СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ Российский патент 2004 года по МПК A61K31/164 A61P9/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в анестезиологии и интенсивной терапии.

Эпидуральная анестезия (ЭА) благодаря внедрению техники катетеризации эпидурального пространства и появлению широкой гаммы современных малотоксичных местных анестетиков стала эффективным, безопасным и управляемым компонентом анестезиологического пособия (Светлов В.А., Козлов С.П., Марунов А.М. Возможности и перспективы регионарной анестезии в современной анестезиологической практике. //Анест. и реаниматол. - 1995. - №2).

Сочетание ЭА и облегченной общей анестезии (ООА) (сочетанная анестезия - СА) предполагает блокаду различных уровней ноцицептивной чувствительности, что позволяет обеспечить более эффективную и адекватную анестезию, значительно уменьшить фармакологическую нагрузку на больного (Осипова Н.А, Ветшева М.С., Береснев В.А. и др. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента //Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Лекции и программные доклады. - СПб, 2000). Параллельное использование ООА с ИВЛ не несет дополнительной защиты от хирургического стресса, оно позволяет оптимизировать применение ЭА при абдоминальных операциях (Mason RA, Newton GB eds.: Combined epidural and general anesthesia in aortic surgeri. J Cardiovasc Surg 1990; 31:442-7. Ryan P, Schweitzer S eds.: Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia in patients having colon and rectal anastomoses. Acta Chir Scand 1988; Suppi 550: 146-51. Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Шаповалова Н.В., Караваев Ю.Н. Эпидуральная блокада в современной анестезиологии и интенсивной терапии. - Воронеж, 1999).

Воздействие ЭА на сердечно-сосудистую систему определяется взаимодействием следующих факторов: выраженностью дефицита внутрисосудистого объема, распространенностью сегментарной сенсорной и симпатической блокады, исходным уровнем симпатической активности, степенью кардиотоксичности местного анестетика, использованием общей анестезии. Независимо от приоритета ЭА или ООА изменения геодинамики при сочетанной анестезии будут более интенсивны: степень гемодинамических нарушений - снижение ЧСС, АД и сердечного выброса усугубляется сердечно-сосудистыми эффектами препаратов, используемых для индукции и поддержания ООА, что вынуждает ограничивать показания к использованию ЭА как в качестве моноанестезии, так и компонента ООА (Сухоруков В.П., Захарищева Т.П. Инфузионная терапия при хирургическом лечении опухолевой механической желтухи //Анест. и реаниматол. - 1984. - №2. Лонгнекер Д.Е. Нарушения периферического кровообращения, с. 152 - 173 //В кн. Осложнения при анестезии: Пер. с англ. Под ред. Ф. К. Оркина, Л.Х. Купермана: В 2 томах. T.I. - М.: Медицина, 1985. Осипова Н.А., Ветшева М.С., Береснев В.А. и др. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента //Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-й: Лекции и програмные доклады. - СПб, 2000).

Применение внутривенной преднагрузки в качестве единственной профилактической меры не способно полностью предотвратить артериальную гипотензию (Rout С.С., Rocke D.A., Levin J. et at. A reevaluation of the role of cristlloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. //Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. - P.262-269). Понятие “артериальная гипотензия” применим при снижении артериального давления более чем на 25% от исходного при абсолютном значении систолического давления ниже 90 мм рт.ст. или среднего динамического давления ниже 60 мм рт.ст. (Габа Д.М., Фиш К.Дж., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 2000).

Известен способ профилактики артериальной гипотензии α-адреномиметиком мезатоном (фенилэфрином), заключающийся в том, что за 20-30 мин до введения анестетика в эпидуральное пространство подкожно вводят 5-10 мг мезатона. Гипертензивный эффект при этом продолжается до 50 мин (Кудрин А.Н. Фармакология с основами патофизиологии. - М., Медицина, 1977).

Недостатки:

Мезатон мало влияет на β₁-адренорецепторы сердца; вызывает рефлекторную брадикардию, не увеличивает ни венозного возврата, ни ударного объема (Рид А.П., Каплан Дж.А. Клинические случаи в анестезиологии: Перевод с англ. - М.: Медицина, 1995. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинно-мозговая и эпидуральная анестезия. - СПб, 2000). При подкожном использовании с целью профилактики артериальной гипотензии возможен неконтролируемый избыточный прессорный эффект (Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. - Л.: Медицина, 1976).

В качестве прототипа выбран способ профилактики и коррекции артериальной гипотензии во время ЭА α,β-адреномиметиком эфедрином. Способ применения эфедрина предполагает два варианта - превентивное подкожное введение 50-100 мг эфедрина за 15-20 мин до введения местного анестетика в ЭП (Цибуляк Т.Н., Цибуляк В.Н. Травма, боль, анестезия. - М.: Медицина, 1994) и внутривенное (5-25 мг болюсно) при уже развившейся артериальной гипотонии (Габа Д.М., Фиш К. Дж., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 2000. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинно-мозговая и эпидуральная анестезия. - СПб, 2000).

Нет единого мнения в отношении целесообразности профилактического применения эфедрина, так как при подкожном использовании его возможен неконтролируемый избыточный прессорный эффект (Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. - Л.: Медицина, 1976).

При повторном внутривенном введении эфедрина с целью коррекции развившейся артериальной гипотонии с небольшим интервалом (10-30 мин) его прессорное действие быстро снижается - возникает тахифилаксия. Связана она с прогрессирующим уменьшением запасов норадреналина в пресинаптических окончаниях (так как эфедрин усиливает выделение из них норадреналина) (Харкевич Д.А. Фармакология. - М., Медицина, 1981).

В связи с этим возникает необходимость разработки новых методик анестезии с использованием препаратов, уменьшающих негативные гемодинамические реакции в условиях СА.

Задачи:

1. Поддержание показателей системной и центральной гемодинамики на уровне: систолическое АД не менее 90 мм рт.ст., СДД не менее 60 мм рт.ст. для обеспечения адекватного метаболизма органов и тканей.

2. Снижение количества интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных гемодинамической нестабильностью.

3. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре после выполненного оперативного вмешательства.

Сущность изобретения заключается в том, что перед введением основной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство внутривенно болюсно вводят 10-15 мг гутрона (мидодрина гидрохлорида) при величине АД систолического не более 140 мм рт.ст.

Проведенное патентное исследование показало, что до настоящего времени предлагаемый способ профилактики артериальной гипотензии в условиях сочетанной анестезии не описан и не использовался. Патентов в отечественных и зарубежных источниках не найдено.

Изобретательский уровень подтверждается неочевидностью.

Воспроизводимость способа не вызывает сомнений, так как использован доступный для медицинского персонала процесс.

Способ осуществляют следующим образом.

За 20 мин до введения основной дозы местного анестетика (бупивакаин, 0,5% раствор, сегментарная доза 1,5 мл) в эпидуральное пространство внутривенно болюсно вводили 10-15 мг гутрона (мидодрина гидрохлорида), представляющего собой периферический α-адреномиметик пролонгированного действия. Изготовитель - Хафслунд Никомед Фарма АГ, Линц. Химическая формула не имеет сродства к ранее известным симпатомиметикам; брутто-формула - C₁₂H₁₈N₂О₄. Гутрон избирательно стимулирует периферические α-адренорецепторы симпатической нервной системы. Это вызывает повышение тонуса сосудистой стенки (место приложения действия - артериоло-венулярный сегмент, где происходит патологическое депонирование крови) что, в свою очередь, увеличивает периферическое сопротивление в артериальном звене кровообращения, повышает артериальное давление, сохраняет на постоянном уровне объем циркулирующей крови. Действие гутрона после в/в инъекции развивается относительно медленно (10-15 мин), но сохраняется в течение 60-90 мин. Время полувыведения активного метаболита из плазмы составляет 3-4 часа. Гутрон не влияет непосредственно на деятельность сердца и не оказывает влияния на ЦНС. В немногочисленных исследованиях (Мамчин С.Л., Согомонян К.А., Смышнов А.В. Применение гутрона с целью коррекции нарушений гемодинамики у больных перитонитом в послеоперационном периоде на фоне эффекта продленной эпидуральной анестезии //Вестн. интенсивн. тер., приложение к журналу “Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии". - 1998, Соколенко Г.В., Владиевский А.В., Евглевская Г.В. Особенности перидуральной анестезии при реконструктивных гастроэнтерологических операциях //Вестн. интенсивн. тер. - 1999. - №5-6. Четвериков В.В., Мануйлов А.М., Станченко И. А. Профилактика артериальной гипотензии гутроном в условиях сочетанной анестезии // Съезд анестезиологов и реаниматологов Юга России, 1-й. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 2001) было показано, что препарат способен предупреждать артериальную гипотензию, связанную с эпидуральным блоком.

В исследование было включено 40 больных, которым в плановом порядке были выполнены различные операции на органах брюшной полости. Все больные были разделены на две группы, по 20 человек в каждой. Больные оперированы в условиях сочетанной анестезии. С целью профилактики артериальной гипотензии в I группе больных (n=20) применяли гутрон в дозе 10-15 мг внутривенно болюсно перед введением местного анестетика в ЭП, во II группе (n=20) - α-, β-адреномиметик эфедрин 25 мг подкожно, а при снижении АД более чем на 25% от исходного при абсолютном значении систолического давления ниже 90 мм рт.ст. или СДД ниже 60 мм рт.ст. в/в дробно вновь вводили эфедрин по 5 мг (средняя доза - 41±2,5 мг). Гипнотический компонент анестезии достигали кетамином (1,8±0,16 мг/кг·ч). ИВЛ во всех группах проводилась респираторами РО-9Н в режиме нормовентиляции с FiО₂=0,3, миоплегия поддерживалась ардуаном.

Больные обеих групп были сопоставимы по демографическим показателям, тяжести исходного состояния (табл. 1), а также по видам оперативного вмешательства (табл. 2).

Показатели центральной гемодинамики: частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее динамическое давление (СДД, мм рт.ст.), ударный индекс (УИ, мл/м²), сердечный индекс (СИ, [л/(мин·м²)]) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС[дин·с/см⁵/м²)]) исследовали по общепринятым формулам на следующих этапах: 1-й этап - за 24-48 часов до операции (исходный уровень); 2-й этап - после перевода больного в операционную; 3-й этап - после вводного наркоза и интубации трахеи (перед разрезом); учитывая различную длительность операций (от 90 до 645 мин), с целью стандартизации исследования время операции было разделено на пять равных частей, каждая из которых являлась интраоперационным этапом: с 4-го по 9-й; 10-й этап - перед транспортировкой из операционной. Для расчета УОС использована модифицированная формула Старра (Заболотских И.Б., Станченко И.А. Расчетные методы контроля гемодинамики у гастроэнтерологических больных различных возрастных групп с учетом функционального состояния ССС //Вестн. интенсивн. тер. - 1999. - №5-6). Адекватность анестезии оценивали по коэффициенту вариации гемодинамических показателей (Блинов А.В., Оберг O.K., Пономаренко Т.П. и соавт. К вопросу об оценке адекватности общей анестезии. Тбилиси, 1989. Тез. докл. II Грузинской конф. анестезиологов и реаниматологов).

На исходном этапе между группами достоверных отличий исследуемых показателей не обнаружено. В дальнейшем выявлены следующие различия (табл. 3).

Достоверной разницы показателей ЧСС между I и II группами не обнаружено. Значения СДД, УИ и СИ на интраоперационных (4-9) этапах были более высокие в I группе по сравнению со II. Так, величины СДД в I группе на 7-12% превышали таковые во II группе; УИ - на 5-15%; СИ - на 9-19%. Показатели УПСС, напротив, в I группе были ниже на 4-32%, чем во II. Коэффициент вариабельности (табл. 4) всех исследуемых показателей, кроме ЧСС, в I группе достоверно более низкий, чем во II, что свидетельствует о большей гемодинамической стабильности в I группе.

Пример 1. История болезни №1286. Больной Ткач А.В., 35 лет, вес - 69 кг. Диагноз - аденокарцинома головки поджелудочной железы. Операция - панкреатодуоденальная резекция, длительность - 318 мин. Вид анестезиологического пособия - сочетанная анестезия. С целью профилактики артериальной гипотензии перед введением местного анестетика в эпидуральное пространство внутривенно болюсно ввели 15 мг гутрона. Показатели гемодинамики на этапах исследования представлены в таблице 5.

Пример 2. История болезни №1373. Больная Коваленко Т.Е.., 52 лет, вес - 48 кг. Диагноз - хронический панкреатит. Операция - медиальная резекция поджелудочной железы, длительность - 290 мин. Вид анестезиологического пособия - сочетанная анестезия. С целью профилактики артериальной гипотензии за 15 мин до введения местного анестетика в эпидуральное пространство внутривенно болюсно ввели 10 мг гутрона. Показатели гемодинамики на этапах исследования представлены в таблице 6.

Как видно из таблиц 5 и 6, показатели гемодинамики находились в пределах нормальных физиологических значений и оставались стабильными на интраоперационных этапах, о чем свидетельствуют низкие значения коэффициента вариабельности.

Пример 3. История болезни №160. Больная Авраменко Е.П., 62 года, вес - 68 кг. Диагноз - аденокарцинома головки поджелудочной железы. Операция - панкреатодуоденальная резекция, длительность - 345 мин. Вид анестезиологического пособия - сочетанная анестезия. С целью профилактики артериальной гипотензии за 20 мин до введения 0,5% бупивакаина в эпидуральное пространство подкожно ввели 25 мг 5% эфедрина (0,5 мл), а при снижении систолического АД ниже 90 мм рт.ст. за время наркоза дважды вводили внутривенно болюсно эфедрин по 5 мг, общая доза - 35 мг. Показатели гемодинамики на этапах исследования представлены в таблице 7.

Как видно из таблицы, показатели гемодинамики выходят за пределы нормальных физиологических значений и отличаются своей нестабильностью, о чем свидетельствуют высокие цифры коэффициента вариабельности. Анестезия у данной больной не может быть признана адекватной.

Таким образом, применение гутрона превентивно в дозе 10-15 мг внутривенно болюсно позволяет значимо уменьшить степень выраженности артериальной гипотензии.

Гемодинамическая стабильность и, следовательно, адекватность анестезии, оцененная по коэффициенту вариабельности показателей гемодинамики, наилучшая в I группе больных.

Использование гутрона позволяет снизить количество гемодинамических осложнений в виде артериальной гипотензии и расширить показания к применению сочетанной анестезии (табл. 8).

Медико-социальный эффект - в профилактике артериальной гипотензии, повышении адекватности анестезии по показателям гемодинамики, что позволяет обеспечить должный уровень метаболизма органов и тканей, в снижении количества интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных гемодинамической нестабильностью, и в сокращении сроков пребывания больных в стационаре.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в анестезиологии и интенсивной терапии. Способ - внутривенное болюсное введение гутрона перед эпидуральной анестезией, которое осуществляют при величине систолического артериального давления, составляющей не более 140 мм рт.ст., перед эпидуральным введением местного анестетика. Способ позволяет обеспечить адекватность анестезии по показателям гемодинамики, должный уровень метаболизма органов и тканей, снизить количество осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре. 8 табл.

Способ профилактики артериальной гипотензии при эпидуральной анестезии, включающий внутривенное болюсное введение гутрона перед эпидуральной анестезией, отличающийся тем, что введение гутрона осуществляют при величине систолического артериального давления, составляющей не более 140 мм рт.ст., перед эпидуральным введением местного анестетика.