СПОСОБ ОЦЕНКИ БОЛИ Российский патент 2005 года по МПК A61B5/16 

Настоящее изобретение относится к медицине, медицинской психологии и может быть использовано для дифференцированной оценки состояния больного при психологическом консультировании в научно-исследовательских целях. Применение метода вербально-проективной оценки боли показано для экспресс-оценки болей различного генеза с целью дифференциальной диагностики и уточнения лечебного диагноза, с целью индивидуального подбора метода и тактики противоболевой терапии, с целью составления индивидуальных схем акупунктурной аналгезии и лечебного рефлекторного воздействия, а также для оценки динамики проводимого лечения, эффективности лечебных препаратов.

Измерение боли представляется сложным комплексом проблем. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности, а также эмоциональное и физическое состояние пациента. Кроме того, возникновение болевых ощущений тесно связано с социальными и психологическими факторами. Затруднения, возникающие у пациентов при описании своего состояния, осложняют постановку диагноза, особенно, если боли имеют психогенный характер. Эти больные подвергаются многочисленным дополнительным лечебно-диагностическим исследованиям. Отсутствие четких критериев болевого ощущения и методов измерения боли ведут к частым диагностическим, экспертным и деонтологическим ошибкам.

Для качественной и количественной оценки боли все более широко применяются психологические методы, учитывающие фактор субъективной самооценки боли пациентом, а также анализ врачом поведенческих и аффективных компонентов боли.

К таким способам относится самооценка больным интенсивности боли по 5-балльной рейтинговой шкале, где 1 балл - мягкая, слабая боль, а 5 баллов - невыносимая боль. Другим способом оценки интенсивности боли является метод визуальной аналоговой шкалы, по которому, например, на отрезке прямой длиной 10 см с крайними значениями "боли нет" - "боль очень сильная" пациент отмечает интенсивность боли (Короленко Ц.П., Павленко С.С. Объективизация боли и ее оценка. //Журнал "Боль и ее лечение", 1995, №2, стр.7-9).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ оценки боли с использованием Мак-Гилловского болевого опросника (там же). Опросник заполняется больным вместе с врачом и отражает чувства и ощущения пациента на данный момент. Опросник состоит из 102 слов - определителей боли - дескрипторов. Все дескрипторы разделены на четыре класса:

1. Класс сенсорных описаний боли во временных и пространственных терминах, терминах давления, температуры и др.

2. Класс аффективных (эмоциональных) описаний боли в терминах напряжения, страха, вегетативных проявлениях.

3. Класс оценочных определений боли, отражающих субъективную оценку испытываемой боли.

4. Класс разнообразных описаний боли.

Эти классы разделены на 20 подклассов, состоящих из слов, сходных по своему значению, но различающихся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения или нюансов, особенно важных для пациента.

Каждому слову-дескриптору приписывается числовое значение, соответствующее его месту в подклассе, а их сумма составляет индекс типа боли. Опросник содержит и общую оценку интенсивности боли на момент исследования, которая определяется как число от 0 до 5, ассоциируемое со следующими словами: 0 - нет боли, 1- мягкая, легкая боль, 2 - ощущение дискомфорта, 3 - раздражающая боль, 4 - ужасная, страшная боль, 5 - нестерпимая, невыносимая боль.

Несмотря на то, что при обработке шкал сенсорного и эмоционально-аффективного отражения боли вычисляется количественный показатель, он не отражает специфику болевого синдрома у больного и не соответствует тяжести состояния. Так, например, три выбранные характеристики боли: безразличная, небеспокоящая и несущественная дают те же значения, что и выбор трех определений, таких как пугающая, терзающая, ужасная. Это связано с тем, что подсчет баллов по шкале идет только на основании количества выбранных слов, т.е. без учета их семантической значимости. Используемый опросник не учитывает различий в субъективной оценке боли мужчинами и женщинами. Данный способ оценки не содержит карту локализации боли, позволяющую отражать топику и миграцию боли на теле человека. Кроме того, способ не позволяет оценить изменения в поведении пациента и степень зависимости возникновения боли от факторов внешней среды.

В основу настоящего изобретения положена задача разработки способа оценки боли, обеспечивающего качественную и количественную оценку состояния пациентов с различными формами болевого синдрома за счет расширения вербального описания болевых ощущений, отражающих сознательный уровень восприятия боли, и одновременного использования невербального символа-цвета, ассоциативный выбор которого отражает подсознательный уровень восприятия боли.

Поставленная задача решается тем, что в способе оценки боли путем тестирования:

- пациент указывает на теле зону локализации боли, по которой определяют площадь, пораженную болью, что позволяет определить значимую для постановки диагноза топику боли и степень ее распространения;

- отмечает по меньшей мере одну характеристику, которая указана в вербально-рейтинговой шкале, определяющей частоту появления боли;

- выбирает по меньшей мере одно из определений длительности приступов боли, указанных в вербально-рейтинговой шкале;

- выбирает по меньшей мере одно из определений интенсивности боли (сознательный компонент восприятия боли) и по меньшей мере два цвета, один из которых является цветом предпочтения, а другой - цветом отвержения, из вербально-цветовой рейтинговой шкалы интенсивности болевых ощущений, составленной на основе предварительного выявления цветов предпочтения/отвержения в зависимости от интенсивности боли и формы болевого синдрома для разных групп больных (ассоциативный цветовой выбор отражает отношение к боли, связанное с подсознательным уровнем восприятия боли);

- дает положительный или отрицательный ответ на каждое из утверждений, входящих как в шкалу невротизации и учитывающих основные поведенческие факторы, изменение которых связано с наличием у пациента болевого синдрома, так и в шкалу лжи, определяющих степень искренности пациента;

- выбирает по меньшей мере один из факторов в каждой из шкал модальностей, выявляющих факторы внешней среды, провоцирующие или усиливающие болевые ощущения;

- при этом тестовые опросники для оценки сенсорного восприятия и эмоционального отношения к боли содержат соответственно 46 и 25 слов-дескрипторов, каждое из которых имеет полученный в ходе наших исследований свой весовой коэффициент интенсивности болевого ощущения в баллах, отражающий семантическую значимость дескриптора и половые различия восприятия боли;

- по шкалам производят подсчет количества баллов и по итогам тестирования представляют количественную и качественную интегральную оценку болевого ощущения.

В предлагаемом способе боль понимается как сложный многоуровневый феномен, затрагивающий различные уровни психического отражения: перцептивный, эмоциональный; когнитивный, поведенческий. Сложный процесс ощущения, восприятия и переживания боли рассматривается включенным в контекст других психических образований и форм активности субъекта. В процессе онтогенеза человек усваивает выработанные культурой формы проявления и восприятия телесности, в том числе и болезни, поэтому психосоматические явления могут быть поняты и рассматриваться как сложные знаково-опосредованные психические функциональные образования. Цвет имеет определенный смысл для человека, как биологический, так и социальный, а значение цвета остается достаточно стабильным, что позволяет рассматривать его как носитель кода отношений субъекта к объекту. Это положение нашло свое отражение в феноменах предпочтения и отвержения цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений, сходства цветового выбора для нейрогенного соматогенного болевого синдрома, для острой непатогенной боли у детей, здоровых испытуемых и цветовой перверсии для психогенного болевого синдрома.

В способе согласно изобретению впервые для оценки боли авторами применяется:

- выявленная семантическая цветовая категоризация интрацептивных болевых ощущений у человека, представленная в виде шкал предпочтения/отвержения цвета в зависимости от интенсивности боли и формы болевого синдрома;

- установленное сходство паттернов предпочтения/отвержения цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений у пациентов с нейрогенным, соматогенным болевыми синдромами, у детей с острой непатогенной болью и здоровых людей, представленное при болях высокой интенсивности - черным и серым, при болях средней интенсивности - коричневым и красным, при отсутствии боли - желтым и зеленым цветами;

- выявленный феномен цветовой перверсии, выявленный у пациентов с психогенным болевым синдромом при выборе цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений. Цветовые предпочтения в этой группе представлены при болях высокой и средней интенсивности - желтым, фиолетовым, красным, при отсутствии боли - серым, зеленым цветами.

- выявленные половые различия восприятия боли у мужчин и женщин: а) самооценки интрацептивных ощущений боли, б) самооценки эмоционального отношения к боли, в) количественного выбора дескрипторов при описании боли, г) проявления гневных реакций в зависимости от формы болевого синдрома.

На основе цветовых феноменов сходства и перверсии, а также половых различий при восприятии боли, выявленных в ходе исследования, авторами впервые разработан комплексный экспресс-метод оценки боли с использованием цветовой и вербальной шкал, который позволяет с высокой степенью вероятности выявить пациентов с болями психогенной природы; впервые учесть половые различия восприятия боли; определить количественно (в баллах/процентах) выраженность составляющих болевого синдрома по 7 шкалам, охватывающим различные уровни переживания боли человеком:

- ноцицепция - шкала локализации боли, 1-я шкала частоты боли, 2-я шкала длительности боли, 3-я вербально-цветовая шкала интенсивности боли;

- ощущение боли - 4-я шкала сенсорного восприятия боли;

- переживание боли - 5-я шкала эмоционального отношения к боли;

- болевое поведение - 6-я шкала невротизации и 0 шкала лжи;

- уровень адаптивности - 7-я шкала модальностей, выявляющая зависимость выраженности болевых ощущений от времени суток, климатических условий, от положения тела, условий питания, стресс-факторов;

- по итогам тестирования представляется интегральная оценка болевого ощущения.

Предлагаемый способ оценки боли существенно отличается от известных методов оценки боли, так как впервые одновременно отражает особенности восприятия боли человеком на разных уровнях психики - ноцицепции (болевой чувствительности), перцепции, эмоций, поведения, адаптивности; впервые позволяет провести субъективное описание болевого ощущения с учетом различий в восприятии боли мужчинами и женщинами, а также его систематизировать по факторам-шкалам в соответствии с представлениями о многомерном проявлении боли и количественно оценить в баллах/процентах выраженность всех составляющих болевого синдрома по 7 шкалам. Впервые одновременно с вербальным описанием болевых ощущений в созданном способе используют невербальный символ - цвет, а также полученные авторами диагностические критерии выбора или отвержения цвета в зависимости от силы болевых ощущений и формы болевого синдрома. Впервые на основании этих критериев созданы цветовые шкалы болевых ощущений для болевых синдромов различного патогененза и разработана вербально-цветовая шкала для оценки интенсивности боли, позволяющая провести дифференциальную экспресс-диагностику по принадлежности болевого синдрома к психогенным болям.

Таким образом, использование способа оценки боли позволяет врачу уже на первых этапах диагностики с высокой степенью вероятности выявить боли психогенной природы, получить целостную оценку с учетом половых различий степени выраженности составляющих болевого синдрома на различных уровнях восприятия боли человеком, что имеет важное значение при выборе метода и тактики противоболевой терапии.

В дальнейшем предлагаемое изобретение поясняется конкретными примерами его выполнения и прилагаемыми чертежами, на которых:

фиг.1 изображает схему человека (вид сзади) с указанием на ней зоны локализации боли;

фиг.2 - профиль боли пациента Л.;

фиг.3 - динамическую модель - процентный суммарный показатель боли;

фиг.4 - профиль боли у неврологических больных до и после курса динамической электронейростимуляции.

Способ оценки боли согласно изобретению осуществляют следующим образом.

Перед началом тестирования пациенту объясняют важность проводимого исследования. Выбор определений болевых ощущений проводится последовательно от одной шкалы к другой. Перед началом работы с каждой шкалой больному или испытуемому объясняют ее содержание и лишь после того, как станет очевидно, что пациент все понял правильно, начинают тестирование.

Ноцицепция. Карта локализации боли. Шкала представляет собой схему тела человека в различных ракурсах (спереди, сзади и сбоку) и позволяет указать на ней зону локализации боли и определить площадь, пораженную болью; указать точки иррадиации боли в другие части тела; в динамике определять изменение площади тела, связанной с болевыми ощущениями, а также выявлять топику миграции болевых ощущений.

Подсчет результатов. Для определения площади боли проводится подсчет полных кв. единиц, вошедших в болевой ареал, затем проводится подсчет неполных кв. ед., это число делится на 2, в итоге подсчитывается сумма: S боли = Σni + Σkj/2, где Σni - сумма полных кв. единиц, Σkj/2 - сумма неполных кв. единиц (фиг.1).

На фиг.1 показан пример представления болевых ощущений пациента Л.: фигура, заштрихованная на силуэте человека, - зона болевых ощущений; площадь боли: 1 кв.ед. + 5/2 кв.ед. = 3,5 кв. ед.

Ноцицепция. 1. Шкала частоты боли, которая позволяет провести оценку частоты появления боли, отразить динамику ее изменений.

Измерительную основу шкалы составляет вербально-рейтинговая шкала, позволяющая оценить частоту появления боли от “боль появляется раз в несколько дней” до “боль постоянна”.

Пациент выбирает и отмечает те характеристики, которые наиболее соответствуют частоте появления у него боли. Если он затрудняется в выборе, то выбирает те описания боли, которые наиболее похожи на частоту появления боли у него, или выбирает несколько показателей частоты появления боли.

Таблица 1Вербально-рейтинговая шкала, определяющая частоту болиНоцицепция. 1 Шкала Частота появления болиБаллы1.0Боль отсутствует01.1Один раз в несколько дней или реже11.2Почти ежедневно21.3Ежедневно31.4Почти ежечасно41.5Боль почти постоянна5*1.6Постоянна6Звездочкой (*) обозначено выбранное больным определение.

Подсчет результатов. Показателем частоты появления боли является количество баллов, указанное в графе напротив частоты появления боли, выбранной больным.

Частота = Σmj/n, где Σmj - сумма баллов, оценивающих выбранные определения, n - количество выбранных определений. В предлагаемом примере у пациента Л.: Частота = 5 бал. Результаты тестирования по шкале частоты (1) появления болевых приступов представлены на фиг.2

На фиг.2 представлен профиль боли пациента Л. По оси абцисс указаны: 0 - шкала лжи; 1 - шкала частоты появления боли; 2 - шкала длительности боли; 3 - шкала интенсивности болевых ощущений; 4 - шкала сенсорного восприятия боли; 5 - шкала аффективно-эмоционального отношения к боли; 6 - шкала невротизации; 7 - шкала модальностей; сумм. Показ - интегративный показатель болевых ощущений. По оси ординат - средний показатель боли в баллах.

Ноцицепция 2. Шкала длительности боли в динамике позволяет определить изменение длительности приступов боли у пациента. Измерительную основу шкалы составляет вербально-рейтинговая шкала, позволяющая определить длительность боли от “боль мимолетная” до “боль постоянная”.

Пациент выбирает то определение длительности боли, которое наиболее соответствует его ощущениям. Если он затрудняется в выборе, то выбирает те определения длительности болевых приступов, которые наиболее близки к его ощущениям или несколько подходящих определений.

Таблица 2Вербально-рейтинговая шкала, определяющая длительность приступов боли.Ноцицепция. 2 Шкала Длительность приступов болиБаллы2.0Боль отсутствует02.1Боль мимолетна12.2Боль непродолжительна22.3Боль длится минуты3*2.4Боль длится часами4*2.5Боль длится сутками52.6Боль постоянная6Звездочкой (*) обозначены выбранные больным Л. определения.

Подсчет результатов. Показателем длительности боли является количество баллов, указанное в графе напротив выбранной больным длительности болевых приступов.

Длительность = Σmj/n, где Σ - сумма баллов, оценивающих выбранные определения, n - количество выбранных определений.

В предлагаемом примере у пациента Л. длительность боли составляет (3+4)/2 = 3,5 балла (фиг.2).

Ноцицепция. 3. Вербально-цветовая шкала интенсивности боли позволяет определить в динамике интенсивность боли у пациента; выявить с высокой степенью вероятности с помощью цветовой экспресс-диагностики боли психогенного характера.

Измерительную основу шкалы составляет вербально-рейтинговая шкала, позволяющая оценить интенсивность боли от “боль очень слабая” до “боль невыносимая”, а также ассоциативный выбор предпочтения/отвержения цвета в зависимости от интенсивности. Качественный анализ при сопоставлении цветовых выборов пациента с цветовыми шкалами позволяет определить с высокой долей вероятности наличие психогенной преддиспозиции в болевой патологии, описать его поведенческий паттерн (таблица. 3, 6,17).

Представленная вербально-цветовая шкала была разработана авторами на основе полученных результатов исследования особенностей восприятия цвета человеком в зависимости от испытываемых им болевых ощущений.

Всего было обследовано 5 групп: 4 группы пациентов с различными формами болевого синдрома и контрольная группа (практически здоровые люди).

1-ю группу составляли пациенты с нейрогенным болевым синдром - 30 человек (14 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 18 до 70 лет. Нейрогенные боли были исследованы на модели фантомного болевого синдрома - 27 пациентов (11 женщин, 16 мужчин) и лицевой невралгии тройничного нерва - 3 человека (женщины).

Развитие нейрогенных болевых синдромов в настоящее время связывают с морфофункциональными изменениями как в периферическом травмированном нерве, так и в центральной нервной системе.

2-ю группу составляли пациенты с соматогенным болевым синдромом - 34 человека (18 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет. Соматогенный болевой синдром был представлен: послеоперационными болями - 3 человека (1 женщина, 2 мужчин); абдоминалгиями - 3 человека (1 женщина, 2 мужчин); суставными болями - 5 человек (3 женщины, 2 мужчин); миалгиями - 5 человек (1 женщина, 4 мужчины); вертеброгенными болями - 7 человек (3 женщины, 4 мужчины); цефалгиями - 11 человек (9 женщин, 2 мужчин).

Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам.

3-ю группу составляли пациенты с психогенным болевым синдром - 18 человек (9 женщин, 9 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет. Психогенный болевой синдром был представлен конверсионными и депрессивными расстройствами, выявленными в рамках цефалгий (головные боли напряжения), абдоминалгий, миалгий, вертеброгенных болей. Все пациенты в этой группе прошли через большое число самых разнообразных медицинских обследований, в результате которых так и не было выявлено каких-либо значимых физиологических нарушений, способных стать причиной постоянных болевых ощущений.

В 4-ю группу входили дети с острой болью. Эта группа исследовалась на модели комплексного курсового лечения по методу И.А.Скворцова после процедуры лечебного обкалывания (инъекционная метамерная фармакотерапия) - обследовано 20 детей (9 девочек, 11 мальчиков) в возрасте от 3 до 10 лет с различными формами ДЦП и сохранным интеллектом.

В контрольную группу входило 64 человека (34 женщины, 30 мужчин) в возрасте 17-65 лет, не испытывающих болевых ощущений на момент опроса и без хронических заболеваний. При исследовании контрольной группы исходили из того, что каждый практически здоровый человек в той или иной мере обладает определенным болевым опытом, который можно рассматривать как свернутую форму болевой перцепции, означаемую личным и общественным опытом.

Всего было обследовано 166 взрослых и детей (75 женщин и 9 девочек, 71 мужчин и 11 мальчиков).

Для исследований был разработан вербально-цветовой метод оценки боли, основой которого стали созданный авторами болевой опросник, позволяющий провести оценку боли по пяти факторам - шкалам, метод шкалирования (визуально-цифровая шкала) и цветоассоциативный эксперимент по методу цветового выбора из восьми цветов теста Люшера. Процедура исследования состояла из выбора пациентом (испытуемым) дескрипторов, описывающих сенсорный (например, “тянущая”, “давящая” и т.д.) и эмоциональный (например, “раздражающая”, “мучительная” и т.д.) характеры боли, их оценки по визуально-цифровой шкале (от 0 - “боли нет” до 6 баллов - “боль невыносимая”) в зависимости от интенсивности испытываемой боли, двух выборов цвета - предпочтения и отвержения цвета в зависимости от интенсивности боли. А также были использованы методы психологической диагностики - тест Люшера, MMPI, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, опросник проявлений гнева Спилбергера.

При статистической обработке данных применялись методы математической статистики - описательная статистика, статистика Пирсона, Вилкоксона, Кендала, Спирмена, метод кросстабуляции для анализа таблиц сопряженности.

Исследование проводилось на поликлинической базе Института рефлексотерапии Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения Минздрава России; в Федеральном центре экспертизы и реабилитации инвалидов (ЦНИИ протезирования и протезостроения) М3 РФ, в 3-ем ортопедическом отделении; в Научно-терапевтическом центре профилактики и лечения психоневрологической инвалидности (НТЦ ПНИ под руководством профессора, д.м.н. И.А.Скворцова).

В ходе исследования боли с помощью вербально-цветового метода в каждой из пяти групп были получены данные о частоте выбора цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений: в 1 группе пациентов с нейрогенным болевым синдромом цвета предпочтения составили - 412 выборов, цвета отвержения - 512 выборов; во 2 группе пациентов с соматогенным болевым синдромом цвета предпочтения составили - 583 выбора, цвета отвержения - 617 выборов; в 3 группе пациентов с психогенным болевым синдромом цвета предпочтения составили - 390 выборов, цвета отвержения - 376 выборов; в 4 группе детей с острой непатогенной болью цвета предпочтения составили - 173 выбора, цвета отвержения - 254 выбора; в контрольной группе цвета предпочтения составили - 507 выборов, цвета отвержения - 556 выборов.

При описании состояния “боли нет” пациенты с нейрогенным, соматогенным болевыми синдромами, дети с острой болью и здоровые люди предпочтение отдавали желтому (47,9-55,8%) и зеленому (33-25%) цветам. Пациенты с психогенным болевым синдромом отсутствие боли “окрашивали”, в основном, в серый (43%), в меньше степени - в зеленый (17,8%), фиолетовый (15,4%) цвета. Предпочтение серого цвета при отсутствии боли пациентами с психогенным болевым синдромом связано с состояниями тревожности, депрессии (отгороженности), эмоциональной лабильности (раздражительности), тогда как для остальных характерны потребность в действии, эмоциональной вовлеченности, оптимизм.

Боль “очень слабая”, боль “слабая” в группах с нейрогенным, соматогенным болевыми синдромами, в группе с острой непатогенной болью у детей являются семантически сходными, при этом предпочитаемыми цветами для нейрогенных болей и острой боли у детей является фиолетовый цвет (соответственно 32,4% и 30,4%), в группе с соматогенным болевым синдромом предпочтительными являются серый (50% - 26%), зеленый (15%-17%) и желтый (15.4%), у пациентов с болями психогенного генеза цветовые предпочтения, связанные с болью “очень слабой” и “слабой” различаются, для “очень слабой” боли предпочтительны зеленый (41,2%), серый (23,5%) и красный (17,6%) цвета; для “слабой” боли - красный (22%), желтый (17,1%) цвета, для контрольной группы также характерно различие в цветовом выборе для боли “мимолетной” - желтый (30%), зеленый (24,2%), фиолетовый (21,2%) цвета, для боли “слабой” - коричневый (27,5%), фиолетовый (20,3%) и серый (20,3%) цвета.

Выявленные расхождения в цветовом восприятии боли у пациентов с нейрогенными болями и пациентов с болью соматогенного генеза отражают значительные различия в их болевом поведенческом паттерне. Так, у пациентов с фантомными болями “слабые” боли” провоцируют в поведении эмоциональную лабильность, раздражительность, эмоциональное напряжение, у пациентов с соматической болью - поведение приобретает стеничную попытку оградить себя от лишних раздражителей, создать себе зону наибольшего комфорта. Для детей с острой непатогенной болью также присущи раздражительность, капризность. Для пациентов с психогенными болями в этом случае характерны трудности в общении, защитные тенденции. Практически здоровыми людьми “очень слабая” боль воспринимается как благополучное состояние и приравнивается к состоянию “боли нет”; боль “слабая” вызывает ощущение дискомфорта, легкую раздражительность. Примечательным является то, что в группе пациентов с психогенным болевым синдромом “очень слабая боль” и “боли нет” тоже (как и в группе здоровых испытуемых) “окрашиваются” в одни и те же цвета, т.е. такая боль не меняет их привычного поведения.

При болях “средней силы” для всех групп характерен сходный цветовой паттерн - серый, коричневый, красный/фиолетовый: для пациентов с болями нейрогенного генеза предпочтительны цвета серый (19%), коричневый (19%) и фиолетовый (17,2%); для пациентов с соматогенными болями характерен выбор - серого (27,4%), коричневого (22,6%) и красного (19,8%) цветов; для детей с острой болью - серого (25,5%), красного (25,5) и коричневого (20%) цветов; для здоровых людей - серого (23,4%), коричневого (18,8%) и фиолетового (15,6%) цветов за исключением цветового выбора пациентов с психогенными болями - для них предпочтительны, как и в случае с болью “слабой”, красный (42,5%) и желтый (16,1%) цвета. Таким образом, боль “средней силы” для всех групп за исключением пациентов с психогенными болями вызывает состояние напряженности, усталости, плохое самочувствие, утрату привычного жизненного стереотипа, тревогу. Для пациентов с психогенными болями усиливается прежняя поведенческая тенденция - стресс, проявляющийся выраженной эмоциональной неустойчивостью; возникает ощущение своего положения, как жертвы, своя доля вины перекладывается на других, проявляется стремление к доминированию.

Боль “сильная” в группе пациентов с нейрогенными болями провоцирует предпочтение красного (38,1%), серого (17,5%) цветов, у пациентов с соматогенными болями - серого (27,4%), коричневого (23,8%), красного (17,6%) цветов, дети с острой непатогенной болью отдают предпочтение черному (51,6%) цвету, контрольная группа - красному (26,8%), черному (22,3%), серому (17,9%), а в группе с психогенными болями цветовой выбор остается прежним - желтый (25,6%), красный (23,1%), фиолетовый (24,4%). Боль “сильная” провоцирует агрессивность, раздражительность, чувство бессилия, эмоциональное напряжение, появление психосоматических тенденций в поведении больных с фантомными болями, у пациентов с соматическими болями усиливается депрессивный компонент в поведении, возрастает раздражительная слабость, выраженный физиологический дискомфорт, тревога; для детей с острой болью характерен страх, для контрольной группы - появление агрессивности, тревоги, страха. Для пациентов с психогенными болями характерны прежние поведенческие тенденции - непоследовательность, своеволие, авторитарность, требовательность к окружающим, вытеснение истинных причин конфликта, склонность видеть себя в роли жертвы, перенос вины на других.

При “очень сильной” боли для пациентов с нейрогенным болевым синдромом характерно предпочтение черного (35,4%), серого (28,1%) и красного (22,9%) цветов, в группе с соматогенным болевым синдромом черного (41,5%) серого (22,5%) и красного (17,6%); для детей с острой болью выявлено предпочтение черного цвета (50%), в контрольной группе - черного (50%) и красного (29,6%) цветов, что характеризуется состоянием стресса, напряженностью, возможными агрессивными реакциями, пассивным сопротивлением. У пациентов с психогенным болевым синдромом цветовой и поведенческий паттерны не меняются: цветовой выбор - желтый (32,9%), красный (21,9%) и фиолетовый (17,8%), характерные черты поведения - непоследовательность, своеволие, авторитарность, требовательность к окружающим, вытеснение истинных причин конфликта, склонность видеть себя в роли жертвы, перенос вины на других.

Боль “невыносимая” усиливает тенденцию предпочтения черного цвета для всех групп: нейрогенные боли - черный (64,4%) и серый (29,7%) цвета; соматогенные боли - черный цвет (74,7%), острая боль у детей - черный цвет (51,6%); контрольная группа - черный (49,3%) и красный (23,9%) цвета. Боль “невыносимая” провоцирует страх, тревогу, депрессию, попытку оградить себя от внешних раздражителей, высокую степень астенизации (черный, серый цвета), поиск и потребность в защите.

Для пациентов с психогенным болевым синдромом цветовой и поведенческий паттерны существенно не меняются - возрастает тенденция предпочтения желтого (40,4%), красного (21,3%) и фиолетового (23,4%) цветов, усиливаются прежние поведенческие тенденции. Таким образом можно сделать вывод о том, что боль для пациентов этой группы тесно связана с компенсацией недостаточного внимания к ним, уходом от решения проблем и пр., а отсутствие боли - со страхом потери внимания, чувством заброшенности, разочарованием и депрессией, что, как известно, характерно для заболеваний психогенного генеза.

С целью сравнительного анализа результаты цветовых выборов предпочтения и отвержения по каждой из групп были просуммированы и нормированы на число пациентов в группе. Для определения достоверности сходства/различия цветовых паттернов в зависимости от формы болевого синдрома проведены расчеты коэффициентов корреляций между выборками (группами) - определены коэффициенты конкордации (t) Кендала и ранговой корреляции (r) Спирмена, позволившие выявить достоверность сходства/различия между цветовыми выборами в зависимости от формы болевого синдрома или отсутствия боли. Выявлено достоверное сходство цветовых выборов предпочтения/отвержения цвета в зависимости от силы боли между группами пациентов с нейрогенным болевым синдромом, соматогенным болевым синдромом, с острой непатогенной болью у детей и контрольной группой. Для каждой из этих групп с небольшой долей вариаций в выборе цвета характерны следующие основные предпочтения: “боль очень сильная”, “боль невыносимая” - черный цвет, “боль средней силы”, “боль сильная” - серый красный, коричневый цвета, в случае цветового выбора отвержения, что равнозначно определению “боли нет”, - желтый и зеленый цвета.

По статистике Кендела и Спирмена выявлена отрицательная корреляция в выборе цвета между группами пациентов с нейрогенными, соматогенными, острыми непатогенными болями (у детей), контрольной группой и группой пациентов с болями психогенного генеза.

В ассоциативном цветовом выборе при оценке интенсивности боли для пациентов с психогенным болевым синдромом характерны цветовые перверсии: “боль сильную”, “боль очень сильную” и “боль невыносимую” они “окрашивают” в желтый, красный цвета, “боль средней силы” - желтый, красный цвета, “боли нет” - серый цвет (табл.3).

Внутри каждой из групп выявлены достоверные различия в предпочтении цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений, что позволило определить цветовые шкалы интенсивности болевых ощущений для нейрогенной, соматогенной и психогенной форм болевого синдрома, для острой непатогенной боли у детей и здоровых людей.

Обнаруженные феномены сходства цветовых выборов у пациентов с нейрогенным, соматогенным болевыми синдромами, у детей с острой болью и здоровых испытуемых и отличия цветовых выборов у пациентов с психогенным болевым синдромом были использованы при разработке вербально-цветовой шкалы данного способа оценки боли.

Для проведения тестирования по данной шкале используют цветовую линейку, содержащую восемь цветовых мини-карточек, соответствующих цветам теста Люшера: 1 - синяя, 2 - зеленая, 3 - красная, 4 - желтая, 5 - фиолетовая, 6 - коричневая, 7 - черная, 0 (8) - серая (табл.4). Если невозможно выполнить протоколы исследования в цветовом формате, используются стандартные карточки 8-ми цветного теста Люшера. При проведении цветовой экспресс-диагностики у каждого пациента должно быть не менее трех выборов: первый выбор - ассоциации цвета с болью, которую испытывает пациент на момент тестирования; второй выбор - ассоциации цвета с состоянием, когда “боли нет”; третий выбор - ассоциации цвета с максимально сильной болью, т.е. с болью “невыносимой” или “очень сильной”.

Пациент выбирает то определение интенсивности (силы) болевых ощущений, которое наиболее точно их характеризует. Если он затрудняется в выборе, то выбирает те определения, которые наиболее близки к его ощущениям или выбирает несколько определений. По цветовой шкале пациент выбирает цвет, с которым ассоциируется его болевое ощущение (цвет предпочтения), указывает цвет, с которым он соотносит отсутствие боли (“боли нет”), и выбирает цвет, с которым у него ассоциируется боль “невыносимая (сильнее быть не может)” или “очень сильная”.

После этого выбранные названия цветов (номера цвета) пациент заносит в графы протокола.

Подсчет результатов. Показателем интенсивности боли является количество баллов, указанное в графе, напротив определения силы боли, выбранного больным.

Интенсивность = Σmj/n, где: Σmj - сумма баллов, оценивающих выбранные определения, n - количество выбранных определений.

В примере 1 у пациента Л. интенсивность боли И=(1+2)/2=1.5 бал (фиг.2).

Цветовой выбор пациента Л. представлен в таблице 5. После сравнения этого выбора с цветовыми шкалами в таблице 4 можно сделать вывод о соматогенном генезе боли у пациента Л., сопоставление этих данных с субъективным описанием боли позволяет уточнить диагноз и определить выбор терапии.

Таблица 5Пример 1. Цветовой выбор пациента Л. Интенсивность болиВыбор цвета предпочтенияВыбор цвета отверженияЭкспресс-диагноз0Боли нетЖелтый У пациента П. соматогенная боль вызывает стеничную попытку оградить себя от лишних раздражителей (создать себе зону наибольшего комфорта) и может быть связана с вынужденным ограничением профессиональной деятельности и личной активности.1Боль очень слабаяСерый, зеленыйЗеленый, желтый 2Боль слабаяСерый, зеленыйЗеленый, желтый 3Боль средней силы   4Боль сильная   5Боль очень сильная   6Боль невыносимаяЧерныйЖелтый 

Сопоставление выбора пациента М, представленное в примере 2 (см. табл.6) со шкалами в таблице 3, позволяет сделать предположение о психогенном происхождении его болей.

Таблица 6Пример 2. Цветовой выбор пациента М. Интенсивность болиВыбор цвета предпочтенияВыбор цвета отверженияЭкспресс-диагноз0Боли нетСиний, серый У пациента М. боль психогенной природы, которая может быть для него неосознаваемой формой психологической защиты и позволяет избежать неблагоприятных социальных условий или отношений.1Боль очень слабая   2Боль слабаяКрасныйСерый 3Боль средней силыКрасный, желтыйСерый, фиолетовый 4Боль сильная   5Боль очень сильная   6Боль невыносимаяЖелтыйСерый 

Появление в цветовом выборе предпочтения при болях высокой интенсивности (“невыносимая” или “очень сильная”) красного, желтого и фиолетового цветов может свидетельствовать о психосоматизации болей у пациента. Если же при дальнейшем тестировании у пациента выявляются высокие показатели по шкале невротизации (см. ниже) и/или по шкале оценки эмоционального отношения к боли, то данный факт увеличивает вероятность психогенного происхождения боли у данного пациента.

В результате проведенного исследования с помощью вербально-цветового метода выявлены достоверные гендерные различия восприятия и эмоционального отношения к боли у пациентов с нейрогенным, соматогенным, психогенным болевыми синдромами, у здоровых испытуемых и были получены весовые коэффициенты для каждого дескриптора в зависимости от его семантической значимости отдельно для мужчин и женщин (табл.7, 8, 9). Кроме того, в ходе исследования были собраны новые определения (дескрипторы), используемые пациентами для характеристики боли. Это позволило расширить и дополнить словарь описания итрацептивных ощущений по шкале сенсорного восприятия боли до 46 дескрипторов (табл.8), по шкале эмоционального отношения к боли - до 25 дескрипторов (табл.9).

Для обобщения результатов проведено суммирование показателей самооценки мужчинами и женщинами восприятия болевых ощущений и эмоционального отношения к боли - по группам пациентов с нейрогенным, соматогенным, психогенным болевыми синдромами и контрольной группе. Сравнительный статистический анализ оценки болевых ощущений (статистика Пирсона) выявил достоверное различие в восприятии боли мужчинами и женщинами по шкале сенсорных ощущений и по шкале эмоционального отношения к боли.

По шкале сенсорного восприятия боли различие заключается в том, что мужчины чаще испытывают боли малой (21,2%) и средней интенсивности (22,6%), женщины соответственно (15,7%) и (19,6%). Женщины чаще испытывают и эмоциональнее переживают более “сильные” болевые ощущения - 18,3%, у мужчин “сильные” боли составляют - 8,73%. По шкале эмоционального отношения к боли выраженные эмоциональные реакции на боль “очень слабую” представлены у мужчин чаще, чем у женщин, тогда как боли “средней силы” у мужчин и женщин вызывают сходные эмоциональные проявления.

Кроме отличий в самооценке боли, в каждой группе пациентов было выявлено различие в интрацептивных словарях мужчин и женщин при описании своих болевых ощущений, а также различие в количестве выбранных дескрипторов по шкалам сенсорного восприятия и эмоционально-аффективного отношения к боли. Причем установлено, что женщины по сравнению с мужчинами выбирают большее число дескрипторов по обеим шкалам (табл.7). Таким образом, полученные результаты подтверждают отличие в восприятии боли мужчинами и женщинами.

Таблица 7Средние показатели количественного выбора дескрипторов у пациентов с нейрогенным, соматогенным, психогенным болевыми синдромами№ п/пГруппаШкала сенсорного восприятия болиШкала эмоционал. отношения к боли  Муж.Жен.Муж.Жен.1Нейрогенный болевой синдром6,47,84,152Соматогенный болевой синдром6,17,34,95,33Психогенный болевой синдром10,414,69,610,84Средний суммарный показатель7,68,86,27,1

Сравнительный количественный и статистический анализ болевых ощущений показал достоверное различие в восприятии боли мужчинами и женщинами как по шкале сенсорных ощущений (Хи-квадрат = 79,9, значимость = 0, степень свободы = 6, р≤0.01), так и по шкале эмоционально-аффективного отношения к боли (Хи-квадрат = 13,6, значимость = 0,0343, степень свободы = 6, р<0,05).

Установленные факты позволяют сделать вывод о том, что значимыми показателями отличий в восприятии боли мужчинами и женщинами являются различия в самооценке испытываемых интрацептивных ощущений и выраженности эмоционально-аффективного отношения к боли, что отражают полученные семантические весовые коэффициенты дескрипторов; а также количественный показатель выбора дескрипторов, описывающих боль и отношение к ней.

Полученные результаты нашли свое применение при разработке шкалы сенсорного восприятия и шкалы эмоционального отношения к боли.

Ноцицепция. 4. Шкала сенсорного восприятия боли позволяет провести качественный и количественный анализ сенсорной компоненты болевого ощущения, уточнить степень патологических изменений, связанных с заболеванием. Шкала содержит 46 дескрипторов, описывающих болевые ощущения; при подсчете количественных показателей по шкале учитывают весовые коэффициенты, которые отражают семантическую значимость дескрипторов в зависимости от половых различий восприятия боли, и особенности количественного выбора дескрипторов с учетом гендерных различий восприятия боли (табл.7, 8).

Пациент выбирает слова, которые характеризуют его болевые ощущения. Если болевые ощущения обладают сложным качеством, то он выбирает несколько соответствующих им слов-характеристик. Если пациент затрудняется в выборе, то он выбирает слова, описывающие боль, которые наиболее близко подходят к его болевым ощущениям, т.е. несколько характеристик.

Подсчет результатов. Результаты тестирования по шкале сенсорного восприятия боли рассчитывают по формуле:

, К=n/n_ср

где n - число выбранных дескрипторов, Σn_k - сумма баллов всех выбранных дескрипторов, К - коэффициент коррекции, учитывающий количество выбранных, причем n_cр - средний суммарный показатель количественного выбора дескрипторов, равный значению для мужчин - 7, 6, для женщин - 8,8 (табл.7, 8).

В предлагаемом примере при подсчете баллов выбираются ключи для мужчин (табл.8):

С = (2,5+2,6+2,5+3,9)/4 + 4/7,6=2,75+0,52=3,27 балл (фиг.2).

Таблица 8Дескрипторы болевых ощущений№
п/пБолевые ощущенияЖен. (балл)Муж. (балл)№
п/пБолевые ощущенияЖен. (балл)Муж. (балл)4.0Боли нет004.23Раздирающая5,04,84.1Давящая2,92,5*4.24Разрывающая5,04,84.2Саднящая2,51,74.25Режущая4,53,84.3Грызущая3,12,94.26Рубящая4,23,54.4Распирающая4,02,74.27Хлещущая4,13,64.5Ломящая3,93,14.28Пилящая4,03,24.6Стягивающая3,12,6*4.29Щиплющая3,534.7Сжимающая3,32,74.30Кусающая3,73,24.8Сковывающая3,72,74.31Стреляющая4,33,54.9Скребущая2,51,94.32Обжигающая4,54,04.10Скоблящая2,31,84.33Жгучая4,74,14.11Царапающая2,21,44.34Мозжащая4,13,24.12Стригущая2,51,74.35Мигрирующая2,83,54.13Тянущая2,72,5*4.36Приступообразная4,54,44.14Дергающая3,63,34.37Поверхностная4,72,04.15Ноющая3,43,04.38Глубинная4,14,14.16Пульсирующая3,13,44.39Волнообразная2,82,84.17Сверлящая3,83,9*4.40Бьющая4,55,54.18Буравящая3,63,54.41Монотонная4,46,04.19Колющая3,53,54.42Тупая4,96,04.20Покалывающая5,34,74.43Выкручивающая4,54,54.21Кинжальная4,94,14.44Немеющая5,054.22Пронзающая4,94,84.45Стынущая2,94,0    4.46Зудящая2,76,0Звездочкой (*) обозначены выбранные больным дескрипторы, описывающие его болевые ощущения.

Переживание боли. 5. Шкала эмоционального отношения к боли позволяет количественно и качественно оценить в динамике субъективное отношение к боли. Шкала содержит 25 дескрипторов, отражающих включенность эмоциональной сферы пациента во внутреннюю картину переживания боли. При подсчете количественного показателя учитываются особенности половых различий отношения к боли (табл.9).

Пациент выбирает определения, отражающие его отношение к боли. Если он затрудняется в выборе, то выбирает те определения, которые наиболее близки к его состоянию, т.е. выбирает несколько характеристик.

Таблица 9Дескрипторы, отражающие эмоциональное отношение к болиN
п/пОтношение к болиЖен. (балл)Муж. (балл)N
п/пОтношение к болиЖен. (балл)Муж. (балл)5.0боли нет005.13пугающая4,14,25.1безразличная1,31,85.14мучающая5,14,65,2несущественная3,22,15.15терзающая5,04,15.3небеспокоящая1,02,75.16выматывающая4,94,95.4отвлекающая3,13,3*5.17изводящая5,14,15.5мешающая3,13,5*5.18устрашающая5,54,95.6беспокоящая3,83,4*5.19мучительная5,25,55.7раздражающая4,23,85.20истязающая5,34,55.8надоевшая4,53,75.21измождающая4,65,25.9надоедливая3,63,75.22страшная5,66,65.10угнетающая4,43,65.23жуткая5,94,55.11опостылевшая4,14,05.24тяжкая5,36,05.12тягостная4,54,65.25неопред. страх6,06,0Звездочкой (*) обозначены выбранные больным определения, описывающие отношение к боли.

Подсчет результатов. Подсчет результатов тестирования по шкале эмоционально-аффективного восприятия боли проводят по формуле:

К=n/n_ср

где n - число выбранных дескрипторов, Σn_k - сумма баллов всех выбранных дескрипторов, К - коэффициент коррекции, учитывающий количество выбранных дескрипторов, причем n_cр - средний суммарный показатель количественного выбора дескрипторов, равный значению для мужчин - 6,2, для женщин - 7,1 (см. табл.7).

В предлагаемом примере:

В предлагаемом примере при подсчете баллов выбираются ключи для мужчин (табл.9):

Э = (3,3+3,5+3,4)/3 + 3/6,2 =3,4+0,48=3,88 бал. (фиг.2).

Примечание: при проведении тестирования по шкалам №№1-5 на бланках баллы не проставляются, т.к. это ключи для специалистов.

Для разработки шкалы, отражающей уровень изменений в поведении пациентов с различными формами болевого синдрома и детей с острой болью, было проведено исследование эмоциональных состояний, поведенческих и личностных особенностей с помощью теста Мини-Мульт, теста Люшера, опросника самооценки тревожности Спилбергера-Ханина, опросника самооценки выраженности гневных реакций Спилбергера.

Известно, что острой боли обычно придается значение предупредительного сигнала. В результате ее воздействия возникают различные эмоциональные, мотивационные изменения, которые носят временный характер (до устранения повреждающего фактора или заживления тканей). Результаты проведенного исследования с помощью теста Люшера у детей свидетельствуют о том, что острая боль действительно вызывает кратковременные негативные эмоциональные состояния, такие как раздражительность, агрессивность, страх, высокий уровень тревожности, однако эти изменения не носят устойчивый характер, после окончания лечения отмечается достоверная положительная динамика в эмоциональном состоянии детей. Эти изменения в состоянии находят свое отражение в цветовом выборе у детей в зависимости от интенсивности испытываемой ими боли (табл.7).

Было выявлено, что для пациентов с нейрогенным и соматогенным болевыми синдромами характерны в различной степени выраженности черты эмоциональной лабильности, демонстративности, агрессивности, тревожности, сниженный фон настроения. Для таких пациентов боль (болезнь) несет преградный или конфликтный смысл, это находит свое подтверждение в соответствующих цветовых выборах - при сильных болевых ощущениях предпочтение отдается черному, серому и красному цветам. Такому больному не всегда удается сохранить контроль над своим поведением и эмоциями. Часто возникают срывы, чувство вины, стыда, снижение самооценки с выходом в депрессивное состояние.

У пациентов с психогенным болевым синдромом наблюдается избегание решения проблем по типу “ухода в болезнь”, вытеснение конфликтов, внешне обвиняющее поведение - в этом случае боль предоставляет определенные преимущества, позволяет получать больше внимания, снижает требования к человеку со стороны окружающих, что несет позитивный смысл. Болезнь в этом случае позволяет получить одни преимущества, но вынуждает отказаться от других, например получение внимания окружающих в обмен на ограничение свободы. Таким образом, сочетание конфликтного и позитивного смыслов в отношении к боли (болезни) у этих больных находит свое подтверждение и в их цветовом выборе, что выражается в ведущем предпочтении желтого, фиолетового, красного цветов.

Кроме того, было установлено, что в группах пациентов с нейрогенным и соматогенным болевыми синдромами для мужчин характерны выраженное проявление гневных реакций и сниженный уровень самоконтроля, тогда как в группе пациентов с психогенным болевым синдромом, наоборот, - женщины обнаруживают высокий уровень проявления гнева и низкий уровень самоконтроля. Подобное различие в проявлении гневных реакций можно объяснить тем, что для женщин с психогенным болевым синдромом в большей степени свойственно внешне обвиняющее поведение с вытеснением истинных причин конфликта и переносом вины на окружение.

Реакция пациента на боль связана с формированием “внутренней картины болезни” и включает эмоциональные, мотивационные, поведенческие новообразования, которые часто носят непродуктивный характер и препятствуют лечению заболевания. Анализ “внутренней картины болезни”, ее компонентов должен обязательно учитываться врачом при постановке диагноза и назначении терапии.

С целью оценки степени выраженности поведенческих изменений разработана шкала оценки уровня невротизации.

Болевое поведение. 6. Шкала невротизации позволяет оценить уровень невротизации и степень вовлеченности поведенческих компонентов в тяжесть болевого синдрома у пациента. При диагностике уровня невротизации учитывают основные поведенческие факторы, изменение которых тесным образом связано с наличием болевого синдрома у человека: тревожности, эмоциональной лабильности, агрессии, депрессии, вегетативных проявлений, ипохондрии. Основой для выбора вопросов стали опросник ММРI, опросник Спилбергера (гнев).

Пациент знакомится со всеми приведенными в таблице 10 утверждениями. Если утверждение к нему подходит, то он делает отметку в графе “ДА”, если утверждение для него неверно - в графе “НЕТ”

Таблица 10Вопросы оценки уровня невротизации. ВопросыОтветы 1. ТревожностьДаНeт6.1У меня беспокойный и прерывистый сон, часто бывают тревожные сновидения. *6.2Я часто слишком сильно беспокоюсь из-за незначительных вещей.* 6.3Иногда, без особой причины я испытываю чувство тревоги или страха. * 2. Эмоциональная лабильность  6.4Часто мое настроение может меняться в зависимости от серьезной причины или без нее. *6.5Я часто чувствую “комок в горле” в ситуациях, которые волнуют меня. *6.6Мне трудно сконцентрироваться при выполнении какого-либо задания (работы). * 3. Агрессия  6.7Когда я разозлюсь, я говорю неприятные вещи.* 6.8Я довольно легко раздражаюсь.* 6.9Иногда я с трудом контролирую свой гнев. * 4. Депрессия  6.10У меня часто без особой причины возникает чувство безучастности и усталости. *6.11В последнее время я себя чувствую хуже, чем когда-либо. *6.12Я хотел (а) бы быть таким (такой) же счастливой, какими кажутся другие люди. * 5. Вегетативные проявления *6.13Часто в различных частях своего тела я чувствую жжение, покалывание, ощущение мурашек, онемение. *6.14Иногда я дрожу или испытываю чувство озноба. *6.15У меня бывают приступы тошноты и рвоты. * 6. Ипохондрия *6.16Большую часть времени я чувствую общую слабость.  6.17У меня часто бывает чувство, как будто я сделал /сделала что-то нехорошо или неправильно.  6.18Я редко бываю полон/ полна энергии.* 

Подсчет результатов по шкале невротизации. Для определения уровня невротизации подсчитывают число положительных ответов, а затем полученную сумму делят на 3, где n - число ответов “Да”, тогда уровень невротизации = (Σn)/ 3. Чем больше полученный результат, тем выше уровень невротизации.

Низкий уровень невротизации - 1-2 балла; средний уровень невротизации - 2-4 балла; высокий уровень невротизации - 4-6 баллов.

В приведенном примере у пациента Л. после подсчетов уровень невротизации равен 4/3=1,33 бал (фиг.2).

Высокий уровень невротизации свидетельствует о выраженной эмоциональной возбудимости, в результате чего появляются такие негативные состояния, как тревожность, страх, напряженность, беспокойство, раздражительность. Высокий уровень невротизации может свидетельствовать об ипохондрической фиксации на соматических ощущениях, о трудностях социальной адаптации, связанных с социальной робостью, неуверенностью, растерянностью, зависимостью, безынициативностью. Высокий уровень невротизации, как правило, значительно снижает эффективность любой проводимой терапии. В связи с этим необходимо учитывать этот факт и включать в алгоритм терапии мероприятия, направленные на нормализацию эмоционального состояния пациента.

Низкий уровень невротизации свидетельствует об эмоциональной устойчивости, о положительном фоне переживаний (спокойствие, оптимизм), о социальной смелости, что является благоприятным фоном для проведения противоболевой терапии.

Дополнительную информацию по шкале невротизации возможно получить при анализе выбранных ответов по основным факторам: тревожности, эмоциональной лабильности, агрессии, депрессии, вегетативных проявлений, ипохондрии; что поможет при необходимости подобрать методы для дальнейшего углубленного психологического обследования пациента.

Болевое поведение. 0. Шкала лжи позволяет определить степень искренности ответов пациента. Основой для выбора вопросов является шкала лжи теста ММРI, а также сконструированные вопросы, определяющие совпадение некоторых ответов по шкалам многомерного вербально-цветового теста. Важным является то, что все утверждения по шкале лжи предъявляются в одном списке совместно с утверждениями по шкале оценки уровня невротизации. Утверждения по обеим шкалам предъявляются пациенту обязательно без соответствующих рубрик и в случайном порядке.

Таблица 11Вопросы шкалы лжи  ДАНЕТ0.1В последнее время у меня боль появляется чаще, чем раз в несколько дней. *0.2В последнее время иногда меня мучают продолжительные болевые приступы.* 0.3В последнее время у меня бывают невыносимые сильные приступы боли. *0.4Иногда, я могу посплетничать* 0.5Бывает мне хочется выругаться.* 0.6Не все мои знакомые мне нравятся. *

Подсчет результатов по шкале лжи. Для определения результатов по шкале лжи подсчитывают суммарное число положительных ответов: по вопросу №1 - ответ оценивается в 1 балл, если выявляется несовпадение ответа при сопоставлении с ответом по шкале ноцицепции 1 (частота появления боли); по вопросу №2 - ответ оценивается в 1 балл, если выявляется несовпадение ответа при сопоставлении с ответом по шкале ноцицепции 2 (длительность боли - боль длится часами, сутками, постоянна); по вопросу №3 ответ оценивается в 1 балл, если выявляется несовпадение ответа при сопоставлении с ответом по шкале ноцицепции 3 (сила боли - сильная, очень сильная, невыносимая); по вопросам 4-6 - ответ “Нет” оценивается в 1 балл. Чем выше балл по шкале лжи, тем менее достоверно тестирование.

Подсчет результатов тестирования пациента Л.

Вопрос №1 оценивается в 0 баллов, так как совпадает с ответом по шкале частоты боли. Ответ пациента Л. по шкале 1 - “Боль постоянная”. Вопрос №2 оценивается в 0 баллов, так как совпадает с ответом по шкале длительности боли. Ответ пациента Л. по шкале 2 - “Боль длится часами”. Вопрос №3 оценивается в 0 баллов, так как совпадает с ответом по вербально-цветовой шкале интенсивности боли. Ответ пациента Л. по шкале 3 - “Боль средней силы” (см. табл.1, 3, 4). Подсчет по вопросам 4-6 выявил один ответ “Нет” по 6 вопросу. Таким образом, сумма ответов по шкале лжи у пациента Л. = 1 баллу. Высокие показатели по этой шкале могут свидетельствовать о неискренности ответов либо о том, что пациент неправильно понял инструкции тестирования. Это является сигналом к проведению повторного тестирования. Таким образом, данные этой шкалы необходимы для качественного анализа и при подсчете среднего и интегрального показателей боли не учитываются.

Уровень адаптивности

Адаптивность - следующий уровень комплексного анализа восприятия боли. Этот уровень связан с разработкой шкалы модальностей, которые позволяют оценить степень зависимости и выраженности боли от внешних факторов окружающей среды. Во время обследования каждый пациент должен был описать факторы, провоцирующие у него боль. Полученные данные были систематизированы и представлены в шкале модальностей.

Таблица 127.1. Фактор “Время-сон” определяет зависимость появления или усиления боли от времени суток.Время сутокЧасыНочь123456Утро7*8*9*10*11*12*День131415*16*17*18*Вечер192021222324Бессонница 

Пациент указывает, отмечая крестиком, в какие часы появляется или усиливается боль.

Таблица 137.2. Фактор “Погода” определяет зависимость появления или усиления боли от погодных условий.ПогодаХолодноПрохладноТеплоЖаркоСолнечно    Пасмурно    Сухо    Влажно    Ветренно    Дождь    Снег    Смена погоды    Другое 

Пациент указывает, в какую погоду появляется или усиливается боль.

Таблица 147.3. Фактор “Поза-движение” определяет возникновение или усиление боли от позы тела или движения. ПокойДвижениеПозаЛежаХодьбаНе зависит Сидя*ПокачиваниеДругое СогнувшисьПрикосновение  СтояНадавливание Изменение положения Вставание   Присаживание 

Таблица 15.Факторы, определяющие возникновение или усиление боли в зависимости от приема пищи, общего состояния и воздействия вредных условий.7.4. Фактор “Голод-пища”7.5. Фактор “Общее состояние”7.6. Вредные факторы1Голод 1Общее утомление 1Шум2Острая пища 2Физическая нагрузка 2Свет3Кислая пища 3Эмоциональная нагрузка 3Запах4Сладкая пища 4Стресс 4Качка5Холодная пища 5Перегрев 5Вибрация6Горячая пища 6Охлаждение 6Другое7Алкоголь 7Другое 7 8Курение 8  8 9Другое 9  9 

Подсчет результатов. Результирующий балл по шкале модальностей подсчитывается следующим образом: если пациент отмечает (указывает) в факторе один и более пунктов, способных спровоцировать болезненные ощущения, это оценивается в 1 балл. Окончательно суммируются баллы по всем факторам, которые отметил пациент, как факторы, провоцирующие (усиливающие) у него боль. Качественный анализ выбранных условий внутри каждого фактора позволит врачу получить дополнительную информацию о состоянии пациента.

Пациент Л. указал только один фактор “Время-сон”, связанный у него с возникновением боли, соответственно суммарный балл по этой шкале модальностей равен 1 (фиг.2).

По окончании тестирования его результаты могут быть представлены в табличном варианте и в виде диаграмм, наглядно отражающих выраженность и соотношение всех составляющих боли на различных уровнях психического восприятия боли человеком (фиг.3).

На фиг.3. представлена динамическая модель - процентный суммарный показатель боли, отражающий переживание боли человеком на различных психических уровнях.

Подсчет результатов. Процентный суммарный показатель боли (фиг.3).

Тест содержит 7 шкал, в каждой из которых результат тестирования минимально равен нулю, максимально равен 6 баллам, итого по всем шкалам максимально боль может быть оценена = 7 шкал × 6 бал. = 42 балла. Это число принимается за 100%, соответственно, каждая шкала максимально оценивается в (100/6)%. Расчет процентного результата тестирования по каждому уровню (шкале) проводится по формуле (Σ уров.)/42 × 100, где Σ уров. - сумма баллов по уровню (шкале).

Пример расчета и представления процентного суммарного показателя боли пациента Л.:

Уровень ноцицепции Σ уров = (5+3,5+1)/ 42 × 100 = 22.6%.

Уровень ощущения боли Σ уров. ощущ. = 3/43 × 100 = 7%.

Уровень переживания боли Σ уров. пережив. = 2.5/42 × 100 = 5.9%.

Уровень болевого поведения Σ уров. повед. = 1.3/42 × 100 = 3%.

Уровень адаптивности Σ уров. адаптив. = 2/42 × 100 = 4.8%.

Процентный суммарный показатель = 22.7% + 7% + 5.9% + 3% + 4.9% = 43.5% или

Процентный суммарный показатель = (5+3.5+1+3+2.5+1.3+2)/42 × 100 = 43.5%.

При проведении экспресс-оценки болевого синдрома не является обязательным тестирование пациента по всем шкалам сразу. По усмотрению врача (исследователя) возможно неполное тестирование пациента в зависимости от диагноза и направления назначенной терапии, однако это могут быть не менее 3 шкал и обязательными при тестировании являются шкалы (1-3) уровня ноцицепции (частота, длительность, интенсивность болевого ощущения, цветовая шкала).

Заключения по результатам тестирования пациента Л. (табл.16)

Тестирование достоверно. У пациента соматогенный болевой синдром. Боль локализована в области Т10 - S1. Боль почти постоянная, слабая, давящего характера. Усиливается в утреннее и дневное время в положении сидя. Боль провоцирует раздражительное эмоциональное состояние. Боль вызывает вынужденное ограничение профессиональной и личной активности. Выявленная высокая эмоциональная устойчивость является благоприятным фоном для проведения противоболевой терапии. Примечание: в зависимости от глубины анализа результаты тестирования позволяют сделать расширенное заключение о состоянии пациента.

С целью подтверждения адекватности результатов тестирования состояний пациентов предлагаемым способом оценки боли было проведено обследование группы неврологических пациентов с вертеброгенными болями - 21 пациент (12 - женщин, 9 - мужчин) до и после курсовой электрорефлексотерапии методом чрескожной динамической электронейростимуляции (ДЭНС).

Для объективизации динамики состояния пациентов на фоне терапии проведено комплексное исследование группы пациентов с использованием созданного способа оценки, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ), а также проводилась оценка уровня постоянного потенциала мозга (УПП).

Психологическое тестирование было проведено с использованием компьютерной версии данного способа оценки боли, который является важной составной частью психодиагностического модуля аппаратно-программного комплекса кабинета противоболевой терапии.

По результатам тестирования пациентов до и после курса ДЭНС терапии выявлена достоверная положительная динамика, выражающаяся в уменьшении показателей по всем составляющим болевого синдрома, за исключением показателя адаптивности по шкале модальностей. Наиболее выраженный эффект наблюдался в снижении частоты, длительности и интенсивности боли, т.е. составляющих, связанных с ноцицепцией. После курса лечения у пациентов выявлено также улучшение эмоционального состояния, что выражалось в уменьшении уровня невротизации и аффективного отношения к боли (фиг.4).

На фиг.4 представлена динамика состояния пациентов до и после курса ДЭНС-терапии. По оси абцисс указаны: 0 - шкала лжи; 1 - шкала частоты появления боли; 2 - шкала длительности боли; 3 - шкала интенсивности болевых ощущений; 4 - шкала сенсорного восприятия боли; 5 - шкала аффективно-эмоционального отношения к боли; 6 - шкала невротизации; 7 - шкала модальностей; сумм. Показ - интегративный показатель болевых ощущений. По оси ординат - средний показатель боли в баллах.

Проведенное тестирование позволило на первых этапах исследования выявить в этой группе пациентов 5 человек, у которых “очень сильная” боль ассоциировалась с желтым и красным цветами (табл.17).

Сопоставление данных цветовых выборов с цветовой шкалой многомерного вербально-цветового болевого теста позволяет сделать предположение о психогенном происхождение болей у этих пациентов. Дополнительное психологическое тестирование с использованием опросника тревожности Спилбергера-Ханина и теста MMPI подтвердило наличие у этих пациентов таких личностных особенностей, как высокий уровень личностной тревожности, эмоциональной лабильности (пациент Н., пациентка Ф.), стресса (пациентка Г.), (пациент Л.), высокой ригидности (пациент X.). Полученные результаты подтверждают предположение о психогенной природе болей у этих пациентов.

Таблица 17Цветовой выбор неврологических пациентов с психогенной преддиспозицией болевого синдрома Интенсивность болиВыбранный цвет  Пациент Н.Пациент X.Пациентка Г.Пациентка Ф.Пациент Л.0Боли нетСиний, серый.Серый, зеленый.Серый, зеленый, желтый.Зеленый, серый, синий.Зеленый, серый,1Боль очень слабая     2Боль слабая  Фиолет.  3Боль средней силыФиолет., красный.Красный, фиолет.Фиолет., красный. Красный4Боль сильная     5Боль очень сильная  Желтый, красный.Желтый, красный. 6Боль невыносимаяФиолет., красный.Желтый, Красный.Желтый, красный.Желтый, красный.Красный, желтый.

Улучшения в состоянии пациентов на фоне курсовой ДЭНС терапии подтверждается также данными клинического и функциональных обследований. Таким образом, достоверная положительная динамика состояния пациентов на фоне лечения, полученная по результатам оценки боли с помощью созданного способа оценки боли, подтверждается данными клинических наблюдений и объективных функциональных исследований.

Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что разработанный способ оценки боли как качественно, так и количественно объективно отражает степень выраженности болевых ощущений, динамику состояний пациентов и может применяться в клинике болевых синдромов.

На основании результатов проведенных исследований разработан способ экспресс-оценки боли, который позволяет врачу, психологу уже на первых этапах диагностики с высокой степенью вероятности выявить пациентов с болями психогенного генеза, оценить с учетом половых различий степень выраженности составляющих болевого синдрома, что приобретает важное значение при выборе метода и тактики противоболевой терапии.

С помощью этого способа оценки боли возможно с большой степенью достоверности оценить динамику составляющих болевого синдрома, влияние разнообразных факторов на различные уровни переживания болевых ощущений человеком, что позволяет его использовать в диагностической и лечебной практике врача любой специальности, в психотерапевтической и психокоррекционной работе с больными с различными формами болевого синдрома, а также как инструмент изучения боли в научных исследованиях.

Созданный способ оценки боли существенно отличается от известных методов оценки боли тем, что впервые при оценке боли используется разработанная вербально-цветовая, позволяющая с высокой степенью вероятности выявить боли психогенной природы, провести описание болевого ощущения с учетом различий в восприятии боли мужчинами и женщинами, систематизировать болевое ощущение по факторам-шкалам в соответствии с представлениями о многомерном проявлении боли и количественно оценить (в баллах/процентах выраженность всех составляющих болевого синдрома по 7 шкалам. По итогам тестирования представляется интегральная оценка болевого ощущения. Способ содержит карту локализации боли, предназначенную для визуального определения зоны и площади локализации боли на теле человека. Результаты тестирования представляются в бланковом и графическом вариантах (фиг.2, 3).

Изобретение относится к области медицины, а именно к медицинской психологии. Пациента тестируют по семи шкалам: частота, длительность, интенсивность, сенсорное восприятие боли, эмоциональное отношение к боли, уровень невротизации, уровень адаптивности и оценивают полученные результаты по перечисленным шкалам от 0 до 6 баллов. При этом шкалы сенсорного восприятия и эмоционального отношения, уровней невротизации и адаптивности оценивают в соответствии с таблицами, приведенными в описании. Дополнительно оценивают выраженность психогенной составляющей боли по цветовому выбору пациентом в зависимости от по меньшей мере трех выборов интенсивности его боли: “боль на момент тестирования”, “боли нет”, “боль сильная” в соответствии с приведенными в описании таблицами. После этого по результатам тестирования оценивают выраженность болевых ощущений пациента качественно и количественно. При этом по шкале частоты появление боли оценивают от “боль появляется один раз в несколько дней или реже” до “боль постоянная”. По шкале длительности боль оценивают от “боль мимолетная” до “боль постоянная”. По шкале интенсивности боль оценивают от “боль очень слабая” до “боль невыносимая”. По шкале уровня невротизации учитывают основные поведенческие факторы - тревожность, эмоциональная лабильность, агрессия, депрессия, психогения, ипохондрия. Способ позволяет повысить достоверность оценки боли, что достигается за счет расширения вербального описания болевых ощущений. 5 з.п. ф-лы, 17 табл., 4 ил.

1. Способ оценки боли, характеризующийся тем, что пациента тестируют по семи шкалам: частота, длительность, интенсивность, сенсорное восприятие боли, эмоциональное отношение к боли, уровень невротизации, уровень адаптивности, и оценивают полученные результаты по перечисленным шкалам от 0 до 6 баллов, при этом шкалы сенсорного восприятия и эмоционального отношения, уровней невротизации и адаптивности оценивают в соответствии с таблицами 7-10, 12-15, приведенными в описании, и дополнительно оценивают выраженность психогенной составляющей боли по цветовому выбору пациентом в зависимости от по меньшей мере трех выборов интенсивности его боли: “боль на момент тестирования”, “боли нет”, “боль сильная” в соответствии с приведенными в описании таблицами 3, 4, после чего по результатам тестирования оценивают выраженность болевых ощущений пациента качественно и количественно.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что по шкале частоты появления боли оценивают от “боль появляется один раз в несколько дней или реже” до “боль постоянная”.3. Способ по любому из пп.1 и 2, отличающийся тем, что по шкале длительности боль оценивают от “боль мимолетная” до “боль постоянная”.4. Способ по п.1, отличающийся тем, что по шкале интенсивности боль оценивают от “боль очень слабая” до “боль невыносимая”.5. Способ по п.1, отличающийся тем, что по шкале уровня невротизации учитывают основные поведенческие факторы - тревожность, эмоциональная лабильность, агрессия, депрессия, психогения, ипохондрия.6. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве факторов внешней среды, провоцирующих или усиливающих болевые ощущения, в шкале уровня адаптивности выбирают факторы “время-сон”, “погода”, “поза-движение”, “голод-пища”, “общее состояние”, “вредные факторы”.