СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/56 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, и может быть использовано для хирургического лечения переломов (том числе оскольчатых переломов) и ложных суставов проксимального отдела плечевой кости.

Известен способ остеосинтеза переломов проксимального конца плечевой кости, предложенный А.П.Макаровым [1]. Автор использовал гомотрансплантат длиною около 10-12 сантиметров, приготовленный из верхней половины малоберцовой кости с ее головкой (или из нижней половины этой кости с лодыжкой) при лечении больных с переломами и переломовывихами хирургической шейки плечевой кости. Сущность известного метода заключается в следующем: конец диафизарной части трансплантата несколько истончают, придавая ему слегка коническую форму для внедрения в костно-мозговой канал дистального отломка плеча на глубину 7-9 см. Из головки или лодыжки малоберцовой кости после их обработки (освобождение от хряща, надкостницы) образуется утолщенный конец трансплантата округлопродолговатой формы с губчатой костной структурой, который при операции остеосинтеза внедряют в заранее сделанное со стороны плоскости перелома гнездо в головке плечевой кости глубиною около 2,5-3 см и диаметром около 2-2,5 см, т.е. в соответствии с формой, величиной и костной структурой утолщенного конца трансплантата. Оперированную конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой в среднем 1,5-2 месяца.

Наиболее близким к предлагаемому является способ интрамедуллярного использования трансплантата малоберцовой кости для остеосинтеза плечевой кости, описанный T.W.Wright с соавт. [2]. Авторы используют аутотрансплантат диафиза малоберцовой кости, гребня подвздошной кости или замороженный аллотрансплантат, располагая его в костно-мозговом канале плечевой кости в качестве дополнения к фиксации компрессирующей пластиной для улучшения прочности фиксации винтов, проходящих через 4 или 3 (при использовании отщепа малоберцовой кости) кортикальных слоя, при этом концы пластины и трансплантата располагают на разных уровнях, чтобы уменьшить концентрацию напряжения.

Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:

- нестабильность остеосинтеза аутотрансплантатом, в связи с чем возникала необходимость внешней иммобилизации при помощи гипсовой повязки, что не позволяет начать раннее функциональное лечение;

- фиксация накостной пластиной требует для ее использования дополнительной отслойки мягких тканей, что в условиях ограниченного кровоснабжения проксимального отдела плечевой кости отрицательно сказывается на репаративных процессах;

- известные способы могут быть ограниченно использованы при оскольчатых переломах.

Исходя из существующего уровня технологий лечения переломов проксимального конца плечевой кости была поставлена задача: повысить эффективность лечения переломов проксимального конца плечевой кости за счет сохранения экстраоссального кровоснабжения проксимального отломка плечевой кости, создания условий для более быстрого восстановления интрамедуллярного кровоснабжения, а также повышение универсальности технологии лечения, то есть обеспечения стабильной фиксации при любом переломе шейки и головки плеча вне зависимости от вида оскольчатого перелома и степени остеопороза.

Поставленная задача решена следующим образом.

Способ лечения переломов проксимального конца плечевой кости включает репозицию перелома, заготовку аутотрансплантата из диафиза малоберцовой кости в соответствии с размерами рассверленного костно-мозгового канала и остеосинтез аутотрансплататом. Новым в решении поставленной задачи является то, что аутотрансплантат предварительно обрабатывают в виде незамкнутой трубки, затем вводят в костно-мозговой канал и размещают незамкнутой частью к задней поверхности плечевой кости. После чего фиксируют винтами проксимальный и дистальный концы аутотрансплантата, при этом винты проводят во взаимно перпендикулярных плоскостях под углом 45 градусов к незамкнутой части аутотрансплантата.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.

Предварительная обработка аутотрансплантата из малоберцовой кости в виде незамкнутой трубки, т.е. наличие прорези по всей длине трансплантата, предупреждает концентрацию напряжения на верхнем конце, особенно при кручении, и обеспечивает равномерное распределение напряжения по всей длине трансплантата за счет его эластической и пластической деформации, а также обеспечивает лучшее его соответствие форме медуллярного канала (более плотного прилегания трансплантата к стенкам костно-мозговой полости), что в свою очередь приводит к повышению стабильности фиксации и более быстрому прорастанию сосудов в аутотрансплантат. Размещение незамкнутой частью к задней поверхности плечевой кости необходимо для более быстрой васкуляризации трансплантата и места перелома, т.к. топографически место входа диафизарной артерии в верхней трети плечевой кости чаще всего располагается по задней поверхности плечевой кости [3].

Последующая фиксация винтами проксимального и дистального концов аутотранплантата, а также проведение винтов во взаимно перпендикулярных плоскостях обеспечивает стабильность остеосинтеза на кручение и растяжение, а проведение винтов под углом 45 градусов к незамкнутой части аутотрансплантата обеспечивает прохождение винтов через 4 кортикальных слоя (2 кортикальных слоя плечевой кости и 2 - малоберцовой), что позволяет добиться образования дополнительных точек фиксации резьбовой части винтов в месте входа и выхода через кортикальные слои трансплантата, что существенно повышает стабильность фиксации винтов (что особенно важно при снижении качества кости). При оскольчатом характере перелома плечевой кости могут быть использованы дополнительные винты для фиксации осколков через трансплантат в наиболее выгодной плоскости и направлении для создания компрессии между отломками.

Проведенные патентные исследования по подклассам А 61 В 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения переломов проксимального конца плечевой кости, не выявили технологий, идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивает достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно повышение эффективности лечения переломов проксимального конца плечевой кости за счет сохранения экстраоссального кровоснабжения проксимального отломка плечевой кости, создания условий для более быстрого восстановления интрамедуллярного кровоснабжения, а также повышение универсальности технологии лечения, то есть обеспечения стабильной фиксации при любом переломе шейки и головки плеча вне зависимости от вида оскольчатого перелома и степени остеопороза. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.

Предлагаемый способ лечения переломов проксимального конца плечевой кости является промышленно применимым в области практического здравоохранения, так как может быть воспроизведен неоднократно и не требует использования исключительных средств для осуществления.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

Из доступа длиной до 5 см по ходу волокон дельтовидной мышцы в верхней ее части на стыке передней и средней трети сухожилие надостной мышцы рассекают вдоль волокон, в области большого бугорка на расстоянии 0,5 см от наружной части хряща головки плечевой кости (на границе хрящевой и сухожильной части головки плечевой кости) вскрывают костно-мозговой канал проксимального отломка плечевой кости. Рассверливание костно-мозгового канала проводят в дистальном направлении до диаметра 10-14 мм в зависимости от индивидуальных особенностей и предполагаемого диаметра костно-мозгового канала дистального отломка в верхней трети. Одновременно с этим производят поднадкостничный забор аутотрансплантата диафиза малоберцовой кости из двух доступов по 2 см по методике, описанной А.П.Барабашом [4], длиной, примерно равной 1/2 длины плечевой кости, что составляет в среднем 15 см. Выбранная длина трансплантата составляет менее 50% от длины малоберцовой кости, что не сказывается на функции голени в послеоперационном периоде, но и одновременно является достаточной для выполнения остеосинтеза перелома плечевой кости и предупреждения концентрации напряжения, возникающего на концах отломков и аутотрансплантата. Также выбранная длина аутотрансплатата обусловлена анатомическим строением костно-мозгового канала плечевой кости, который имеет сужение в своей диафизарной части, начинающееся приблизительно с середины диафиза, в связи с чем оптимальной длиной внутрикостного фиксатора для остеосинтеза переломов проксимального конца плечевой кости принято считать расстояние, равное примерно половине ее длины, которая в среднем равна 30 см. У субъектов с более широким и коротким или узким и длинным костно-мозговым каналом плечевой кости может быть использован более длинный или более короткий аутотрансплантат соответственно, чего легко добиться, т.к. длина и диаметр малоберцовой кости, как правило, прямо пропорциональны длине и диаметру других костей, в том числе и плечевой. Аутотрансплантат обрабатывают с помощью электрической фрезы по диаметру костно-мозгового канала. Учитывая тот факт, что малоберцовая кость на поперечном срезе, как правило, имеет форму, приближенную к неправильному треугольнику, трансплантату без особенных усилий придают форму “незамкнутой трубки” путем срезания наиболее острого угла. Для контроля диаметра трансплантата на протяжении используют пластинку с тарированными отверстиями, например из стандартного набора АО для интрамедуллярного остеосинтеза.

Выполняют закрытую репозицию перелома и временную интрамедуллярную фиксацию спицей диаметром 2 мм. Стояние отломков и положение спицы контролируют с помощью Rg-графии в двух проекциях. По спице, используемой в качестве направляющей, выполняют антеградный остеосинтез обработанным аутотрансплантатом, располагая его незамкнутой частью к задней поверхности плечевой кости. В этом случае трансплантат является “канюлированным” фиксатором, где осевым отверстием является костно-мозговой канал малоберцовой кости. Трансплантат погружают без выстояния над кортикальным слоем головки плеча (профилактика импинджмент-синдрома), т.к. нет необходимости удаления конструкции впоследствии. Блокирование проксимального отломка одним или двумя винтами с резьбой на всем протяжении (выбор обусловлен возникновением дополнительных точек фиксации винтов в трансплантате и, как следствие, возникновение угловой стабильности винтов, что особенно важно при снижении качества кости, обусловленном возрастом пациента или сроком после травмы). В момент проксимального блокирования возможна дополнительная фиксация отломков проксимального отдела плечевой кости к аутотрансплантату с помощью компрессирующих винтов, проходящих в любом направлении по отношению к оси плечевой кости.

Легким поколачиванием по локтевому отростку в направлении длинной оси плечевой кости или с помощью контрактора достигают плотного контакта и одновременной компрессии между дистальным и проксимальными отломками и выполняют дистальное блокирование 1-2 винтами, расположенными во взаимно перпендикулярных плоскостях под углом 45 градусов к незамкнутой части аутотрансплантата.

В случае безуспешности закрытой репозиции выполняют открытую адаптацию отломков посредством одного из известных доступов. Дополнительную иммобилизацию в послеоперационном периоде не проводят, больной начинает ранние движения в плечевом суставе.

Сущность предлагаемого способа лечения переломов проксимального конца плечевой кости поясняется клиническом примером.

Больной Н. 54 года (штукатур-маляр) поступил в клинику ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН на 5 сутки после травмы.

Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением. На Rg-грамме: Определяется нарушение целостности верхней трети плечевой кости. Контуры концов отломков ровные, четкие. Смещение по ширине на 3,5 см кнутри и на 1,5 см проксимально. По наружной поверхности проксимального отломка - дополнительный костный фрагмент 1,5×1 см. Регионарный остеопороз (фиг.1).

Из анамнеза: Травма 26.01.02., бытовая, попал в ДТП (был сбит легковым автомобилем), доставлен в дежурную больницу, где после обследования выполнена блокада места перелома, наложена гипсовая повязка типа Коэлдуэлла, от госпитализации отказался, 30.01.02. обратился в вышеуказанную клинику, госпитализирован.

04.02.02 выполнена операция. Из антеградного доступа длиной 4 см по ходу волокон дельтовидной мышцы в верхней ее части на стыке передней и средней трети частично удалена подакромиальная сумка, сухожилие надостной мышцы рассечено вдоль волокон, в области большого бугорка на расстоянии 0,5 см от наружной части хряща головки плечевой кости вскрыт костно-мозговой канал плечевой кости. Выполнено рассверливание костно-мозгового канала в дистальном направлении до диаметра 12 мм. Одновременно с этим произведен поднадкостничный забор аутотрансплантата диафиза малоберцовой кости длиной 15 см из двух доступов длиной по 2 см. Аутотрансплантат обработан с помощью электрической фрезы по форме “незамкнутой трубки” до диаметра 12 мм. Выполнена закрытая репозиция перелома и временная интрамедуллярная фиксация спицей диаметром 2 мм. Стояние отломков и положение спицы проконтролировано с помощью Rg-графии в двух проекциях. По спице, использованной в качестве направляющей, выполнен антеградный остеосинтез обработанным аутотрансплантатом, который располагают незамкнутой частью к задней поверхности плечевой кости. Повторная Rg-графия: стояние отломков удовлетворительное. Выполнено блокирование проксимального отломка плечевой кости двумя винтами, из которых проведен снаружи кнутри и сзади кпереди под углом 45 град. к задней поверхности плечевой кости, второй - снаружи кнутри и снизу вверх, фиксируя дополнительный костный отломок. Легким поколачиванием по локтевому отростку - в направлении длинной оси плечевой кости достигнут плотный контакт и одновременная компрессия между отломками плечевой кости. Выполнено блокирование дистального отломка плечевой кости одним винтом, расположенным снаружи кнутри и спереди назад под углом 45 градусов к “незамкнутой” части аутотрансплантата (задней поверхности плечевой кости), обеспечивая прохождение винта через 4 кортикальных слоя. Швы на раны.

Rg-контроль 05.02.02 (фиг.2): целостность плечевой кости восстановлена, смещение по длине устранено, по ширине уменьшилось до 0,5 см. В проекции костно-мозгового канала проксимального отдела плечевой кости определяется трансплантат костной структуры 1×15 см, фиксированный 3 винтами. Костная структура неоднородная. Регионарный остеопороз.

В послеоперационном периоде дополнительной внешней иммобилизации не проводилось. Начато раннее функциональное лечение (ЛФК плечевого сустава, физиолечение). Выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки после операции. Швы сняты.

Приступил к работе по специальности через 3 месяца с момента операции. На контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции: жалоб не предъявляет, движения в плечевом суставе в полном объеме, на контрольной Rg-грамме (фиг.3): признаки консолидации перелома, выраженный периостальный регенерат. Признаки костной перестройки аутотрансплантата.

Таким образом, предлагаемый “Способ лечения переломов проксимального конца плечевой кости” по сравнению с другими известными технологиями позволяет:

- выполнить стабильно-функциональный остеосинтез практически любого, в том числе многооскольчатого перелома шейки и головки плечевой кости;

- обеспечить надежную осевую и встречно-боковую компрессию отломков плечевой кости;

- повысить надежность остеосинтеза в условиях остеопороза за счет возникновения дополнительных точек фиксации винтов в трансплантате (прохождение винтов через 4 кортикальных слоя) и, как следствие, уменьшения эффекта “вырывания” винта;

- уменьшить, по сравнению с прототипом и аналогами, повреждающее действие фиксатора на головку плечевой кости и окружающие мягкие ткани;

- обеспечивает возможность закрытого остеосинтеза;

- создать условия для улучшения кровообращения за счет отсутствия накостной части фиксатора в зоне перелома, а также металлического внутрикостного фиксатора, мешающих прорастанию сосудов;

- избежать дополнительной травматизации, так как нет необходимости удаления фиксатора после консолидации перелома.

Источники информации

1. Макаров А.П. Интрамедуллярный остеосинтез гомотрансплантатом при сложных и застарелых переломах хирургической шейки плечевой кости: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Ленинград, 1972. - С.18-20.

2. Wright T.W., Miller G.J., Vander Griend R.A., Wheeler D., Dell P.C. Reconstruction of the humerus with an intramedullary fibular graft. A clinical and biomechanical study //J.Bone & Joint Surg. [Br] - 1993. - 75-B. - P. 804-807.

3. Ансеров Н.И. Артериальная система скелета человека //Анатомо-хирургический сборник. - 1939. - Вып. 11. - С.73-76.

4. Патент РФ №216296, МКИ А 61 В 17/56, “Способ взятия аутотрансплантата для костной аутопластики”. - 2001. - Бюл. №13. /А.П.Барабаш, А.А.Барабаш, М.Э.Пусева.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для лечения переломов проксимального конца плечевой кости. Обрабатывают предварительно аутотрансплантат в виде незамкнутой трубки. Вводят трансплантат в костно-мозговой канал и размещают аутотрансплантат незамкнутой частью к задней поверхности плечевой кости. Фиксируют винтами проксимальный и дистальный концы аутотрансплантата. Проводят винты во взаимно перпендикулярных плоскостях под углом 45 градусов к незамкнутой части аутотрансплантата. Способ обеспечивает более плотное прилегание трансплантата к стенкам костно-мозговой полости, повышает стабильность фиксации, ускоряет прорастание сосудов в аутотрансплантат. 3 ил.

Способ лечения переломов проксимального конца плечевой кости, включающий репозицию перелома, заготовку аутотрансплантата из диафиза малоберцовой кости в соответствии с размерами рассверленного костно-мозгового канала и остеосинтез аутотрансплантатом, отличающийся тем, что предварительно обрабатывают аутотрансплантат в виде незамкнутой трубки, затем вводят в костно-мозговой канал и размещают аутотрансплантат незамкнутой частью к задней поверхности плечевой кости, после чего фиксируют винтами проксимальный и дистальный концы аутотрансплантата, при этом винты проводят во взаимно-перпендикулярных плоскостях под углом 45° к незамкнутой части аутотрансплантата.