СПОСОБ ОБРАБОТКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ Российский патент 2006 года по МПК A61M1/28 A61K38/08 A61P41/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии и может использоваться в клиниках хирургического профиля.

Известны способы обработки при перитоните:

1. Перитонеальный диализ - суть его заключается во введении жидкости через дренажи, расположенные в подреберьях, с предположением, что она, омывая брюшную полость, будет выводиться через дренажи брюшной полости в малом тазу (1, 2).

2. Гипотермическая перфузия - промывание брюшной полости большим количеством холодного раствора (до 30 литров в сутки); жидкость, омывая брюшную полость, самостоятельно выводится через дренажи из малого таза (3).

3. Гипертермическая перфузия - промывание брюшной полости осуществляется раствором с температурой 40-41°C (4).

4. Введение и отсасывание жидкости для промывания брюшной полости во время лапароскопии (5).

Недостатки аналогов:

1. Низкая эффективность перитонеального диализа в связи с быстрым образованием в брюшной полости каналов вследствие выпадения нитей фибрина и образования спаек, фрагментирующих ее, что не дает возможности полноценно довести полный курс лечения, ограничивает к тому же возможность нужного количества сеансов.

2. Вымывание проточной жидкостью большого количества белка и электролитов из организма, что ведет к развитию гипопротеинемии и нарушению водно-электролитного обмена.

3. Необходимость для каждого сеанса перитонеального диализа большого количества (от 13-15 до 30 литров в сутки) дорогостоящих лекарственных растворов (6).

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ обработки брюшной полости при перитоните (7).

Способ заключается в воздействии на мезотелий брюшной полости лекарственной смеси, состоящей из кислорода, местных анестетиков, антисептиков, антибиотиков, фибринолитиков, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов. Лекарственную смесь вводят в виде аэрозоля с помощью высокочастотной инсуффляции со скоростью 2,5-3,0 л/мин в течение 10-15 мин под давлением 70 мм рт.ст. при количестве сеансов от 9 до 20.

Недостатком способа, выбранного нами в качестве прототипа, является недостаточно высокая степень очистки брюшной полости, так как в отлогих участках брюшины и ее карманах остаются фибрины с микроорганизмами и некротическими тканями, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции и эндотоксикозу и к увеличению сроков послеоперационного лечения.

Задачей изобретения является повышение эффективности обработки брюшной полости при перитоните за счет более высокой степени очистки отлогих участков брюшины и ее карманов, снижение послеоперационных осложнений, сокращение времени восстановления перистальтики и сокращение сроков послеоперационного лечения.

Поставленная задача решается тем, что первоначально брюшную полость обрабатывают путем гипертермической перфузии раствором, содержащим электролиты, белки и декстраны. Температура вводимого раствора 41-42°С. Раствор вводят под давлением 25-40 мм рт.ст. со скоростью 1,5-2 л/мин. В последующем отработанный раствор пропускают через фильтр-сорбент и очищенным раствором обрабатывают брюшную полость. Процедуру очистки отработанного раствора и обработки брюшной полости очищенным раствором неоднократно повторяют в течение 20-30 мин. После этого брюшную полость обрабатывают высокочастотной инсуффляцией лекарственным аэрозолем, состоящим из кислорода, местных анестетиков, антисептиков, антибиотиков, фибринолитиков, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов. Лекарственный аэрозоль вводят со скоростью 2,5-3,0 л/мин в течение 7-10 мин под давлением 70 мм рт. ст. Затем через 4-24 часа проводят сеанс ВЧИЛА в течение 10-15 мин. Осуществляют 2-4 сеанса комплексной обработки брюшной полости гипертермической перфузией и ВЧИЛА и 4-8 сеансов ВЧИЛА.

Способ осуществляется следующим образом:

Раствор, содержащий белки, электролиты и декстраны (в качестве белков возможно использование альбуминов, протеинов, аминокислот, в качестве электролитов - раствора Рингера-Локка, полиионной смеси, физиологического раствора, в качестве декстранов - поликглюкина, реополиглюкина), находящийся в стерильном резервуаре, подают в насос, из которого раствор подается через дренажи, установленные в области малого сальника, в брюшную полость, из брюшной полости через дренажи, установленные в области малого таза, раствор поступает в камеру с фильтром-сорбентом и теплообменником. Раствор подается со скоростью 1,5-2 л/мин под давлением 25-40 мм рт.ст. Температура раствора 41-42°С. На этом первоначальный цикл обработки брюшной полости заканчивается. Следующий цикл начинается с поступления очищенного раствора из камеры с фильтром-сорбентом и теплообменником в резервуар, откуда насосом вновь возвращается в брюшную полость. В течение 20-30 мин по описанному замкнутому контуру пропускается 3,0-5,0 л раствора, то есть осуществляется несколько циклов обработки брюшной полости. В качестве фильтра возможно использование любого гемосорбента. Нами использовался комбинированный фильтр-сорбент из смеси поливинилспиртовых и полипропиленовых волокон в соотношении 2:1. После обработки брюшной полости гипертермической перфузией брюшную полость обрабатывают лекарственным аэрозолем с помощью высокочастотной инсуффляции. Сначала готовится лекарственный аэрозоль. В его состав входят анестетики, антисептики, антибиотики, фибринолитики, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, антигистаминные препараты. Приготовленным раствором заправляется ультразвуковой ингалятор (нами используется ультразвуковой ингалятор "Альбедо" с аппаратом ВЧ ИВЛ - стационарная установка для работы в реанимационном отделении или ингаляционный аппарат "Пари Мастер" - переносной аппарат для работы непосредственно в палате). К аппарату подается кислород, из расчета поступления в брюшную полость 3 л в минуту. С помощью аппарата для высокочастотной искусственной вентиляции легких приготовленная кислородно-лекарственная смесь через дренажные трубки подается в брюшную полость под давлением 70 мм рт.ст. со скоростью 2,5-3,0 л/мин. В 1 минуту в брюшную полость подается 6,0 мл лекарственной смеси и 2994 мл кислорода. Аэрозольная обработка осуществляется в течение 7-10 минут, за это время в брюшную полость вводится 20,958-29,940 л кислорода и 42-60 мл лекарственной смеси.

Лекарственный состав содержит следующие компоненты: 0,5% раствор новокаина - 20,0; раствор фурацилина - 15,0; гентомицин - 1,0 или другой антибиотик, в зависимости от чувствительности, фибринолизин - 20,0; бензогексоний - 0,5; преднизолон - 1,0; атропин - 0,5; супрастин - 1,0; иммунофан - 1,0.

Комплексный сеанс гипертермической перфузии и ВЧИЛА осуществляется в течение суток не более 2-х раз. Количество сеансов зависит от выраженности процесса, его распространенности. Возраст и сопутствующие заболевания больного не ограничивают время и количество проводимых сеансов.

Отличительными признаками заявляемого способа являются:

- перед обработкой брюшной полости высокочастотной инсуффляцией лекарственным аэрозолем брюшную полость обрабатывают путем гипертермической перфузии раствором, содержащим электролиты, белки и декстраны;

- отработанный раствор пропускают через фильтр-сорбент и очищенным раствором вновь обрабатывают брюшную полость, процедуру очистки отработанного раствора и обработки брюшной полости очищенным раствором повторяют неоднократно в течение 20 - 30 мин;

- температура раствора 41-42°С, скорость введения раствора 1,5-2 л/мин, раствор вводят под давлением 25-40 мм рт.ст.

- после обработки брюшной полости гипертермической перфузией осуществляют ВЧИЛА в течение 7-10 мин;

- через 4-24 часа проводят 4-8 сеансов ВЧИЛА.

- комплексная обработка, включающая гипертермическую перфузию брюшной полости и ВЧИЛА, состоит из 2-4 сеансов.

Предварительная обработка брюшной полости раствором, содержащим белки, электролиты и декстраны, необходима для того, чтобы обеспечить восполнение утраченных в процессе заболевания и во время обработки брюшной полости организмом белков и электролитов, а также для подготовки благоприятных условий для максимального воздействия лекарственного аэрозоля, так как воздействие лекарственного аэрозоля на очищенную поверхность брюшины будет намного эффективнее.

При пропускании через фильтр-сорбент отработанного раствора удаляются микрочастицы, клеточные элементы, в том числе и патогенные микроорганизмы, их токсины и основные компоненты, характеризующие эндотоксикоз. Используется очистка отработанного раствора с целью экономии объема перфузата.

Выбранный температурный режим способствует расширению сосудов, что приводит к улучшению их микроциркуляции, а также создает неблагоприятные условия для роста микроорганизмов.

При выбранных параметрах давления уменьшается потеря тканевой жидкости в свободную брюшную полость.

При выбранных параметрах скорости введения раствора происходит максимальное вымывание некротических масс и фибринов.

Выбранный временной режим гипертермической перфузии (20-30 мин) позволяет ввести в брюшную полость 3,0-5,0 л очищенного раствора. Такой объем раствора достаточен для эффективной подготовки брюшины для ВЧИЛА. Временной режим проведения ВЧИЛА (7-10 мин) в комплексном сеансе достаточен для эффективной обработки ВЧИЛА подготовленной очищенной брюшной полости.

Проведение ВЧИЛА через 4-24 часа после комплексного сеанса обработки брюшной полости гипертермической перфузией и ВЧИЛА необходимо с целью профилактики спаечного процесса.

Совокупность существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность обработки брюшной полости у больных перитонитом за счет более высокой степени очистки отлогих участков брюшины и ее карманов, что на 9,5% снижает количество послеоперационных осложнений, на 1-2 дня сокращает время восстановления перистальтики и на 5-6 дней сокращает сроки лечения. Совокупность существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность способа обработки брюшной полости при перитоните за счет более высокой степени очистки отлогих участков брюшины и ее карманов, что снижает количество послеоперационных осложнений, сокращает время восстановления перистальтики и сроки лечения.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1.

И./б. №3173: Больная С., 64 года, доставлена в клинику в тяжелом состоянии с диагнозом: острый живот, перитонит. В экстренном порядке выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости - фибринозно-гнойный эксудат во всех анатомических областях (распространенный перитонит). Источник перитонита - деструктивный (гангренозно-перфоративный) аппендицит. Выполнена аппендэктомия, промывание брюшной полости растворами антисептиков и дренирование брюшной полости. Непосредственно после операции двое последующих суток проводилась гипертермическая перфузия брюшной полости и ВЧИЛА. Всего проводилось 2 комплексных сеанса гипертермической перфузии брюшной полости по 20 мин и ВЧИЛА по 7 мин и спустя 24 часа - 4 сеанса по 10 мин ВЧИЛА отдельно. На каждый сеанс ГП брюшной полости использовался 3-литровый раствор электролитов, белков и декстанов, 50 мл лекарственной смеси и около 30 л кислорода для ВЧИЛА. Дренажи удалены на 4-е сутки. Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 12 сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение у хирурга в поликлинике.

Пример 2.

И/б №3707: Больная Б., 45 лет. Переведена из гинекологического отделения с диагнозом: острая кишечная непроходимость (тонкокишечная) - заворот на 360 градусов. Разлитой перитонит. Выполнена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости мутный выпот с хлопьями фибрина. Петли кишок умеренно раздуты с налетами фибрина. На расстоянии 40-50 см от баугиневой заслонки выявлена перекрученная на 360 градусов петля тонкой кишки черного цвета со зловонным запахом. В брыжейке тонкой кишки определялись участки кровоизлияния и некрозы. В стенке тонкой кишки на протяжении около 1,5 метров - необратимые изменения (черный цвет, отсутствие перистальтики и пульсации брыжеечных сосудов). Выполнена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза "бок в бок ". Осуществлено промывание брюшной полости растворами антисептиков (1,5-2 л фурациллина с хлоргексидином), после чего проведено дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде в течение 2-х суток проводилась гипертермическая перфузия брюшной полости и ВЧИЛА. Всего проведено 4 комплексных сеанса ГП брюшной полости по 30 мин и ВЧИЛА по 10 мин и через 4 часа 8 сеансов ВЧИЛА в отдельности. На 4-е и 5-е сутки после прекращения выделения эксудата из брюшной полости удалены дренажи. Послеоперационное течение без осложнений. Перистальтика на 3-и сутки, самостоятельный стул на 5-е сутки. Больная выписана на 15-е сутки на амбулаторное лечение.

Пример 3.

И/б №2130: Больной Б., 50 лет. Поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом: прободная язва желудка, разлитой перитонит.

При лапаротомии в брюшной полости - выпот (фибринозно-гнойный) в большом количестве во всех анатомических областях. При ревизии обнаружена перфоративная язва желудка на передней стенке тела ближе к малой кривизне диаметром около 0,7 см. Ушивание перфоративной язвы 2-рядными швами. Промывание брюшной полости 3 л фурациллина. Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде 2 дня проводилась ГП брюшной полости и высокочастотная инсуффляция лекарственным аэрозолем. Всего проведено 3 комплексных сеанса ГП брюшной полости по 25 мин и ВЧИЛА по 8 мин и через 14 часов 6 сеансов ВЧИЛА в брюшную полость отдельно. Перистальтика восстановилась через 1 день. Рана зажила первичным натяжением. Продолжительность лечения в клинике составила 14 дней.

По данному способу проводилась обработка брюшной полости 28 больным с распространенным перитонитом. Из них женщин - 13, мужчин - 15 в возрасте от 24 до 83 лет. Причиной перитонита были острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и травма органов брюшной полости. В 2-х случаях, то есть у 7,1% больных имелись осложнения: в одном случае нагноение послеоперационной раны, послеоперационная пневмония - в другом. По нашим собственным данным у 30 больных перитонитом, которым обрабатывалась брюшная полость по способу прототипу, наблюдалось 4 осложнений, то есть у 13,3% больных: 2 случая - нагноение послеоперационной раны и 2 случая - послеоперационная пневмония. По заявляемому способу восстановление перистальтики у больных наблюдалось на 2-3 сутки, по способу прототипу - на 3-5 сутки. Срок лечения по заявляемому способу у 16 больных составил 12 дней, у 5 больных - 15 дней и у 7 больных - 12 дней. По нашим собственным данным из 30 больных, которым обрабатывалась брюшная полость по способу прототипу, у 14 - срок лечения составил 17 дней, у 7 больных равнялся 21 дню и у 9 больных - 19 дням.

Заявляемый способ позволяет по сравнению с прототипом более эффективно обрабатывать брюшную полость у больных перитонитом за счет более высокой степени очистки отлогих участков брюшины и ее карманов, что на 6,2% снижает количество послеоперационных осложнений; на 1-2 дня сокращает время восстановления перистальтики и на 5-6 дней сокращает сроки лечения.

Литература:

1. Веронский Г.И., Яунц Р.А. Проточное промывание брюшной полости в лечении разлитого перитонита. Хирургия, 1980, №9, с.58-61.

2. Радионов В.В., Лемин Г.П. Промывание брюшной полости в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения. Хирургия, 1985, №9, с.99-102.

3. Татишвили Г.Г., Тамазашвили Т.М., Тевдарадзе И.Л. Абдоминальная гипотермия в лечении послеоперационного перитонита. Вестник хирургии, 1985, №12, с.139-142.

4. Дерябин И.И., Лизонец М.Н. Перитонеальный диализ. М., Медицина, 1991, с.168.

5. Петров В.И., Сыткин А.П. Пролонгированная послеоперационная санация брюшной полости с помощью лапароскопа при распространенном гнойном перитоните. Хирургия, 1987, №7, с.30-34.

6. Каримов Ш.И., Турсунов К.Н., Асраров А.А. и др. Эффективность применения перитонеального диализа, кишечного лаважа и энтерального зондового питания в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. Методические рекомендации. Ташкент, 1984, 14 с.

7. RU 2154505 C1, 20.08.2000.

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, пульмонологии и иммунологии и может быть использовано для обработки брюшной полости при перитоните. Брюшную полость обрабатывают путем гипертермической перфузии раствором, содержащим электролиты, белки и декстраны, при температуре раствора 41-42°С, скорости введения раствора 1,5-2 л/мин и давлении 25-40 мм рт. ст., в последующем отработанный раствор пропускают через фильтр-сорбент и очищенным раствором обрабатывают брюшную полость, причем процедуру очистки отработанного раствора через фильтр-сорбент и обработки брюшной полости очищенным раствором неоднократно повторяют в течение 20-30 мин, после чего брюшную полость в течение 7-10 мин обрабатывают высокочастотной инсуфляцией лекарственным аэрозолем, затем через 4-24 часа проводят сеанс ВЧИЛА в течение 10-15 мин, осуществляют 2-4 сеанса комплексной обработки брюшной полости гипертермической перфузией и ВЧИЛА и 4-8 сеансов ВЧИЛА. Данное изобретение способствует высокой степени очистке отлогих участков брюшины и ее карманов, что, в свою очередь, способствует снижению послеоперационных осложнений.

Способ обработки брюшной полости при перитоните путем высокочастотной инсуффляции лекарственным аэрозолем (ВЧИЛА), состоящим из кислорода, местных анестетиков, антисептиков, антибиотиков, фибринолитиков, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов и вводимым со скоростью 2,5-3,0 л/с под давлением 70 мм рт. ст., отличающийся тем, что предварительно брюшную полость обрабатывают путем гипертермической перфузии раствором, содержащим электролиты, белки и декстраны при температуре раствора 41-42°С, скорости введения раствора 1,5-2 л/мин и давлении 25-40 мм рт. ст., в последующем отработанный раствор пропускают через фильтр-сорбент и очищенным раствором обрабатывают брюшную полость, причем процедуру очистки отработанного раствора через фильтр-сорбент и обработки брюшной полости очищенным раствором неоднократно повторяют в течение 20-30 мин, после чего брюшную полость в течение 7-10 мин обрабатывают высокочастотной инсуффляцией лекарственным аэрозолем, затем через 4-24 ч проводят сеанс ВЧИЛА в течение 10-15 мин, осуществляют 2-4 сеанса комплексной обработки брюшной полости гипертермической перфузией и ВЧИЛА и 4-8 сеансов ВЧИЛА.