СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ОПАСНЫХ ФОРМ ПВХРД ПОСЛЕ ИХ ОТГРАНИЧИТЕЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ Российский патент 2006 года по МПК A61B8/10 A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для прогноза течения ПВХРД после отграничительной лазеркоагуляции сетчатки.

Наличие прогностически опасных видов ПВХРД является основной причиной развития отслойки сетчатки (Аветисов Э.С., Близорукость. - М.: Медицина, 1999 г. - 285 с., Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Софоян А.А. Первичная отслойка сетчатки. - Тбилиси, 1986. - 160 с.).

Основной и общепринятый способ лечения ПВХРД - выполнение отграничительной лазеркоагуляции с целью создания отграничительного вала, препятствующего как их дальнейшему прогрессированию, так и создающего дополнительную демаркационную линию, направленную на дополнительное прикрепление сетчатки к подлежащим оболочкам (Русецкая Н.С., Периферические витреоретинальные дистрофии вторых глаз у больных с односторонней отслойкой сетчатой оболочки. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, профилактики и лечения отслойки сетчатой оболочки: Сб. тр. - М., 1976 г. - 3-13 с., Семенов А.Д., Харизов А.А. Секторальная профилактическая лазерная коагуляция сетчатой оболочки в целях предупреждения ее отслойки: Метод. рек. - М., 1987 г. - 10 с.).

Но, несмотря на проведение данного лазерного вмешательства в 25%-30% случаев отмечается дальнейшее их прогрессирование (Франчук А.А., Клинические особенности различных видов периферической дегенерации сетчатки, их связь с разрывами и отслойкой сетчатки. Офтальмологический журнал, 1989 г., №8, с.451-454. Потехин В.К., Курбатова Г.А. Использование лазеркоагуляции у беременных женщин с периферическими дистрофиями, 7 съезд офтальмологов России. Тез. докл. - М., 2000 г. Ч.1 - с.474. Саксонова Е.О., 3ахарова Г.Ю., Нестеров С.А. и др. Диспансеризация лиц с повышенным риском возникновения отслойки сетчатки и ее профилактика: Метод. рек. - М., 1987. - с.11.

Учитывая, что данный процесс по сути является отражением наличия и степени прогрессирования метаболических расстройств в сетчатке, целесообразно выяснить соотношение между объективными показателями трофики оболочек глаза и течением ПВХРД.

Одним из факторов прогрессирования ПВХРД является снижение уровня гемодинамики и микроциркуляции в глазу (Федоров С.Н., Михайлова Г.Д., Спектор М.П., Ивашина А.И. Новый способ дуплексного ультразвукового исследования кровоснабжения цилиарного тела //Вестник офтальмологии. - 1991 г. - №2, - с.32-35//.

Существуют следующие способы прогноза прогрессирования ПВХРД:

• Определение линейной скорости кровотока в надблоковой артерии Кушнаревич Н.Ю., Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н. Критерии возможного перехода миопии в осложненную форму.//8-й Съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. - М., 2000 г., ч.1, с.366-367.

• Определение реографического коэффициента. Е.П.Тарутта, Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков. Дисс. доктора мед. наук., М., 1993 г., с.424., Е.С.Либман, Р.Б.Прусак Клинико-трудовой прогноз лиц с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями при близорукости. // Актуальные вопросы социальной офтальмологии: Сб. научных трудов. - М., 1987 г., вып.2 - с.98-105.

• Исследование микроциркуляции бульбарной конъюнктивы (число функционирующих капилляров - ЧФК) отражает выраженность патологического процесса в микроциркуляторной системе трофического гомеостаза глаза, в частности капиллярной сети сетчатки. Давыдова Н.Г. К диагностическому значению биомикроскопии сосудов конъюнктивы. Вестник офтальмологии, 1978 г., №5, с.35-39.

Но недостатком этих способов является то, что они устанавливают факт гемодинамической недостаточности, но не дают прогноза развития ПВХРД.

Задача: прогнозирование течения опасных форм ПВХРД.

Задача решается следующим образом: для объективной оценки трофики оболочек глаза определяли основные гемодинамические параметры организма (уровень диастолического давления); региональной системы глаза (линейная скорость кровотока в надблоковой артерии), а также степень капилляризации оболочек глаза (ЧФК в 1 мм² поля зрения). А затем по формуле, выведенной опытным путем, определяют трофический коэффициент:

где ЛСК - линейная скорость кровотока в надблоковой артерии;

ЧФК - число функционирующих капилляров в мм поля зрения (подсчитывается при исследовании микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы глазного яблока;

Р_диас - значение диастолического АД (мм рт.ст.).

Линейная скорость кровотока оценивалась с помощью аппарата, используя ультразвуковой наконечник на 5 и 8 мГц.

Число функционирующих капилляров в 1 мм² поля зрения подсчитывали с помощью исследования состояния микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы области лимба в наружной части глазного яблока. Для подсчета применяли калибровочную сетку.

С помощью данного коэффициента было изучено трофическое состояние оболочек глаза при обследовании 112 пациентов с наличием ПВХРД (188 глаз).

Среди них было выявлено 76 глаз (38 пациентов) с наличием прогностически опасных форм, подлежащих ограничительной лазеркоагуляции сетчатки. В их структуре решетчатая дистрофия имела место в 35 глазах, инеевидная форма в 8, немые разрывы, ретиношизис в 23 глазах. Мужчин было 20, женщин 18. Близоруких 35 человек, из них со склеродегенеративной формой высокой степени 15 человек, средней степени.

В качестве контроля были взяты 10 лиц аналогичного пола, возраста без наличия ПВХРД.

Показатели трофического коэффициента в контроле варьировали в пределах от 0,78 до 1,23, составив 1,12±0,2.

Средние показатели трофического коэффициента в общей совокупности обследуемых лиц с ПВХРД варьировали от 0,52 до 1,1, составив 0,91±0,04, что было ниже, чем в контроле, но разница оказалась недостоверной (р<0,05).

В группе лиц с прогностически опасными формами ПВХРД показатели трофического коэффициента варьировали от 0,52 до 0,87, составив 0,74±0,12.

Во всех случаях прогностически опасных форм ПВХРД (76 глаз), в соответствии с рекомендациями отдела патологии сетчатки МНИ им. Гельмгольца им была выполнена отграничительная лазеркоагуляция сетчатки. Последняя выполнялась с помощью аргонового лазера (С.Н.Федоров с совт., 1983 г.).

Для выяснения клинического значения исходного состояния трофики оболочек глаза нами было проведено динамическое наблюдение группы пациентов с прогностически опасными видами ПВХРД после выполнения им отграничительной лазеркоагуляции сетчатки. Длительность динамического наблюдения составила 1-2,5 лет.

К концу указанного срока оказалось, что стойкая стабилизация ПВХРД отмечена в 57 наблюдаемых глазах (75%), а их дальнейшее прогрессирование в 19 глазах (25%). Это были случаи ретиношизиса, решетчатой, инеевидной форм дистрофий.

При сопоставлении изначальных показателей трофики оболочек глаза нами выявлено, что в первой подгруппе (стабилизация ПВХРД) они оказались достоверно выше в сравнении с группой прогрессирования (0,76±0,21 и 0,62±0,1 соответственно). Причем степень их разницы оказалась достоверной (р<0,05).

Таблица №1.
Сравнительные значения трофического коэффициента оболочек глаза у пациентов с наличием ПВХРД.Исследуемые группыЧисло глаз (76) пациентовСредние показатели трофического коэффициентаПрогностически благоприятные формы ПВХРД (всего 188 глаз)100%0,91±0,12,Прогностически опасные формы ПВХРД (76 глаз)Стабилизированное течение ПВХРД57 (75%)0,76±0,21Прогрессирующее течение ПВХРД19 (25%)0,62±0,1Контроль (40) глаз 100%1,12±0,2

Примечание: достоверность разницы значений с группой стабилизированного течения ПВХРД (р≤0,05).

При значениях трофического коэффициента меньше 0,74 прогнозируют дальнейшее развитие дистрофиии. При значениях коэффицинта больше 0,74 прогнозируют благоприятное течение заболевания.

Пример 1. Попова Е.Д., 34 года. Диагноз: Ретиношизис, близорукость высокой степени, сложный миопический астигматизм обоих глаз.

Острота зрения правого глаза равна 0,02-13,0=0,3

Острота зрения левого глаза равна 0,02-13,0=0,3

Больной была проведена отграничительная лазерная коагуляция сетчатки на оба глаза, проведено исследование трофического коэффициента.

ТК=ЛСК×ЧФК/АД_диаст, ТК=11,5×4,5/70=0,73

ЛСК=12,0 мм/сек;

ЧФК=4,5 в 1 кв.мм;

АД_диаст=70 мм рт.ст.

Трофический коэффициент меньше 0,74 - больной с целью предупреждения дальнейшего развития дистрофии через 6 месяцев проведена реваскуляризирующая операция, курс метаболического лечения.

Через один год больная осмотрена, новых дистрофических очагов не выявлено, течение заболевания стабильное. Трофический коэффициент равен 0,74.

Пример 2. Шадрина Е.Б., 31 год.

Диагноз: Решетчатая форма ПВХРД левого глаза, осложненная средней степени миопия обоих глаз.

Острота зрения правого глаза 0,1-4,5=1,0

Острота зрения левого глаза 0,1-4,5=1,0

Проведена отграничительная лазеркоагуляция сетчатки на левом глазу.

Трофический коэффициент не определялся. Через один год больная обратилась с жалобами на «вспышки» перед левым глазом. При осмотре выявлены новые дистрофические очаги на сетчатке. Трофический коэффициент равнялся 0,65. Больной проведена реваскуляризирующая операция, курс метаболической терапии. Через 3 месяца больная осмотрена повторно, выявлено отграничение дистрофического очага на сетчатке, трофический коэффициент был равен 0,75.

Это свидетельствует о том, что компенсаторные возможности метаболического обеспечения хориоретинальных структур в данных глазах снижены до максимального предела и проведение им лишь отграничительной лазеркоагуляции сетчатки не способно остановить их дальнейшее прогрессирование. Для стабилизации их клинического течения, наряду с выполнением лазеркоагуляции сетчатки, необходимо проведение лечебных мероприятий, повышающих трофические резервы оболочек глаза.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при лечении опасных форм ПВХРД. Осуществляют определение кровотока и микроциркуляции в глазу. Дополнительно измеряют диастолическое артериальное давление и вычисляют трофический коэффициент (ТК) по формуле: ТК=ЛСК·ЧФК/Р_диаст, где ЛСК - линейная скорость кровотока в надблоковой артерии, ЧФК - число функционирующих капилляров в 1 мм² поля зрения, подсчитанных при исследовании микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы глазного яблока, Р_диаст - значение диастолического АД (мм рт.ст.), при значениях ТК меньше 0,74 прогнозируют дальнейшее развитие дистрофии, при коэффициенте больше 0,74 благоприятное течение заболевания. Способ позволяет прогнозировать течения опасных форм ПВХРД. 1 табл.

Способ прогнозирования течения опасных форм ПВХРД после их отграничительной лазеркоагуляции сетчатки, включающий определение кровотока и микроциркуляции в глазу, отличающийся тем, что дополнительно измеряют диастолическое артериальное давление и вычисляют трофический коэффициент (ТК) по формуле ТК=ЛСК·ЧФК/Р_диаст., где ЛСК - линейная скорость кровотока в надблоковой артерии, ЧФК - число функционирующих капилляров в 1 мм² поля зрения, подсчитанных при исследовании микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы глазного яблока, Р_диаст. - значение диастолического АД (мм рт ст), при значениях ТК меньше 0,74 прогнозируют дальнейшее развитие дистрофии, при коэффициенте больше 0,74 - благоприятное течение заболевания.