СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОСВЕТА ПИЩЕВОДА ПРИ РАКЕ Российский патент 2005 года по МПК A61B18/04 A61N1/44 

Разработка и поиск эффективных методов реканализации пищевода при раке определяется сохраняющимся на протяжении многих лет высоким уровнем выявляемости запущенных форм заболевания, ведущим клиническим проявлением которого является нарастающая дисфагия вследствие опухолевого стеноза пищевода. В свою очередь, нарушения всех видов обмена, обусловленных невозможностью полноценного перорального питания, отягчают состояние больного, подчас делая невозможным выполнение не только радикального хирургического, но и паллиативного химиолучевого лечения.

Бурное развитие эндоскопической техники в последние два десятилетия создал условия для широкого внедрения в клиническую практику разнообразных способов локального воздействия на опухоль пищевода, среди которых предпочтение отдается методам, направленным на деструкцию (разрушение) внутрипросветного стенозирующего компонента злокачественного новообразования.

Наиболее недорогим и простым в исполнении является метод химического некролиза. Для его выполнения применяют эндоскопический инъектор, а в качестве агента, вызывающего асептический некроз опухоли, чаще всего используется 96% этиловый спирт. Эффективен при экзофитных новообразованиях. Результат достигается при обкалывании узла, начиная с дистального края по направлению к оральному, путем введения за одну инъекцию до 1 мл этанола. Общий объем спирта, введенного в течение одного сеанса, не превышает, как правило, 8-10 мл. При необходимости через 5-7 дней сеансы повторяются. Большинство больных в первые дни жалуются на небольшие боли за грудиной и субфебрильную температуру. Серьезных осложнений, связанных с выполнением процедуры, в литературе не описывается (Chung S.C.S., Leong H.T., Choi C.Y.C. et al. Palliation of malignant oesophageal obstruction by endoscopic alcohol injection // Endoscopy. - 1994. - Vol.26. - P.275-277; Moreira L.S., Coelho C.L., Sadala R.U. et al. The use of ethanol injection under endoscopic controlto palliate disphagia caused by esophagogastric cancer // Endoscopy. - 1994. - Vol.26. - P.311-314). Малоперспективен при выраженном стромальном компоненте в опухоли, что делает невозможным выполнение инъекции. При эндофитной форме роста использование метода чревато высоким риском трансмурального некроза с отсроченной перфорацией пищевода.

Ограниченно применим и метод электрохирургической коагуляции и резекции. Для его использования необходим источник диатермического тока, петли различной конфигурации, моно- и биполярные аппликационные электроды. Петлевая электроэксцизия показана при экзофитных раках мягкой консистенции. При плотных экзофитных образованиях осуществляется электрокоагуляция путем точечной аппликации электрода, подведенного через инструментальный канал эндоскопа к поверхности рабочего поля. Электрохирургический метод, позволяя восстановить просвет пищевода у 83-98% больных, является все же довольно опасной процедурой, осложняясь кровотечениями и перфорациями пищевода в 5-9% случаев с летальным исходом у 1-1,2% пациентов (Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., Ефимов О.Н. и др. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка // Соврем. онкол. - 2000. - Т.2, №3. - С.72-78; Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Мешков В.М. и др. Сравнительная оценка эндоскопических методов реканализации опухолевых стриктур пищевода // 5-й Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хир. Сб.тезисов. - М., 2001. - С.109-110; Gouerou H. La reduction tumorale endoscopique par electrocoagulalion monopolaire // Gastro graph. - 1995. - №19. - Р.5-6; Mannouty Y., Brunetaud J.M. et al. Endoscopic palliation for inoperable malignant disphagia: Long term Follouwup // Endoscopy. - 1992. - Vol.33. - P.1602).

Широкое распространение в эндоскопической хирургии рака пищевода получили термальные лазеры. Для этой цели обычно используется мощный (до 100-125 Вт) лазер непрерывного действия на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd:YAG-лaзep), генерирующий свет с длиной волны 1,064 мкм. Индуцированный поток инфракрасного излучения направленно передается к опухоли по моноволоконному гибкому кварцевому световоду, помещенному в тефлоновый катетер и проведенному через инструментальный канал эндоскопа. Основанное на принципе фотокоагуляции и испарения опухолевой ткани, высокоэнергетическое лазерное излучение позволяет реканализировать даже протяженные опухолевые стенозы в течение 2-3 сеансов, проводимых с интервалом 7-10 дней (Lambert R. Endoscopic treatment of esophagogastrictumors // Endoscopy. - 1994. - Vol.26. - P.28-35). Непосредственная эффективность устранения дисфагии составляет 78-93% (De Palma G.D., Sivero L., Galloro G. et al. La palliazione endoscopica della disfagia secondaria a recediva dell area anastomotica dopo resezione esofagea e gastrectomia totale per carcinoma // Minerva chir. - 1998. - Vol.53, №10. - P.781-785; Kopacz A., Jastrzebski Т., Swierblewski M. et al. Zastosowanie lasera typu Nd.YAG w paliatywnym leczeniu raka przelyku I wpustu // Pol. prz. сhir. - 1996. - Vol.68, №10. - P.986-997; Mitty R.D., Cave D.R., Birkett D.H. One-stage retrograde approach to Nd:YAG laser palliation ofesophageal carcinoma // Endoscopy. - 1996. - Vol.28, №4. - P.350-355; Norberto L., Ranzato R., Erroi F. et al. La palliazione del carcinoma esofageo e cardiale // Minerva chir. - 1999. – Vol.54, №10. - P.647-655). Однако лазерная коагуляция имеет свои ограничения и недостатки: выраженное задымление, трудность определения осевой линии пищевода при стенозе его просвета, невозможность контроля глубины термического ожога. Недооценка этих факторов может привести к серьезным осложнениям, наиболее грозное из которых - перфорация пищевода, встречающаяся в 2-6% случаев (Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., Ефимов О.Н. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка // Соврем. онкол. - 2000. - Т.2, №3. - С.72-78; Bisgaard Т., Wojdemann M., Heindorff H. et al. Nonsurgical treatment of esophageal perforations after endoscopic palliation in advanced esophageal cancer // Endoscopy. - 1997. - Vol.29 - P.155-159; Mitty R.D., Cave D.R., Birkett D.H, One-stage retrograde approach to Nd:YAG laser palliation of esophageal carcinoma // Endoscopy. - 1996. - Vol.28, №4. - P.350-355).

В начале 90-х годов для девитализации опухолей пищевода стал применяться метод аргоноплазменной коагуляции, сочетающий преимущества высокочастотной и лазерной хирургии, не имея их недостатков. Принцип метода основан на передаче энергии тока высокой частоты от источника к рабочему полю бесконтактным способом при посредстве электропроводящего газа - аргона, причем глубина термического повреждения тканей не превышает 3 мм, что практически исключает риск перфорации пищевода (Грунд К.Е., Циндель К., Фарин Г. Практические указания по применению метода аргоноплазменной коагуляции (АРС) в “гибкой” эндоскопии // Эндоскопия сегодня. - 1996. - №4. - С.338-343; Грунд К.Е., Циндель К., Фарин Г, Применение метода аргоноплазменной коагуляции (АРС) в “гибкой” эндоскопии // Немецкий еженед. мед. журнал. - 1997. - №122. - С.432-438; Сторек Д., Грунд К.Е., Шютц А. и др. Аргоноплазменная коагуляция в “гибкой” эндоскопии - замена лазеру? // Эндоскопия сегодня, - 1994. - №2. - С.163-170). Высокая результативность реканализации пищевода при раке, составляющая 93%, и практическое отсутствие опасных для жизни осложнений, позволяющая проводить лечебное пособие в амбулаторных условиях (Щербаков А.М., Симонов Н.Н., Канаев С.В. и др. Современные тенденции паллиативного лечения больных раком пищевода // Практическая онкология. - 2003. - Т.4, №2. - С.91-98), определяет привлекательность применения метода аргоноплазменной коагуляции в клинической практике. Вместе с тем, для достижения регресса опухолевой массы и устранения дисфагии, особенно при новообразованиях с выраженным экзофитным компонентом, требуется до 10 лечебных сеансов (Щербаков А.М., Канаев С.В., Аванесян А.А. и др. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в комбинированном лечении рака пищевода // В кн.: 6-й Моск. межд. конгр. по эндоскоп. хир. Сб. тезисов. - М., - 2002. - С.435-437) продолжительностью 36-45 дней, что в 2-3 раза превышает сроки лечения с использованием термальных лазеров.

В последние годы проходит активные клинические испытания метод фотодинамической терапии, основанный на цитотоксическом действии ряда фотосенсибилизаторов, которые при введении в организм относительно селективно накапливаются в опухолевой клетке и, при воздействии света определенной длины волны, приводят ее к гибели. Однако попытки разрушить этим способом распространенные опухоли пищевода зачастую терпят неудачу, так как пока еще не удается технически обеспечить необходимую глубину проникновения фотонов в ткань (Lambert R. Endoscopic treatment of esophagogastric tumors // Endoscopy. - 1996. - 28. - №1. - P.27-37). Вместе с тем, уменьшение дисфагии при выраженных опухолевых стенозах хотя и сопровождается побочными эффектами (ожоги кожи, слизистых оболочек, сетчатки), все же реально и достижимо (Мешков В.М. Фотодинамическая терапия при эндоскопической реканализации стенозирующего рака пищевода и кардиального отдела желудка // Неотлож. помощь в клин. условиях. - 2002. - №9. - С.219-223).

Наиболее близкой к заявленному способу является фотодинамическая терапия, которая, в сочетании с электролазерной деструкцией, эффективна в 94,6% случаев стенозирующего рака пищевода (Мамонтов А.С., Соколов В.В., Верещагин В.Г. Лечебная тактика при нерезектабельном раке пищевода с дисфагией II-IV степени: обходное шунтирование, гастростомия или эндопротезирование? // Паллиат. мед. и реабилит. - 2003. - №2. - С.88-89; Соколов В.В., Мамонтов А.С., Чиссов В.И. и др. Эндоскопические методы лечения рака пищевода: 14-летний клинический опыт МНИОИ им. П.А.Герцена // 6-й Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хир. Сб.тез. - М., 2002. - С.355-356; Соколов В.В., Филоненко Е.В., Карпова Е.С. и др. Эндоскопическая хирургия, ФДТ и эндопротезирование стенозирующего рака пищевода у инкурабельных больных // Паллиат. мед. и реабилит. - 2003. - 2003. - №2. - С.91). Однако вышеотмеченные недостатки и высокий риск опасных для жизни осложнений, ограничивают широкое применения этого метода в клинической практике.

Техническим результатом предлагаемого “способа восстановления просвета пищевода при раке” является уменьшение риска опасных для жизни осложнений и оптимизация сроков оказания лечебного пособия. Это достигается за счет применения метода аргоноплазменной коагуляции в монокомпонентном режиме, либо в сочетании с методами химического некролиза или высокочастотной электрохирургии, определяемым в зависимости от формы роста опухоли и плотности ее структуры.

Лечебные сеансы, исходя из тяжести состояния больных, проводились в стационаре или в амбулаторных условиях, под местной анестезией (орошение глоточного кольца 10% раствором лидокаина) и подкожным введением 0,5 мл 0,1% раствора атропина за полчаса до процедуры - в целях снижения перистальтической активности.

Доставка технических средств деструкции рака пищевода осуществлялась через инструментальные каналы эндоскопов фирмы Olympus серии OES моделей XQ30 и Е.

Для аргоноплазменной коагуляции (АРС) применялось оборудование фирмы ERBE, состоящее из блока контроля и управления аргонопитанием - АРС 300, высокочастотного генератора ICC 300 и гибкого зонда, обеспечивающего передачу энергии к коагулируемой поверхности. Использовались следующие рабочие параметры АРС: мощность тока 40-60 Вт, скорость подачи аргона 2,0-2,2 л/мин, объем вводимого газа в течении одного сеанса не превышал 3 л (в среднем 1,5-2,0 л), продолжительность каждой аппликации - не более 5 сек.

Электрохирургическая аппаратура состояла из высокочастотных генераторов фирмы ERBE - ICC 300 и фирмы Olympus - UES 10, монополярных электродов для коагуляции и диатермических петель. Электрокоагуляция осуществлялась путем точечной аппликации электродов к поверхности опухоли. Рабочие параметры диатермокоагуляции: мощность тока 40-50 Вт, однократная экспозиция тока в режиме “коагуляции” 2-3 сек. Электроэксцизия выполнялась путем поэтапного фрагментирования опухоли с отсечением диатермической петлей ее экзофитных частей. Параметры электроэксцизии: мощность тока 35-45 Вт, однократная экспозиция тока в режиме “резания” 1-2 сек.

Методика химического некролиза заключалась во введении при посредстве эндоскопического инжектора в экзофитные компоненты опухоли пищевода 96% этилового спирта в объеме 0,5-1,0 мл за одну инъекцию, при общем объеме за сеанс не более 10 мл.

Если просвет пищевода в зоне опухоли позволял провести эндоскоп, то лечебное пособие начиналось от дистальной ее части по направлению к проксимальной (ретроградно). При диаметре стеноза меньшем, чем диаметр эндоскопа - разрушение опухоли осуществлялась ортоградно. Процедуры проводились с интервалом 4-6 дней, необходимых для отторжения некротизированных слоев, до тех пор пока не достигалась пристеночная деструкция опухоли, либо не сформировывался канал диаметром 10-12 мм, обеспечивающий свободное проведение эндоскопа по пищеводу.

Аргоноплазменная коагуляция в качестве самостоятельного способа восстановления просвета пищевода осуществлялась при эндофитной (диффузно-инфильтративной) или смешанной (с невыраженным экзофитным компонентом высотой менее 5 мм) формах роста опухоли.

При опухолях мягкой консистенции экзофитной (в виде бугристых тяжей) и смешанной (с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм) формах роста использовалась сочетанная методика, включающая химический некролиз с последующей АРС ложа некротизированных фрагментов опухоли и ее эндофитного компонента.

При опухолях плотной консистенции экзофитной или смешанной (с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм) формах роста проводилось сочетаннoе лечение, предусматривающее последовательное применение методов электрокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции.

Экзофитные опухоли мягкой консистенции с дольчатой, фестончатой поверхностью удалялись путем петлевой электроэксцизии с последующей АРС остаточных частей опухоли и ее основания.

По разработанной схеме в клинике ГУН НИИ онкологии им.проф. Н.Н.Петрова Минздрава России проведено лечение 63 больных стенозирующим раком пищевода, которым за период с июня 2000 года по сентябрь 2003 года выполнено 266 сеансов эндоскопической деструкции опухоли (от 2 до 8 сеансов, в среднем - 4,2 процедуры на пациента), в том числе 173 аргоноплазменной коагуляции в самостоятельном варианте, 38 в сочетании с химическим некролизом и 55 процедур в сочетании с высокочастотной электрохирургией (электрокоагуляция - 34, электроэксцизия - 21).

Эндофитная форма роста диагностирована в 10 случаях (15,9%), различные варианты смешанного роста - у 32 больных (50,8%) и экзофитные опухоли - у 21 (33,3%). Протяженность новообразований находилась в диапазоне от 3 до 16 см по пищеводу, распространяясь на проксимальные отделы желудка у 12 пациентов. Длинна поражения до 6 см была у 20 человек (31,7%), от 6 до 9 см - у 22 (34,9%) и более 9 см - у 21 (33,4%) пациента. Стеноз просвета пищевода в зоне опухолевого роста составлял от 9 до 0 мм, причем у 45 пациентов (71,4%) он был более б мм, а у 18 (28,6%) - менее 6 мм.

В результате проведенного лечения полная (пристеночная) деструкция опухоли достигнута у 41 больного (65,1%), частичная (с восстановлением просвета пищевода до диаметра 10-12 мм) - у 19 (30,1%), неэффективным оказалось лечение у 3 пациентов (4,8%) с диффузно-инфильтративным раком протяженностью более 6 см и полным стенозом просвета пищевода.

По окончании курса реканализации все больные отмечали устранение или существенное облегчение дисфагии.

У 68% пациентов в первые дни после химического некродиза регистрировалась субфебрильная температура, 87% пациентов после применения аргоноплазменной коагуляции и высокочастотной электрохирургии предъявляли жалобы на умеренные боли за грудиной. Отмеченные реакции купировались консервативными мерами и не оказывали влияния на ход лечения. Осложнений, представлявших угрозу жизни пациентов, не было, что позволяет осуществлять эндоскопическую реканализацию пищевода по разработанной схеме у большинства больных в амбулаторных условиях.

Таким образом, изобретательский уровень предлагаемого “способа восстановления просвета пищевода при раке” подтверждается тем, что у 95,2% больных стенозирующей опухолью полностью или частично оказалось возможным реканализировать пищевод при отсутствии опасных для жизни осложнений и средней продолжительности лечения 16 дней.

В качестве клинических примеров и для подтверждения условия “промышленная применимость” приводим следующие клинические наблюдения.

Пример 1. Больной Б.С.П., 55 лет. Жалобы на дисфагию твердой пищи. Клинический диагноз: рак грудного отдела пищевода смешанной формы роста с выраженным бугристым компонентом мягкой консистенции, протяженностью 6,5 см, охватывающий 2/3 периметра пищевода и суживающий его просвет до 7 мм. При морфологическом исследовании - плоскоклеточный рак. Проведено 4 сеанса сочетанной (химический некролиз + аргоноплазменная коагуляция) эндоскопической реканализации пищевода: 14.03.03 г., 19.03.03 г., 24.03.03 г. и 28.03.03 г. Продолжительность лечения -15 дней. Осложнений не было. Результат - пристеночная деструкция опухоли. Больной жалоб на дисфагию не предъявляет.

Пример 2. Больной А.П.А., 70 лет. Жалобы на дисфагию твердой пищи, потерю веса 8 кг. Клинический диагноз: рак грудного отдела пищевода экзофитной формы роста с дольчатой поверхностью, мягкой консистенции, протяженностью 4 см, охватывающий Vi периметра пищевода и суживающий его просвет до 6 мм. Метастазы в печени. При морфологическом исследовании - плоскоклеточный рак. Проведено 4 сеанса сочетанной (петлевая электроэксцизия + аргоноплазменная коагуляция) эндоскопической реканализации пищевода: 28.04.01 г., 04.05.01 г., 10,05.01 г. и 14.05.01 г. Продолжительность лечения - 17 дней. Осложнений не было. Результат - полный местный регресс опухоли. Больной жалоб на дисфагию не предъявляет.

Пример 3. Больной Ф.Р.А., 75 лет. Жалобы на дисфагию твердой пищи, потерю веса 10 кг. Клинический диагноз: рак грудного отдела пищевода смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом плотной консистенции, протяженностью 9 см, охватывающий 2/3 периметра пищевода и суживающий его просвет до 5 мм. Проведено 4 сеанса сочетанной (электрокоагуляция + аргоноплазменная коагуляция) эндоскопической реканализации пищевода: 08.05.03 г., 13.05.03 г., 19.05.03 г. и 22.05.03 г. Продолжительность лечения - 15 дней. Осложнений не было. Результат - восстановление просвета пищевода до диаметра 12 мм. Больной отмечает значительное уменьшение дисфагии.

Пример 4. Больной Ш.Ю.М., 55 лет. Жалобы на дисфагию твердой и вязкой пищи, потерю веса более 10 кг. Клинический диагноз: рак грудного и абдоминального отделов пищевода эндофитной (диффузно-инфильтративной) формы роста, протяженностью 5 см, циркулярно охватывающий весь периметр пищевода с сужением его просвета до 3-4 мм. Проведено 5 сеансов эндоскопической аргоноплазменной коагуляции опухоли: 16.12.02 г., 19.12.02 г., 23.12.02 г., 26.12.02 г. и 30.12.02 г. Продолжительность лечения - 15 дней. Осложнений не было. Результат - восстановление просвета пищевода до диаметра 10 мм. Больной отмечает существенное уменьшение дисфагии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Применяют эндоскопическую внутрипросветную хирургию. Выполняют при эндофитном росте опухоли и смешанной форме роста с невыраженным экзофитным компонентом высотой менее 5 мм аргоноплазменную коагуляцию. При опухолях мягкой консистенции экзофитной формы роста в виде бугристых тяжей и смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм выполняют химический некролиз с последующей аргоноплазменной коагуляцией. Используют при опухолях плотной консистенции экзофитной формы роста и смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм электрокоагуляцию и аргоноплазменную коагуляцию. При экзофитной опухоли мягкой консистенции с дольчатой, фестончатой поверхностью выполняют петлевую электроэксцизию с последующей аргоноплазменной коагуляцией остаточных компонентов опухоли и ее основания. Способ позволяет уменьшить риск опасных для жизни осложнений и оптимизировать сроки оказания лечебного пособия.

Способ восстановления просвета пищевода при раке, включающий применение эндоскопической внутрипросветной хирургии, отличающийся тем, что при эндофитном росте опухоли и смешанной форме роста с невыраженным экзофитным компонентом высотой менее 5 мм выполняют аргоноплазменную коагуляцию, при опухолях мягкой консистенции экзофитной формы роста в виде бугристых тяжей и смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм выполняют химический некролиз с последующей аргоноплазменной коагуляцией, при опухолях плотной консистенции экзофитной формы роста и смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм выполняют электрокоагуляцию и аргоноплазменную коагуляцию, при экзофитной опухоли мягкой консистенции с дольчатой, фестончатой поверхностью выполняют петлевую электроэксцизию с последующей аргоноплазменной коагуляцией остаточных компонентов опухоли и ее основания.