СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ БОКОВЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЗАМЕЩЕНИИ ПОРАЖЕННЫХ ОПУХОЛЬЮ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к хирургии, в частности к травматологии и ортопедии.

В настоящее время при хирургическом лечении опухолей костей и суставов операцией выбора является резекция пораженного участка кости в пределах здоровой ткани и замещение образовавшегося дефекта кости эндопротезом. Это позволяет решить важную социальную задачу - восстановить утраченную функцию конечности и тем самым улучшить “качество” жизни больных.

При этом операция замещения дефекта кости, в частности, мыщелков бедра, осуществляется по выбору; аллопластика дефекта кости с выполнением артродеза коленного сустава, либо операция тотального (двухполюсного) эндопротезирования, что выполнимо индивидуально изготовленными металлическими протезами фирм Зульцер (Швейцария), Зиммер, В.Линк (Германия), Байомет (Англия) и других фирм.

Однако стоимость этих протезов, костного цемента (без стоимости комплекта инструментов) достигает 3000$. Серийная закупка таких протезов не может учесть особенности формы, длины суставного конца, ширину костно-мозгового канала. Установка тотального эндопротеза всегда сопровождается разрушением суставной поверхности здоровой большеберцовой кости.

В нашей стране впервые предложил хирургическое замещение дефектов суставных концов после иссечения опухолей А.В.Воронцов (авт.свид. 706076, 856456, 950341, 963514). В частности, при замещении дефектов кости после удаления пораженных опухолью мыщелков бедра им было предложено использовать индивидуально изготовляемый эндопротез из костного цемента акрилоксида, армированного металлическим стержнем, вводимым в костно-мозговой канал оставшейся кости.

Как замечает сам автор индивидуального эндопротезирования, оно “отличается сравнительно небольшой травматичностыо, несравненно меньшей, чем при тотальном эндопротезировании” (Индивидуальное эндопротезирование суставов. С-Пб., 1999, с.61).

Между тем в методических рекомендациях “Индивидуальное эндопротезирование суставов и дефектов костей конечностей по Воронцову” (Ленинград, 1983) и монографии автора “Идивидуальное эндопротезирование суставов” (С-Пб, 1999) нет описания способов восстановления боковых связок коленного сустава. Известно, что без связочного аппарата наступает разболтанность сустава, быстрое изнашивание суставных хрящей, хромота, подворачивание голени, нарушение опороспособности конечности и болезненные ощущения при ходьбе.

В своей практике мы сталкиваемся с тем, что после замещения одного из суставных концов коленного сустава отсутствие связок обязывало больных постоянно пользоваться аппаратами внешней фиксации при ходьбе.

Известен способ “рамочной” лавсанопластики обеих боковых связок коленного сустава (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М., 1983, с. 253-255), который принят нами за прототип.

Однако в случае разрыва лавсановой ленты (вследствие травмы колена или перетирания ее из-за микроподвижности в местах выхода из каналов кости) сразу возникает нестабильность коленного сустава с вытекающими последствиями.

При нагноении послеоперационной раны после “рамочной” лавсанопластики распространение инфекции по каналам костей, образующих сустав, обязывает хирурга срочно удалить лавсановую ленту, а результат операции признать неудовлетворительным.

Из рекомендаций А.В.Воронцова, имевшего наблюдение излома эндопротеза из акрилоксида, следует необходимость “осуществлять армирование эндопротеза на всем его протяжении” (Индивидуальное эндопротезирование суставов. С-Пб., 1999, с. 56-57). Наличие стержня в мыщелках бедра может быть препятствием для проведения канала в избранном направлении. Изменение направления канала в случае наталкивания сверла на стержень (фиг.1) приводит не только к ослаблению эндопротеза, но и к отклонению выходного отверстия от точки фиксации связки.

Процесс проведения каналов через мыщелки эндопротеза и большеберцовую кость, технические трудности, возникающие при этом, увеличивают время операции, а значит увеличивается кровопотеря, контакт обширной раны с окружающей средой, время пребывания больного в наркозе, увеличивается риск возникновения инфекционных осложнений.

Авторы заявки, испытав трудности при таких операциях, предлагают в дооперационном периоде в процессе изготовления индивидуального эндопротеза (по методике Воронцова) проделывать каналы в анатомических точках крепления боковых связок на мыщелках бедра на глубину 2 см. В эти каналы вводятся лавсановые ленты, которые фиксируются полакрисом (костным цементом). Эндопротез со связками (фиг.2) стерилизуется перед операцией кипячением.

Во время операции после стыковки эндопротеза с бедренной костью на боковых поверхностях мыщелков большеберцовой кости (как это описано в прототипе) формируются отверстия глубиной до 2 см во фронтальной плоскости. В эти отверстия вводятся в натянутом состоянии концы лавсановых лент эндопротеза при сгибании в коленном суставе под углом 150° и замуровываются полакрисом (фиг.3, 4).

Преимущества предложенного способа очевидны.

Значительно сокращается время операции, снижается риск инфекционных и наркозных осложнений.

При выполнении операции сохраняется суставная поверхность большеберцовой кости.

Полимеризация полакриса с эффектом затвердевания наступает через 8-10 мин и сопровождается разогреванием костного цемента до 70°, убивающего патологические (опухолевые) клетки, которые могут быть занесены из полости очага поражения в каналы здоровой большеберцовой кости.

В случае разрыва одной из боковых связок другая связка сохраняется. Операция восстановления поврежденной связки по предложенному способу легко осуществима.

После заживления послеоперационных ран больному разрешаются движения в коленном суставе и ходьба с дозированной нагрузкой.

При проведении лучевой и химиотерапии отрицательного влияния на протез и связки не наблюдается.

Стоимость упаковки (40 г) костного цемента “полакрис” не превышает (на 2002 г.) 1000 руб., что делает доступным его приобретение.

Клинический пример.

Больной Шашков А.И., 22 года, (житель Калининграда) история болезни №2020, поступил в институт 6.03.2000 г. с диагнозом хондросаркома мыщелков правого бедра. Обследован. Диагноз подтвержден. Выполнена операция резекции нижней трети правого бедра с удалением плотно прилегающих к пораженной кости мягких тканей. В костно-мозговой канал оставшейся части бедренной кости введен стержень эндопротеза, изготовленный по методу Воронцова с фиксированными полакрисом в его мыщелки лавсановыми лентами. На боковых поверхностях мыщелков большеберцовой кости, соответствующих местам прикрепления боковых связок коленного сустава, сделаны отверстия на глубину до двух сантиметров во фронтальной плоскости. В эти отверстия введены натянутые концы лавсановых лент эндопротеза в положении сгибания в коленном суставе под углом 150° и замурованы полакрисом. После затвердевания полакриса раны ушиты с оставлением дренажей. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение по месту жительства для проведения специфической терапии. Рекомендована ходьба в течение месяца с помощью костылей, а затем - с помощью трости. Осмотрен через полтора года. Прошел 3 курса химиотерапии. Ходит с помощью трости без болевых ощущений. Функция коленного сустава в пределах 180-100°.

Сущность: в точках крепления боковых связок на мыщелках эндопротеза формируют каналы до 2 см, вводят в них лавсановые ленты, фиксируют их полакрисом, после стыковки эндопротеза с бедренной костью свободные концы лент в натянутом положении замуровывают полакрисом в отверстиях на мыщелках большеберцовой кости, сформированных во фронтальной плоскости до 2 см в положении сгибания в коленном суставе под углом 150°, что обеспечивает функцию сустава. 4 ил.

Способ оперативного восстановления боковых связок коленного сустава при хирургическом замещении пораженных опухолью мыщелков бедра индивидуальным протезом по методике Воронцова, отличающийся тем, что в точках крепления боковых связок на мыщелках эндопротеза проделывают на глубину до двух сантиметров каналы, в которые вводят лавсановые ленты и фиксируют полакрисом, после стыковки эндопротеза с бедренной костью свободные концы лент в натянутом положении замуровывают полакрисом в отверстиях на мыщелках большеберцовой кости, сформированных во фронтальной плоскости на глубину до двух сантиметров в положении сгибания в коленном суставе под углом 150°.