие аномальной родовой деятельности, прежде всего, патологического прелиминарного периода и дискоординации родовых сил.