СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ГАСТРОСТОМИИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано как паллиативная операция при повреждениях, рубцовых сужениях, новообразованиях пищевода для нормализации питания больных с целью подготовки их к радикальным операциям.

Гастростомия - одна из самых распространенных операций, производимых при нарушении проходимости пищевода. В зависимости от патологического процесса это оперативное вмешательство производится для нормализации питания больных, при пластических операциях на пищеводе, для ретроградного бужирования пищевода, при лучевой терапии и т.д. Наложение желудочного свища, производимое по любому из общепринятых способов, считается минимальным оперативным вмешательством, легко производимым у самых ослабленных больных и спасает их от голодной смерти. Однако часто вследствие неудовлетворенных непосредственных и отдаленных результатов этой операции возникают различные осложнения.

Основными недостатками техники при проведении гастростомии, сопровождающимися осложнениями, являются уменьшение объема желудка и невозможность принятия достаточного количества пищи, нарушение герметичности свища и выпадение гастростомической трубки. Кроме того, часто происходит вытекание желудочного содержимого и раздражение кожи брюшной стенки. Иногда невозможно повторное введение выпавшей из свища трубки. После операции может также произойти нарушение кровоснабжения и омертвение желудочного конуса, прорезывание нитей кисетных швов и инфицирование брюшной полости, расхождение и нагноение краев раны брюшной стенки с последующим развитием перитонита и т.д.

В отечественной и зарубежной литературе разными авторами написано более 100 различных модификаций гастростомии, что свидетельствует об отсутствии общепринятого способа и о стремлении хирургов к совершенствованию техники этой операции.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ операции гастростомии [1], при котором брюшную полость вскрывают срединным или трансректальным разрезом. В рану извлекают желудок. На наиболее подвижную переднюю стенку желудка со смещением к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов. В центре кисетного шва делают разрез желудочной стенки длиной 1 см и в просвет желудка 3 см вставляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетный шов. Вокруг трубки на расстоянии 0,8 см накладывают один за другим еще два кисетных шва, в которые погружают резиновую трубку в канал желудка. Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине. Операционную рану послойно зашивают до трубки.

При наложении гастростомии из срединного разреза операция выполняется также до момента затягивания последнего кисетного шва. Затем параректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке скальпелем делают прокол брюшной стенки все слои. Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец резиновой трубки с нитями от кисетного шва. Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприкосновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы 2-3 швами. Одна нить от кисетного шва проводится через край кожного разреза, другая - вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку к стоме.

В итоге резиновая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком, что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов. Прямой канал гастростомы образуется серозной оболочкой передней стенки желудка и тканями брюшной стенки.

Отрицательной стороной этой операции является постоянное наличие в свище трубки и возможность ее выпадения, вытекание желудочного содержимого, а также возможность заражения брюшной полости из гастростомического отверстия (В.И.Юхтин, 1967). При выпадении трубки свищ может закрыться.

Заявляемое изобретение решает задачу создания более совершенного способа операции гастростомии. Техническим результатом является улучшение герметичности желудочного содержимого и исключение возможности инфицирования брюшной полости из гастростомического отверстия.

Этот технический результат достигается тем, что способ операции гастростомии, включающий вскрытие брюшной полости верхним срединным разрезом, выведение в рану разреза желудка, наложение серозно-мышечного кисетного шва на стенке желудка, выполнение в центре него разреза, введения в полость желудка через этот разрез гастростомической трубки, затягивание шва вокруг трубки с образованием стенкой желудка серозного канала, в который погружают трубку, подшивание стенки желудка к париетальной брюшине, серозный канал из стенки желудка образуют путем дополнительного наложения двух серозно-мышечных полукисетных швов после наложения серозно-мышечного кисетного шва, кнаружи от него, свободные концы нитей одного полукисетного шва направляют вверх, а свободные концы нитей другого полукисетного шва - вниз, вокруг трубки по краю отверстия накладывают сквозной обвивной шов, фиксируют сквозной обвивной шов путем затягивания и завязывания концов нитей этого шва вокруг трубки, делают слева трансректальный послойный разрез брюшной стенки, выводят в эту рану гастростомическую трубку, концы нитей полукисетных швов проводят через слои передней брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота, затягивают и завязывают, фиксацию стенки желудка к париентальной брюшине производят в два этапа, на одном этапе, перед проведением концов нитей полукисетных швов через слои брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота, накладывают два серо-серозных шва латеральнее от полукисетного шва, между передней стенкой желудка и париетальным листком брюшины передней брюшной стенки, влево от края трансректальной раны, на втором этапе накладывают два серо-серозных шва медиально от трансректального разреза.

Авторам и заявителям неизвестна из существующих источников информации такая методика операции, поэтому можно делать вывод о соответствии технического решения критерию “новизны”, а отличительные признаки можно отнести к существенным отличительным, так как такие признаки также неизвестны.

Способ заключается в следующем.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. После нахождения желудка выводят его в рану. На переднюю стенку кардиальной части желудка накладывают серозно-мышечный шов-держалку (Фиг.1). На расстоянии 1,5 см от шва-держалки накладывают серозно-мышечный кисетный шов. Кнаружи от кисетного шва на 1 см накладывают два серозно-мышечных полукисетных шва, свободные концы нитей одного полукисета направляют вверх, а другого - вниз (Фиг.2в). В центре кисетного шва делают разрез стенки желудка длиной 1 см и в полость желудка на глубину 3-4 см вставляют гастростомическую трубку. Вокруг трубки по краю отверстия накладывают сквозной обвивной шов кетгутом, который затягивают, завязывают и концами нитей этого шва дополнительно фиксируют трубку (Фиг.2а). После этого трубку погружают в полость желудка, затягивают кисетный шов и завязывают.

Затем слева делают трансректальный послойный разрез брюшной стенки длиной 3 см и в эту рану вводят зажим, проводят его в верхний срединный разрез и выводят из него гастростомическую трубку в трансректальный разрез. На 1 см латеральнее от полукисетного шва между передней стенкой желудка и париетальным листком брюшины стенки влево от края трансректальной раны накладывают два серо-серозных шва на расстоянии 2,0 см друг от друга (Фиг.2a). Верхние концы нитей одного полукисетного шва проводят иглой слои передней брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота (Фиг.2а) и завязывают. Нижние концы нитей другого полукисетного шва также аналогичным образом завязывают (Фиг.2б). Вследствие затягивания этих двух швов происходит еще большее углубление желудочного конуса и погружение трубки в канал желудка. Медиально от трансректального разреза дополнительно фиксируют переднюю стенку желудка к париетальной брюшине через срединный разрез наложением двух серо-серозных швов (Фиг.2б). Стенку желудка вокруг трубки несколькими швами подшивают к париетальной брюшине (Фиг.2в). Трансректальную рану послойно зашивают до трубки. Дополнительным швом производят фиксацию трубки к коже. Рану срединного разреза послойно ушивают (Фиг.2).

Погружением плотно фиксированной обвивными швами, затянутыми кисетным, двумя полукисетными швами трубки на передней стенке желудка образуется канал свища, выстланный серозной оболочкой. Трубка в канале расположена вертикально. Выпадению трубки и вытеканию желудочного содержимого препятствует плотная фиксация трубки обвивным и двумя кисетными швами, один из которых образован двумя полукисетными затянутыми швами. Фиксация стенки желудка серо-серозными швами к париетальной брюшине, двумя сквозными до наружной пластинки влагилища прямой мышцы живота полукисетными швами к передней брюшной стенке, и узловыми швами вокруг трубки к париетальной брюшине надежно изолирует место введения трубки в желудок от полости брюшины и не допускают затекание желудочного содержимого в нее.

В соответствии с этим способом операцию гастростомия производят как временный предварительный этап операции на пищеводе, сроком до одного месяца. Свищ после удаления трубки закрывается самопроизвольно или ликвидацию временно наложенной гастростомы производят зашиванием свища внебрюшинно под местной анестезией.

Пример. Больной Г-шев Ю.И., 39 лет, 19.02.94 г. поступил в торакальное отделение Республиканской клинической больницы №1 с диагнозом: Повреждение верхней трети пищевода инородным телом. Флегмона шеи. Острый гнойный медиастинит. 19.02.94 г. больному произведена операция: Чресшейная медиастинотомия слева и справа по Разумовскому. Дренирование окологлоточного пространства, переднего и заднего средостения. Трахеостомия. В ходе лечения сформировался глоточно-шейный свищ. С целью нормализации энтерального питания и создания условий для заживления свища 04.03.94г. произведена операция гастростомия по нашему методу. После операции через 10 дней глоточно-шейный свищ зажил вторичным натяжением и произведено удаление гастростомической трубки. Гастростомическая рана зажила вторичным натяжением самопроизвольно.

Таким образом разработанная нами методика операции гастростомии обеспечивает надежную фиксацию трубки, герметичность желудочного свища, исключает возможность вытекания желудочного содержимого и заражения брюшной полости.

Заявляемый способ операции гастростомии апробирован в клинике на 5 больных с положительным результатом.

Источники информации

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. - Киев: Здоровья. - 1972, 356 с.

2. Юхтин В.И. Гастростомия. - М.: Медицина, 1967, 156 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применимо для выполнения гастростомии. Вскрывают брюшную полость верхним срединным разрезом. Накладывают серозно-мышечный кисетный шов на стенку желудка. Выполняют в центре него разрез. Вводят в полость желудка через этот разрез гастростомическую трубку. Образуют серозный канал из стенки желудка путем дополнительного наложения двух серозно-мышечных полукисетных швов после наложения серозно-мышечного кисетного шва, кнаружи от него. Направляют свободные концы нитей одного полукисетного шва вверх, а свободные концы нитей другого полукисетного шва - вниз. Накладывают вокруг трубки по краю отверстия сквозной обвивной шов. Фиксируют сквозной обвивной шов путем затягивания и завязывания концов нитей этого шва вокруг трубки. Делают слева трансректальный послойный разрез брюшной стенки. Выводят в эту рану гастростомическую трубку. Проводят концы нитей полукисетных швов через слои передней брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота, затягивают и завязывают. Производят фиксацию стенки желудка к париетальной брюшине, производят в два этапа. На одном этапе, перед проведением концов нитей полукисетных швов через слои брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота, накладывают два серо-серозных шва латеральнее от полукисетного шва, между передней стенкой желудка и париетальным листком брюшины передней брюшной стенки влево от края трансректальной раны. Накладывают на втором этапе два серо-серозных шва медиально от трансректального разреза. Способ повышает надежность фиксации, уменьшает риск инфицирования брюшной полости из гастростомического разреза. 2 ил.

Способ операции гастростомии, включающий вскрытие брюшной полости верхним срединным разрезом, выведение в рану разреза желудка, наложение серозно-мышечного кисетного шва на стенке желудка, выполнение в центре него разреза, введения в полость желудка через этот разрез гастростомической трубки, затягивание шва вокруг трубки с образованием стенкой желудка серозного канала, в который погружают трубку, подшивание стенки желудка к париетальной брюшине, отличающийся тем, что серозный канал из стенки желудка образуют путем дополнительного наложения двух серозно-мышечных полукисетных швов после наложения серозно-мышечного кисетного шва, кнаружи от него, свободные концы нитей одного полукисетного шва направляют вверх, а свободные концы нитей другого полукисетного шва - вниз, вокруг трубки по краю отверстия накладывают сквозной обвивной шов, фиксируют сквозной обвивной шов путем затягивания и завязывания концов нитей этого шва вокруг трубки, делают слева трансректальный послойный разрез брюшной стенки, выводят в эту рану гастростомическую трубку, концы нитей полукисетных швов проводят через слои передней брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота, затягивают и завязывают, фиксацию стенки желудка к париетальной брюшине производят в два этапа, на одном этапе, перед проведением концов нитей полукисетных швов через слои брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота, накладывают два серо-серозных шва латеральнее от полукисетного шва, между передней стенкой желудка и париетальным листком брюшины передней брюшной стенки, влево от края трансректальной раны, на втором этапе накладывают два серо-серозных шва медиально от трансректального разреза.