СПОСОБ АУТОПЛАСТИКИ МАЛОБЕРЦОВЫХ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА СУХОЖИЛИЕМ ПОЛУСУХОЖИЛЬНОЙ МЫШЦЫ БЕДРА Российский патент 2005 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для хирургического лечения повреждений малоберцовых связок голеностопного сустава.

Повреждение связочного аппарата - наиболее частая травма области голеностопного сустава и составляет от 75 до 80% всех повреждений этого сустава [3, 4, 5, 6]. Обычно повреждение происходит при "подворачивании" стопы внутрь. При этом возникает частичный либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость вывихивается и затем спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц [2]. При тяжелых разрывах связок и капсулы голеностопного сустава возникает подвывих таранной кости. Нестабильность голеностопного сустава приводит к вторичным инверсионным повреждениям, заканчивающимися в конечном итоге деформирующим артрозом голеностопного сустава [3, 4].

Известным способом восстановления анатомии и функции сустава является шов поврежденных связок лавсановыми нитями с дополнительной пластикой местными тканями [1]. Но подобная операция дает хороший результат при свежих повреждениях в случаях своевременной диагностики. А это происходит крайне редко. Чаще всего больные обращаются к врачу повторно по поводу привычного вывиха стопы [7].

Наиболее близким к заявляемому является способ аутопластики малоберцовой связки при ее застарелом повреждении сухожилием короткой малоберцовой мышцы (по Ватсон-Джонсону) [8]. Но при выполнении этой операции нарушается целостность сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Страдает мышечный "корсет" сустава, осуществляющий, даже при полном разрыве малоберцовых связок, возможность спонтанного вправления вывиха таранной кости [2], обеспечивая, таким образом, стабильность голеностопного сустава. Помимо этого сухожилие короткой малоберцовой мышцы обеспечивает не только сгибание стопы (совместно с сухожилием длинной малоберцовой мышцы), но и отвечает за отведение и подъем латерального края стопы. При пересечении сухожилия и использовании его в качестве трансплантата эти функции стопы утрачиваются.

Предлагаемый способ восстановления анатомии и функции голеностопного сустава заключается в использовании в качестве аутотрансплантата сухожилия полусухожильной мышцы. Как известно, эта мышца входит в заднюю группу мышц бедра вместе с полуперепончатой и двуглавой мышцей. Эти мышцы обеспечивают разгибание бедра и сгибание голени. Отличием является только то, что двуглавая мышца бедра при сгибании голени ротирует ее кнаружи, а полусухожильная и полуперепончатая мышцы, обе, ротируют голень кнутри. Таким образом, утрата сухожилия полусухожильной мышцы и использование его в качестве трансплантата не отразятся на функции бедра и голени, т.к. оставшаяся полеперепончатая мышца будет обеспечивать те же движения.

Операция выполняется в два этапа.

Первый этап - забор аутотрансплантата - осуществляется следующим образом.

Положение больного на операционном столе на спине. В верхней трети бедра накладывается жгут с мягкой подкладкой. Помещается валик под стопу в положении сгибания коленного сустава под углом 90° для фиксирования голени в положении сгибания в течение первого этапа операции (фиг.1 А). Разрез длиной 4 см производится по передне-медиальной поверхности голени, начинаясь на 4 см дистальнее линии сустава и на 3 см медиальное бугристости большеберцовой кости (фиг.1 В). Сдвигая вниз сухожилие портняжной мышцы, обнажают сухожилие тонкой и полусухожильной мышцы (фиг.1 С). Определяются верхняя и нижняя границы полусухожильной мышцы. Натягивая дистальный конец сухожилия, напрягают полусухожильную мышцу на протяжении и идентифицируют ее пальпаторно в нижней трети бедра (фиг.1 D). На 6 см проксимальнее первого разреза параллельно верхнему краю полусухожильной мышцы делают короткий разрез для пересечения сухожилия, произведя предварительно тенолиз на протяжении 10-12 см. После пересечения и извлечения сухожилия его концы прошивают. Швы на рану. Асептическая повязка.

Второй этап - аутопластика передней малоберцово-таранной и малоберцово-пяточной связок сухожилием полусухожильной мышцы.

Положение больного на спине. Делается дугообразный разрез с широким основанием, обращенным к верхушке наружной лодыжки на расстоянии 3-4 см от нее, начиная от таранно-клиновидного сустава и не доходя 3 см до наружного края ахиллова сухожилия (фиг.2 А). После пересечения удерживателя сухожилий разгибателей (retinaculum mm. extensorium inferius) и удерживателя сухожилий малоберцовых мышц (retinacula mm. peronerum) сухожилия малоберцовых мышц сдвигаются кзади, а разгибатели пальцев стопы отводятся медиальной. Просверливаются внутрикостные каналы диаметром 0,6-0,9 см (фиг.2 В) в шейке таранной кости в поперечном направлении, в теле пяточной кости - в продольном, в малоберцовой кости в переднезаднем направлении и в направлении сверху вниз под углом 45°, так чтобы выходное отверстие располагалось в области нижнего полюса наружной лодыжки. Канал в малоберцовой кости должен быть шире в 1,5 раза. Сухожильный трансплантат проводится через канал в таранной кости, затем через канал в малоберцовой и пяточной костях (фиг.2 С), выйдя из пяточной кости, проводится в обратном направлении через канал в малоберцовой кости и сшивается с свободным концом, выступающим из канала таранной кости, сухожильным швом конец в конец. Таким образом, формируется двойной тяж, замещающий поврежденные связки голеностопного сустава. Рана зашивается послойно. Асептическая повязка. Накладывается гипсовая повязка на 8 нед. Затем в течение 4 мес рекомендуем ношение фиксатора для голеностопного сустава. Ограничение занятий спортом до 6 мес.

Существенным отличием предлагаемого способа является то, что 1) в качестве аутотрансплантата используется сухожилие полусухожильной мышцы, 2) как следствие этого сохраняется стабилизирующая роль короткой малоберцовой мышцы, 3) использование аутотранспантата обеспечивает оптимальную адаптацию и врастание сухожилия в костных каналах, сдвоенный тяж обеспечивает достаточную прочность аутотрансплантата.

Таким образом, заявленный способ по вышеописанному существенному признаку составляет неразрывную причинно-следственную связь с достигаемым результатом, т.е. отвечает критерию изобретательский уровень.

На момент подачи заявки на изобретение не известен такой или идентичный заявленному способ, что позволяет считать его отвечающим критерию новизна.

Источники информации

1. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. - М.: Медицина - 1997 - 2т. - с.395, 404-405.

2. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. - М.: Медицина - 1983 - С.365.

3. Brostrom L. - Acta Chir. Scand., 1963, 128, 483.

4. Brostrom L. - Acta Chir. Scand., 1966, 132, 537.

5. D'Amhrosia R.D. et al. Foot Ankle, 1983, 4, 83.

6. Lee H.G. - J. Bone Jt Surg., 1957, 39A, 828.

7. Lettin A.W.F. - Clin. Orthop., 1984, 183,160.

8. Leonard M.H. - J. Bone Jt Surg., 1949, 31 A, 373.

Изобретение относится к медицине, травматологии. Производят замещение поврежденных связок удвоенным сухожилием полу сухожильной мышцы. Для этого производят тенолиз и извлекают сухожилие. Просверливают внутрикостные каналы: в шейке таранной кости - в поперечном направлении, в теле пяточной кости - в продольном, а в малоберцовой кости - в переднезаднем направлении и в направлении сверху вниз под углом 45° так, чтобы выходное отверстие располагалось в области нижнего полюса наружной лодыжки. После этого сухожильный трансплантат проводят через канал в таранной кости, затем - в канал малоберцовой, пяточной костях, а, выведя из пяточной кости, проводят в обратном направлении через канал в малоберцовой кости. Сшивают со свободным концом, выступающим из канала таранной кости, сухожильным швом конец в конец. Способ позволяет осуществлять оперативное лечение при застарелых повреждениях малоберцовых связок голеностопного сустава. 2 ил.

Способ аутопластики малоберцовых связок голеностопного сустава сухожилием, отличающийся тем, что замещение поврежденных связок производят удвоенным сухожилием полусухожильной мышцы, для чего производят тенолиз и извлекают сухожилие, затем просверливают внутрикостные каналы: в шейке таранной кости - в поперечном направлении, в теле пяточной кости - в продольном, а в малоберцовой кости - в переднезаднем направлении и в направлении сверху вниз под углом 45° так, чтобы выходное отверстие располагалось в области нижнего полюса наружной лодыжки, после этого сухожильный трансплантат проводят через канал в таранной кости, затем - в канал малоберцовой, пяточной костях, а, выведя из пяточной кости, - проводят в обратном направлении через канал в малоберцовой кости и сшивают со свободным концом, выступающим из канала таранной кости сухожильным швом конец в конец.