ОПЕРАЦИОННЫЙ ДОСТУП К ГРЫЖАМ ТАЗОВОГО ДНА Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения грыж тазового дна, т.е. запирательных грыж, грыж над- и подгрушевидных отверстий (седалищных), а также промежностных.

Морфогенез редких брюшных грыж (запирательных, промежностных, седалищных) подробно освещен в современной литературе (1). Являясь редкими заболеваниями, последние представляют большую трудность для диагностики и лечения.

Грыжи запирательного канала встречаются крайне редко и составляют примерно 0,15% от всех грыж. Недиагностированные седалищные и промежностные грыжи могут быть причиной хронической тазовой боли, не поддающейся консервативному лечению (2).

Существует несколько доступов к запирательному отверстию:

- позадилонный предбрюшинный разрез с отсепаровкой брюшины (типа Cheatle и Henry),

- поперечный доступ (Azarga J.S.),

- нижнесрединная лапаротомия или нижний параректальный разрез брюшной стенки,

- продольный разрез на бедре над длинной приводящей и гребешковой мышцами,

- операция Кабы - Пая, при которой производят и лапаротомию и разрез со стороны бедра (3).

Доступы к грыжевым воротам для лечения промежностных грыж подразделяются на нижнесрединный лапаротомный, промежностный и комбинированный (4).

Доступ к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам при седалищных грыжах производят через ягодичную область, а также комбинированным способом (нижне-срединная лапаротомия, ягодичный разрез) (4).

Таким образом, оперативные доступы для лечения запирательных, над-, подгрушевидных, промежностных грыж существуют, однако подход к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам невозможен при использовании:

- продольного на бедре над длинной приводящей мышцей при запирательных грыжах,

- промежностного при промежностных грыжах,

- ягодичного при седалищных грыжах.

Лапаротомные разрезы и видеолапароскопические доступы являются универсальными для всех видов грыж и решают эту проблему.

Однако несмотря на то, что видеолапароскопические методы предлагаемого метода лечения обоснованы, прогрессивны и достаточно эффективны, они не лишены некоторых недостатков:

- во-первых, аппаратура, инструменты, эксплантаты не относятся к категории «дешевых», значит, стоимость этих операций высока;

- во-вторых, необходимость многокомпонентного интубационного наркоза с управляемым дыханием, пневмоперитонеума, никак не отнесешь к категории малой травматичности и инвазивности, что не может быть безразличным, особенно для больных старшей возрастной группы;

- в-третьих, эти методы не исключают специфических и общехирургических осложнений гнойно-воспалительного, травматического характера, достигающих 4,6-21%; число возвратов заболевания 2,2-9,5%; возникновение послеоперационных надпупочных грыж у 18% больных;

- наконец, метод является технически сложным и требует специальной подготовки оператора.

Лапаротомный разрез (нижнесрединный), выбранный за прототип, не требует специальных инструментов, аппаратуры, подготовки оператора, использования пневмоперитонеума.

Осуществляется доступ следующим образом: производится разрез кожи по средней линии ниже пупка, рассекается подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, апоневрозы наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота (белая линия живота), поперечная фасция (внутрибрюшная фасция), предбрюшинная клетчатка, брюшина. Недостатками прототипа являются:

- высокая травматичность доступа, связанная с инвазивностью доступа. Под инвазивностью понимают: повреждение кожи, мышечно-фасциальных структур, нервных стволов, сосудов, брюшной полости, а также площадь раневого пространства;

- возможность повреждения органов брюшной полости, а также мочеточников, семявыносящих протоков;

- возможность возникновения перитонеальных осложнений;

- пластика затруднена из-за глубины раны;

- не обеспечивает достаточно удобств для закрытия грыжевого дефекта;

- возможно развитие спаечной болезни из-за травматизации органов брюшной полости;

- длительная медицинская и социальная реабилитация больных за счет тяжелого течения послеоперационного периода, связанного с операционной травмой.

Задачей изобретения является разработка оптимального, универсального, отвечающего критериям максимальной доступности, физиологической дозволенности с малой инвазивностью, а следовательно, с минимальной операционной травмой и быстрой медицинской и социальной реабилитацией больных, разработанного с учетом топографо-анатомических особенностей объекта и области вмешательства, операционного доступа к грыжам тазового дна через заднюю стенку пахового канала.

Для достижения этой задачи предлагается для лечения грыж запирательного, над-, подгрушевидных отверстий и промежностных грыж использовать внебрюшинный доступ при помощи инструментов типа «мини-ассистент», с возможностью доступа к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам с целью закрытия грыжевого дефекта.

В отличие от прототипа разрез кожи производят в паховой области параллельно и выше на 2 см паховой связки размерами 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (поверхностный листок и фасцию Томсона). Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик (круглую связку матки) берут на держалку и отодвигают в медиальном направлении и вверх. Нижние надчревные сосуды, огибающие изнутри семенной канатик и направляющиеся вверх к пупку, дабы не вызвать их случайного повреждения, можно лигировать и пересечь. От латерального края прямой мышцы до глубокого пахового кольца вскрывают заднюю стенку пахового канала. Устанавливают кольцевую обойму. Тазовая брюшина легко отслаивается препаровочным тупфером от брюшины в предбрюшинной клетчатке под контролем зрения кверху и медиально. В забрюшинное пространство вводят осветитель и ретрактор, состоящий из одного центрального, двух боковых и одного малого лепестков, способных поворачиваться независимо друг от друга и фиксироваться в трех плоскостях после установки в рану, что является принципиальным с учетом расположения оси операционного канала под углом к кожной поверхности, что позволяет формировать операционное пространство из мини- доступа необходимого объема без теней, бликов, «наползания» жировой клетчатки при работе в забрюшинном пространстве; визуально увеличивать объем зоны вмешательства, способствовать свободному манипулированию в ране без увеличения ее размеров. При осмотре запирательного отверстия ось операционного действия располагают относительно фронтальной плоскости под углом 45-50°, относительно горизонтальной плоскости - 40-45°, при осмотре седалищных отверстий ось операционного действия располагают относительно сагиттальной плоскости под углом 25-30°, относительно фронтальной - 60-65°, при осмотре промежностных грыж - относительно сагиттальной плоскости под углом 45-50°, относительно фронтальной - под углом 40-45°, а при доступе к запирательному отверстию угол наклона оси операционного воздействия равен примерно 40-45°, к седалищным -75-80°, к промежностным - 30-40°.

Проведенные исследования проф. Ю.Т.Цуканова, А.Ю.Цуканова (5) дали им основание считать, что оптимальной конфигурацией операционного пространства для вмешательства из мини-доступа является форма бочонка (с сечением, расширяющимся к середине). При этом операционному каналу придается конфигурация, близкая к цилиндрической. Тем не менее, прямой осмотр запирательного отверстия может быть затруднен из-за наличия в данной анатомической области верхней ветви лобковой кости, перекрывающей обзор объекта, однако это легко исправимо установкой ретрактора вверх и медиально.

Предлагаемый способ позволяет произвести осмотр всех грыжевых отверстий одновременно с одной стороны, при этом уменьшается вероятность повреждения сосудисто-нервных пучков. А при необходимости с лечебной или с профилактической целью при имеющихся или потенциальных грыжах произвести пластику и бедренной и паховой грыжи с этой же стороны.

Возможность осуществления предлагаемого способа подтверждают антропометрические измерения параметров паховых промежутков и глубокой зоны паховой области, выполненные С.А.Колесниковым и соавт. (6). Средняя длина пахового канала в норме составляет 53±2 мм, расстояние от нижнего края внутренней косой мышцы живота в области глубокого пахового кольца до гребешковой связки вблизи подвздошной вены составляет в норме 45±2 мм, средняя высота паховых промежутков у больных паховыми грыжами составляет 54±2 мм, у больных бедренными грыжами - 34,5±1,2 мм. Полученные результаты говорят о следующем: параметров длины и высоты паховых промежутков достаточно для манипулирования в зоне внутреннего отверстия пахового канала, для ревизии подгрушевидного и надгрушевидного отверстий при необходимости можно расширить паховый доступ через заднюю стенку канала в дополнительных пределах 3-4 см. Выполнять это целесообразно, отделив внутреннюю косую и поперечную мышцы живота в латеральном направлении от места прикрепления к паховой связке, в зоне их сухожильных волокон. Образующаяся при этом рана имеет длину 8-10 см, ширину без растягивания - 5 см.

Предлагаемый способ обладает следующими достоинствами:

- доступ проходит малое число слоев - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция;

- при случайном изменении хода операции (нарушении целостности крупных сосудов, нервов) возможно увеличение оперативного доступа (в латеральную сторону и вверх в области объединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц, в медиальную сторону с пересечением прямых мышц живота или только их влагалищ);

- позволяет обработать шейку грыжевого мешка и ликвидировать грыжевые ворота;

- бессосудистая зона (наружные подвздошные сосуды располагаются латеральнее и при правильном манипулировании не могут быть повреждены);

Однако основным достоинством предлагаемого способа в отличие от прототипа является его универсальность и рациональность, которые обусловлены тем, что:

- кратчайшее расстояние до объекта операции обеспечивает простоту и быстроту выполнения доступа (при доступе к запирательному отверстию расстояние равно (l₂) 4-5 см, тогда как при нижнесрединной лапаротомии это расстояние равно 7-8 см (l₁), угол (α₁) при срединном доступе равен 25°, в нашем случае (α₂) равен 45°, к седалищным отверстиям расстояние остается тем же (l₁=l₂), однако, угол наклона оси операционного действия (α₁) будет равен 40°, что гораздо меньше, чем при доступе через заднюю стенку пахового канала (α₂));

- появляется возможность осмотра всех отверстий с одной стороны с диагностической целью и при необходимости устранение грыжевых ворот;

- появляется возможность осмотра пахового канала и бедренного кольца и при необходимости возможно произвести пластику пахового канала, учитывая, что 8-18% от общего числа больных хирургических стационаров составляют больные с вентральными грыжами, из них 75-80% составляют больные с паховыми грыжами (7). Это составляет 3-7% населения;

- исключается возможность повреждения полых органов брюшной полости, возникновение перитонеальных осложнений, развитие спаечной болезни, так как он внебрюшинный.

В соответствии с общепринятыми критериями оценки хирургических подходов к внутренним органам, предложенными А.Ю. Созон-Ярошевичем (8), одной из основных характеристик операционных доступов является ось операционного действия, определяемая как условная линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее важным объектом вмешательства. Другой - угол наклона оси операционного действия - образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного с плоскостью операционной раны. При доступе к запирательному отверстию данный угол (α) будет равен примерно 40-45°, к седалищным - 75-80°, к промежностным - 30-40°. Расстояние до запирательного отверстия, а следовательно, глубина раны (l), равно 4-5 см, расстояние до над-, подгрушевидных отверстий - 12,5-14 см, до промежностных - 6-7 см. Техническое исполнение вмешательства значительно облегчает применение хирургических инструментов типа «мини-ассистент», с применением ретрактора, при этом можно не расширять доступ, что уменьшает инвазивность доступа, соблюдается косметический эффект.

Изобретение поясняется чертежами:

фиг.1 - доступ к запирательному отверстию, где

угол α₁ - угол наклона оси операционного действия при нижнесрединной лапаротомии;

угол α₂ - угол наклона оси операционного действия предлагаемого способа;

l₁ - глубина раны при нижнесрединной лапаротомии;

l₂ - глубина раны при доступе через заднюю стенку пахового канала;

фиг.2 - доступ к седалищному отверстию, где

1 - крестцово-остистая связка (ligamentum sacrospinale);

2 - крестцово-бугорная связка (ligamentum sacrotuberale);

3 - наружная подвздошная артерия (arteria iliaca externa);

4 - верхняя ягодичная артерия (arteria glutea superior);

5 - запирательная артерия (arteria obturatoria);

6 - нижняя ягодичная артерия (arteria glutea inferior);

7 - внутренняя половая артерия (arteria pudenda interna);

8 - внутренняя подвздошная артерия (arteria glutea interna);

угол α₁ - угол наклона оси операционного действия при нижнесрединной лапаротомии;

угол - α₂ - угол наклона оси операционного действия предлагаемого способа;

l₂ - глубина раны при доступе через заднюю стенку пахового канала;

l₁ - глубина раны при нижнесрединной лапаротомии.

Пример

Способ осуществляется следующим образом: в паховой области производится разрез кожи, параллельно и выше на 2 см паховой связки размерами 5-6 см, если у больного имеется фартукообразная деформация живота, то ему придается положение Тренделенбурга (угол примерно 10-15°) для уменьшения толщины передней брюшной стенки. Рассекаем подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (поверхностный листок и фасцию Томсона). Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик (круглая связка матки) берут на держалку и отодвигают в медиальном направлении и вверх, нижние надчревные сосуды, огибающие изнутри семенной канатик и направляющиеся вверх к пупку, дабы не вызвать их случайного повреждения можно лигировать и пересечь. От латерального края прямой мышцы до глубокого пахового кольца вскрывают заднюю стенку пахового канала. Устанавливают кольцевую обойму набора инструментов типа «мини-ассистент», тазовая брюшина легко отслаивается препаровочным тупфером от брюшины в предбрюшинной клетчатке под контролем зрения кверху и медиально. В забрюшинное пространство вводят осветитель и ретрактор. При осмотре запирательного отверстия ось операционного действия будет располагаться относительно фронтальной плоскости под углом 45-50°, относительно горизонтальной плоскости 40-45°; при осмотре седалищных отверстий ось операционного действия будет располагаться относительно сагиттальной плоскости под углом 25-30°, относительно фронтальной - 60-65°; к промежностным грыжам - относительно сагиттальной плоскости под углом 45-50°, относительно фронтальной - 40-45°(фиг.1, 2).

Таким образом, предлагаемый доступ выгодно отличается от всех ранее описанных доступов, его техническое решение позволяет решить поставленную в изобретении задачу разработки универсального внебрюшинного доступа к грыжам тазового дна (запирательным, промежностным, седалищным), а также бедренным и паховым.

Список литературы:

1. Черенько М.П. и соавт., «Брюшные грыжи», Киев, 1995.

2. James E. Carter. M. D., «Sciatic Hernia Can Cause Pelvic Pain», Obsterics and Gynecology, 1998; 91: 998-1001.

3. З.Гольба «Грыжи запирательного канала», Хирургия, 1982, №11.

4. В.В.Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир «Хирургия грыж живота и эвентраций», 2002 г.

5. Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов «Боковой внебрюшинный мини-доступ для адреналэктомии», Хирургия, 2003, №9.

6. С.А.Колесников и соавт. «Анатомо-топографическое обоснование применения видеолапароскопической техники в лечении грыж тазового дна», материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, октябрь, 2002.

7. И.Л.Иоффе «Оперативное лечение паховых грыж», 1968.

8. А.Ю.Созон-Ярошевич «Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам», Л., Медгиз, 1954.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для операционного доступа к грыжам тазового дна. Производят разрез кожи в паховой области параллельно и на 2 см выше паховой связки размером 5-6 см. Вскрывают переднюю стенку пахового канала. Берут за держалку и отодвигают в медиальном направлении и вверх семенной канатик или круглую связку матки. Вскрывают заднюю стенку пахового канала от латерального края прямой мышцы до глубокого пахового кольца. Устанавливают кольцевую обойму. Отслаивают препаровочным тупфером тазовую брюшину от брюшины в предбрюшинной клетчатке под контролем зрения кверху и медиально. Вводят в забрюшинное пространство осветитель и ретрактор. Располагают при осмотре запирательного отверстия ось операционного действия относительно фронтальной плоскости под углом 45-50°, относительно горизонтальной плоскости 40-45°. Располагают при осмотре седалищных отверстий ось операционного действия относительно сагиттальной плоскости под углом 25-30°, относительно фронтальной - 60-65°. Располагают при осмотре промежностных грыж ось операционного действия относительно сагиттальной плоскости под углом 45-50°, относительно фронтальной - 40-45°. Способ обеспечивает кратчайшее расстояние до объекта операции, уменьшает травматичность, упрощает технику доступа. 1 з.п.ф-лы, 2 ил.

1. Операционный доступ к грыжам тазового дна, включающий разрез кожи, рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции, отличающийся тем, что разрез кожи производят в паховой области параллельно и на 2 см выше паховой связки размером 5-6 см, вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик или круглую связку матки берут за держалку и отодвигают в медиальном направлении и вверх, от латерального края прямой мышцы до глубокого пахового кольца вскрывают заднюю стенку пахового канала, устанавливают кольцевую обойму, тазовую брюшину отслаивают препаровочным тупфером от брюшины в предбрюшинной клетчатке под контролем зрения кверху и медиально, в забрюшинное пространство вводят осветитель и ретрактор, причем при осмотре запирательного отверстия ось операционного действия располагают относительно фронтальной плоскости под углом 45-50°, относительно горизонтальной плоскости 40-45°; при осмотре седалищных отверстий ось операционного действия располагают относительно сагиттальной плоскости под углом 25-30°, относительно фронтальной - 60-65°, при осмотре промежностных грыж - относительно сагиттальной плоскости под углом 45-50°, относительно фронтальной - 40-45°, а при доступе к запирательному отверстию угол наклона оси операционного воздействия равен примерно 40-45°, к седалищным - 75-80°, к промежностным - 30-40°.2. Операционный доступ к грыжам тазового дна по п.1, отличающийся тем, что в забрюшинное пространство вводят ретрактор, имеющий один центральный, два боковых и один малый лепестки, способные поворачиваться независимо друг от друга и фиксироваться в трех плоскостях после установки в рану.