СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЗАДНИХ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ УВЕИТОВ Российский патент 2005 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при диагностике и терапии увеитов.

Известной методикой, применяющейся при появлении изменений стекловидного тела, является ультразвуковое исследование (УЗИ). По изменению ультразвуковой картины диагностируют стадии заболевания ренитопатией. На первых стадиях, когда отсутствует эксраретинальный рост фиброваскулярной ткани, изменения ультразвуковой картины не обнаружены. Отмечают персистенцию a.hyaloidea в виде тонкого тяжа низкой плотности, идущего от диска зрительного нерва в стекловидное тело. Когда в передних отделах сетчатки офтальмоскопически определяют эксраретинальную фиброваскулярную пролиферацию, с помощью УЗИ преимущественно на средней и крайней периферии можно различить проминирующий участок оболочек - гребешок, исчезающий при введении затухания в среднем 20 дБ. По мере дальнейшего прогрессирования заболевания сначала перед валом проминенции появляются преретинальные помутнения, затем участки резко выраженных уплотнений тканей. Далее отмечают появление в стекловидном теле нефиксированных точечных или пленчатых помутнений различной плотности. Участки пролиферации обычно локализуются перед валом проминенции, а в тяжелых случаях перед диском зрительного нерва и в других отделах глазного дна. Изменения, появляющиеся перед диском зрительного нерва в начале процесса, имели вид препапиллярных помутнений низкой интенсивности, которые в дальнейшем приобретали четкие границы. Позже формировался тяж, идущий от диска зрительного нерва, достаточно выраженной плотности, исчезающий при введении затухания от 35 до 50 дБ (см. Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., Аксенова И.И., Годорозя В.В. Применение ультразвукового метода исследования в диагностике ретинопатии недоношенных. У/Вестник офтальмологии. -2001. -Т. 117. №3.-с.5-7).

Считается, что эхо-сигналы от отслоившейся сетчатки более слабые, чем от пролиферативных мембран, однако вероятность диагностической ошибки достаточно высока.

Известны акустические исследования при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). На ранней стадии ПДР в перипапиллярной зоне акустически выявляют ригидные помутнения различной конфигурации и различной, часто невысокой плотности. Они нередко имеют фрагментарный вид. Иногда эти помутнения образуют вид шатра над диском зрительного нерва. В ряде случаев помутнения значительно проминируют в стекловидное тело, и с развитием витреальных шварт может формироваться картина, напоминающая дерево с кроной. Реже с самого начала развивается грубая препапиллярная и преретинальная пролиферация. От пролиферации в разные стороны начинают развиваться мембранозные шварты. Вначале формируются фиброваскулярные шварты. Они более грубые, неравномерной толщиты и плотности, часто соизмеримой с плотностью отслоенной сетчатки и даже склеры. По мере прогрессирования фиброваскулярные мембраны располагаются вдоль оболочек глаза и могут достигать области цилиарного тела или основания стекловидного тела. По акустической картине они напоминают невысокую ригидную отслойку сетчатки, за которую их часто и принимают (см. Ширшиков Ю.К. Акустические исследования при пролиферативной диабетической ретинопатии. // Вестник офтальмологии. -2001. -Т. 117. №6. -с.23-25).

Недостатком этих исследований является то, что при утолщенной гиалоидной мембране акустическая дифференцировка весьма затруднена.

Известен способ трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике отслойки сетчатки и пленчатых образований в стекловидном теле при травмах глаза, включающий электронное суммирование серии акустических сечений. При этом в трехмерном массиве выбирают направление, перпендикулярное расположению участков витреоретинальной патологии, и выделяют из него фронтальные акустические сечения. Производят построение гистограмм яркостей для этих сечений, определяют на них отношение высоты амплитуды к ее ширине и при величине отношения 7,9-8,3 констатируют наличие отслойки сетчатки, а при величине отношения 1,6-5,2 констатируют наличие пленчатых образований (см. патент РФ №2140203).

Недостатком этого способа является невозможность использования его при диагностике увеитов.

Наиболее близким к предлагаемому является способ ультразвуковой дифференциальной диагностики опухолей и псевдоопухолей орбиты. Он состоит в том, что формируют трехмерное изображение орбиты путем суммирования серии акустических сечений в виде объемного массива данных и выделяют изображение с наиболее характерными признаками очаговой патологии. Затем обозначают контуры очаговой патологии и вводят их в объемный массив суммированных акустических сечений. На трехмерном изображении определяют площадь поверхности и объем очаговой патологии. При отношении площади поверхности к объему очаговой патологии до 3,0 диагностируют опухоль орбиты, а при равном или более 3,0 - псевдоопухоль (см. патент РФ №2172617).

Однако в литературе мы не встретили информации об использовании данной методики в диагностике увеитов.

Задние и генерализованные увеиты представляют собой одно из наиболее тяжелых воспалительных заболеваний глаз. Большой объем поражения сосудистой оболочки, нередко хронический рецидивирующий характер воспаления, являются причиной резкого снижения зрения вплоть до слепоты и гибели глаза. Помутнение оптических сред глаза, вызванное обильной экссудацией в переднюю камеру, в стекловидное тело, а также последствия ранее перенесенных воспалений в виде заращения зрачка, осложненной катаракты, фиброза стекловидного тела значительно затрудняют, а порой делают невозможным осмотр задних отделов сосудистой оболочки. Это является причиной несвоевременной диагностики генерализованного воспаления, хронического вялотекущего процесса или рецидива увеита.

Задачей заявляемого изобретения является определение эхографических признаков, характерных для генерализованных увенитов, протекающих с поражением задних отделов увеа, макуло- и нейропатией, по которым можно судить о стадии заболевания, динамике воспалительного процесса и эффективности терапии.

Поставленная задача решается следующим образом.

Основным эхографическим признаком заднего увеита является утолщение сосудистой оболочки, обусловленное ее отеком. Утолщение при этом находится в пределах от 1,2 до 3,6 мм.

Клинической картине периферического увеита соответствует более выраженное утолщение в области цилиарного тела и зубчатой линии.

Для диффузного хориоидита, хориоретинита и ретиноваскулита характерно диффузное утолщение в задних отделах, нередко выраженное более значительно в определенном секторе глаза.

На выраженность воспалительного процесса в увеальной оболочке указывает ее экссудативная отслойка. Высота ее находится в пределах от 0,3 до 1,2 мм. Между отслоенной сосудистой оболочкой и склерой могут появляться низкоинтенсивные штрихообразные эхо-сигналы от экссудативной жидкости.

Клиническими признаками генерализации увеита в виде экссудата в стекловидном теле, оцениваемого биомикроскопически как ++ или +++, при эхографии определили эхо-сигналы в стекловидном теле, количество и интенсивность которых коррелировали с его прозрачностью. Расположение эхо-сигналов указывает на преимущественное поражение тех или иных отделов сосудистой оболочки. Если эхо-сигналы располагаются преимущественно за хрусталиком и в передних отделах стекловидного тела, то после рассасывания экссудата на фоне проводимого лечения офтальмоскопически диагностируют периферический увеит.

При расположении экссудата в средних и задних отделах стекловидного тела диагностируют диффузный хориоидит, нейрохориоидит, хориренит.

Иногда, помимо эхо-сигналов в стекловидном теле, диагностируют его заднюю отслойку, видимую в виде мобильной мембраны без фиксации в области заднего полюса глаза.

При нейропатии определяют увеличение проминенции диска зрительного нерва (ДЗН) в пределах от 1,4 до 3,0 мм, сопровождающееся утолщением перипапиллярно расположенной хориоидеи, появлением дополнительных преретинальных эхо-сигналов, а также расширением проекции зрительного нерва в полости орбиты в сравнении с парным глазом.

Согласно изобретению в известном способе диагностики задних и генерализованных увеитов, включающем ультразвуковое сканирование в различных плоскостях сечения глазного яблока и суждение о заболевании по величине утолщения сосудистой оболочки, производят построение гистограмм яркости и при утолщении сосудистой оболочки в пределах от 1,2 до 3,6 мм, а также наличии отслойки сосудистой оболочки в пределах от 0,3 до 1,2 мм диагностируют воспалительный процесс в задних отделах увеальной оболочки. Нейропатию диагностируют при увеличении проминенции диска зрительного нерва (ДЗН) в пределах от 1,4 до 3,6 мм.

Сущность изобретения поясняется гистограммами яркости, где на фиг.1 представлена гистограмма диффузного хориоидита при экссудативной отслойке сосудистой оболочки в нижнем секторе; на фиг.2 - то же, при диффузном хориоидите; на фиг.3 - при заднем увейте, осложненном экссудативной отслойкой сосудистой оболочки и сетчатки; на фиг.4 - при нейропатии, сочетающейся с острым передним увеитом; на фиг.5 - при генерализованном увейте.

Выбор пределов параметров, по которым судят о заболевании, представлен в таблицах. В таблице 1 представлен выбор диагностического показателя при УЗИ-исследовании больных увеитом; в таблице 2 - для группы больных увеитом с легким течением; в таблице 3 - для больных увеитом средней тяжести; в таблице 4 - для увеита тяжелого течения. В таблице 5 для сравнения показано значение показателей здоровых людей.

Пример 1. Больная Г., 21 год, поступила в глазное отделение МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска 06.11.2002 г. (история болезни №024394) с диагнозом “Обострение хронического увеита обоих глаз при юношеском ревматоидном артрите”. Из амнеза: больна с 5 лет, когда впервые развился увеит на ОД. Обострения практически ежегодно переменно на обоих глазах. 6 лет назад произведена операция

ЭЭК на обоих глазах. После операции зрение ОУ с коррекцией +20,0 Д=0,5. В настоящее время жалуется на умеренную боль в глазах, ухудшение зрения обоих глаз. Зрение ОД=0,005 с коррекцией +19,0=0,1, ОС 0,02 с коррекцией +20,0 Д=0,08. Объективно ОД: легкая перикорнеальная инъекция, на роговице лентовидная кератопатия, радужка субатрофична, зрачок 2 мм, неправильной формы, в области зрачка плотная фиброзная пленка. Рефлекс с глазного дна не виден. OS-умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, эндотелий роговицы отечен, во влаге передней камеры эффект Тиндаля, зрачок 6 мм, деформирован, по его краю задние синехии, в стекловидном теле грубые плавающие помутнения. Глазное дно не офтальмоскопируется. При проведении УЗИ: ОД: в зоне стекловидного тела единичные дополнительные эхо-сигналы плотностью до 15 дБ, утолщение увенальной оболочки до 2,04 мм, h=7,24, показатель 2,83, отслойка увеальной оболочки до 0,6 мм в нижненаружном сегменте. OS - в задних отделах стекловидного тела умеренное количество дополнительных эхо-сигналов, утолщение увеальной оболочки до 3,1 мм, h=7,92 в области ДЗН до 3,6 мм, показатель 2,55.

Таким образом, выполнение УЗИ позволило диагностировать обострение заднего увеита на обоих глазах, с большей выраженностью воспалительного процесса, а также явлениями нейропатии на левом глазу.

Пример 2. Больной X., 37 лет, поступил в глазное отделение МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска 06.02.2003 г. (история болезни №003351) с диагнозом: “Хронический рецидивирующий иридоциклит при болезни Бехтерева; неполная осложненная катаракта левого глаза”. Болен в течение 5 лет, настоящее обострение иридоциклита на OS четвертое. При поступлении: умеренная перикорнеальная инъекция левого глаза, множество мелких преципитатов в нижней половине роговицы, клетки во влаге передней камеры, полное заращение зрачка, в области зрачка плотная фиброзная пленка экссудата, хрусталик частично мутный, в стекловидном теле густой флер. Глазное дно не офтальмоскопируется. Зрение левого глаза=0,08 не корригирует. ВГД - в норме. При УЗИ определялось большое количество дополнительных эхо-сигналов в средних и задних отделах стекловидного тела. Увеальная оболочка равномерно утолщена до 1,86 мм, высота гистограммы плотности 5,86 мм, показатель=3,15.

После курса противовоспалительной терапии через 1 месяц проведено повторное УЗИ: в стекловидном теле сохраняется небольшое количество эхо-сигналов, увеальная оболочка 1,1 мм, высота гистограммы 6,2 мм, показатель=5,63.

Проведенное исследование позволило установить генерализованный характер воспалительного процесса в увеальной оболочке левого глаза, что явилось показанием к дополнительному противовоспалительному лечению, и его обратное развитие на фоне лечения.

Пример 3. Больной К., 29 лет, поступил в глазное отделение МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска 16.03.2003 г. (история болезни №0073342) с диагнозом: “Подострый увеит правого глаза (ОД), гипотония”. Болен в течение 2 лет, когда впервые развилось воспаление правого глаза. На момент поступления: слабая перикорнеальная инъекция глазного яблока, болей в глазу не отмечает. Роговица практически прозрачна, по зрачковому краю радужки множественные задние синехии, рефлекса с глазного дна нет. Зрение OD=светоощущение с правильной проекцией света. ВГД (по Маклакову)= 12 мм рт.ст. При проведении УЗИ: правый глаз: в средних отделах стекловидного тела определяется грубая мобильная мембрана плотностью больше 20 дБ, увеальная оболочка утолщена до 1,8 мм, высота гистограммы плотности 7,17; показатель 2,82. В нижненаружном секторе определяется ее отслойка до 0,7 мм. Между грубой мембраной в стекловидном теле и увеальной оболочкой большое количество дополнительных сигналов низкой акустической плотности.

Проведение УЗИ позволило установить выраженное обострение заднего увеита на правом глазу.

Пример 4. Больной К., 28 лет, поступил в глазное отделение МУЗ ГКБ №3 11.04.2003 г. с диагнозом: Острый увеит левого глаза неясной этиологии. Заболел неделю назад, когда впервые появились ломящие боли в левом глазу, снизилось зрение. При осмотре зрение OD=1.0; OS=0,1 не корригирует. OS - умеренная перикорнеальная инъекция, эндотелий роговицы отечен, запылен, по зрачковому краю радужки единичные нежные синехии. Хрусталик прозрачный, за хрусталиком диффузное помутнение стекловидного тела ++, глазное дно под флером: ДЗН бледно-розовый, вены немного расширены, детали глазного дна трудноразличимы. Гипотония. Проведено УЗИ. OS: в стекловидном теле в передних и средних отделах умеренное количество дополнительных эхо-сигналов средней интенсивности, увеальная оболочка в нижних отделах глазного яблока утолщена до 1,2, в периферических отделах до 2,6 мм, высота гистограммы плотности 7,17; показатель 2,82. Здесь же щелевидная отслойка сосудистой высотой до 0,4 мм; в заднем полюсе в области макулы увеальная оболочка 2,8 мм.

На фоне проводимого лечения удалось максимально расширить зрачок, а через 10 дней интенсивность помутнения стекловидного тела значительно уменьшилась, что позволило детально офтальмоскопировать глазное дно: на периферии сетчатки в нижних отделах определялись преретиниальные экссудаты, скопившиеся в основании стекловидного тела в виде отдельных ватообразных наложений, диффузный отек оболочек глаза, в заднем полюсе макулярный отек.

На основании приведенного клинического случая видно, что раннее проведение двухмерного ультразвукового исследования глаза позволяет с первых дней выставить диагноз периферического увеита, осложненного макулопатией, и соответственно применить необходимую тактику лечения данного больного.

Таким образом, эхография является достаточно информативным способом диагностики генерализованных и задних увеитов, а также их осложнений.

Применение эхографии позволяет проводить раннюю диагностику впервые возникших увеитов, вялотекущего течения и рецидивов увеита, следить за динамикой воспалительного процесса, что способствует своевременному назначению адекватной противовоспалительной и симптоматической терапии.

Изобретение относится к области медицины, в частности к глазным болезням. Способ позволяет осуществить диагностику задних и генерализованных увеитов на раннем этапе с достаточной информативностью. Проводят ультразвуковое сканирование в различных плоскостных сечениях глазного яблока и судят о заболевании по величине утолщения сосудистой оболочки, при этом производят построение гистограмм плотности и при утолщении сосудистой оболочки от 1,2 до 3,6 мм и наличии отслойки сосудистой оболочки в пределах от 0,3 до 1,2 мм диагностируют задний увеит, нейропатию диагностируют при увеличении проминенции диска зрительного нерва (ДЗН) от 1,4 до 3,6 мм. 5 табл., 5 ил.

Способ диагностики задних и генерализованных увеитов путем проведения ультразвукового сканирования в различных плоскостных сечениях глазного яблока и суждения о заболевании по величине утолщения сосудистой оболочки, отличающийся тем, что производят построение гистограмм плотности и при утолщении сосудистой оболочки от 1,2 до 3,6 мм и наличии отслойки сосудистой оболочки в пределах от 0,3 до 1,2 мм диагностируют задний увеит, нейропатию диагностируют при увеличении проминенции диска зрительного нерва (ДЗН) от 1,4 до 3,6 мм.