СПОСОБ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для повышения надежности пластики при паховых грыжах с уменьшением натяжения тканей и компрессии семенного канатика.

Известен способ герниопластики, до недавнего времени доминировавший в России при косых паховых грыжах. Он носит имя французского хирурга Girard. Операция выполняется из переднего пахового доступа, который включает разрез кожи и подкожной клетчатки выше паховой складки, продольное рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, освобождение образовавшихся лоскутов апоневроза от подлежащих тканей. После удаления грыжевого мешка внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой связке, которая представляет собой нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем прокладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дубликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов (Тоскин К.Д., Жеброский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина, 1983, с.105). Операция направлена на укрепление передней стенки пахового канала. Метод был доработан в 1902 году Спасокукоцким С.И. и модифицирован в 1928 году швом Кимбаровского М.А. В последующем был разработан еще ряд способов и их модификаций укрепления передней стенки пахового канала собственными тканями (Герцен П.А., 1923; Топровер Г.С., 1927 и др.). Все вышеуказанные способы отличались простотой исполнения.

Недостатком операций с укреплением только передней стенки пахового канала является то, что частота рецидивов после них при косых паховых грыжах была и остается больше 10%, вне зависимости от применяемого способа (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: Триада - X, 2003, с.11). При попытках оперировать прямые грыжи этими способами результаты существенно ухудшаются. Многорядность швов при способе Жирара приводит к травматизации и разволокнению паховой связки. Сильное сдавление семенного канатика создает опасность нарушения питания яичка. Во всех этих методах не учтена доминирующая патогенетическая роль поперечной фасции в формирований паховых грыж. В настоящее время операции, направленные только на укрепление передней стенки пахового канала, признаются ущербными.

В странах Запада, и особенно в США, всегда преобладала тактика укрепления задней стенки пахового канала при всех видах паховых грыж. Дубликатура лоскутов апоневроза наружной косой мышцы впереди семенного канатика вошла во многие способы как дополнительный этап после пластики задней стенки. Пластика задней стенки пахового канала по Bassini (1890 г.) выдержала испытание временем и является в настоящее время стандартом, с которым сравнивают результаты других пластик. Отдельными узловыми швами прошиваются нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и фиксируются к паховой связке позади от семенного канатика на всем протяжении от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Двумя-тремя швами ушивается мышечный дефект с латеральной стороны от семенного канатика. Последний укладывается на поверхность внутренней косой мышцы живота и спереди от него сшиваются листки апоневроза наружной косой мышцы живота (Коган А.С., Вронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с.108). В последующем был разработан ряд модификаций вышеуказанного метода (McVay, Halstead, Shouldice и др.). Преимуществом операций, направленных на укрепление задней стенки пахового канала, является их патогенетический характер, учитывающий роль поперечной фасции в патогенезе образования паховых грыж. Эти методики позволили сократить число рецидивов при косых паховых грыжах до 3-5%, а при прямых - до 10-17% (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада - Х, 2003, с.11). Однако такие пластики предполагают натяжение тканей при выполнении пластического этапа операции, что противоречит основным хирургическим принципам лечения паховых грыж и является одной из главных причин неудовлетворительных результатов. Нередко паховая связка после наложения на нее швов разволокняется, а семенной канатик подвергается компрессии между сшиваемыми тканями. Существенным фактором является болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

В 1955 году Nyhus L.M. разработал и внедрил предбрюшинный доступ с пластикой при прямых и косых паховых грыжах. В данном случае из предбрюшинного доступа грыжевые ворота ликвидируются сшиванием поперечной фасции и соединительного сухожилия с подвздошно-лобковым тяжем (Коган А.С., Вронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с.108). Основными преимуществами данной методики являются возможность оперировать в тканях, не поврежденных предыдущими вмешательствами, отсутствие необходимости выделения семенного канатика, меньшая его травма. По данным Nyhus (1993) при косых грыжах получено 3% рецидивов, при прямых - 6%. Использование в пластике такой прочной структуры, как подвздошно-лобковый тракт, придает методу надежность.

Однако пластика по Nyhus также имеет ряд недостатков. Это, прежде всего, техническая сложность методики, ее травмотичность, необходимость использования наркоза. Кроме того, пластика подразумевает неизбежное натяжение тканей.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ герниопластики по I.L.Lichtenstein, который относится к группе ненатяжных неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к грыжевому мешку и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетка фиксируется к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекается на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика. Верхняя бранша захватывается, протягивается над семенным канатиком и отдельными швами фиксируется к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца в данном случае не имеет значения. После этого рана зашивается обычным образом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада - Х, 2003, с.25-27).

Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Использование биологически инертного синтетического материала не вызывает реакции со стороны тканей в зоне его расположения. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов. Методика Лихтенштейна является в настоящее время, вероятно, одним из наиболее распространенных способов пластики пахового канала.

Однако и этот известный способ имеет ряд своих недостатков, которые снижают его эффективность.

Достаточно прочная фиксация полипропиленовой сетки к паховой связке всегда приводит к уменьшению ширины латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. В результате сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота невозможно без натяжения. При этом пластика приобретает «натяжной» компонент, а нередко разволокненный в результате выхода грыжи апоневроз наружной косой мышцы живота наложенными швами разволокняется еще больше. Кроме того, нежелательной компрессии подвергается семенной канатик, что может привести к нарушению кровоснабжения, отеку яичка. В ряде случаев у пациентов паховая связка, которая является нижним краем апоневроза наружной косой мышцы живота, не обладает достаточной прочностью и надежность пластики снижается с риском возникновения рецидива. Захват в данном случае в шов больше ткани приводит к еще большему сужению латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. После герниопластики по Лихтенштейну рецидивы наиболее часто возникают в медиальном углу пахового промежутка (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада - Х, 2003, с.46). Это соответствует проекции наружного пахового кольца и требует дополнительного укрепления этой зоны.

Целью настоящего изобретения является повышение надежности пластики при паховых грыжах с уменьшением натяжения тканей и компрессии семенного канатика за счет более прочной фиксации сетчатого протеза к тканям и использования части указанного протеза в формировании передней стенки пахового канала.

Указанная цель достигается тем, что выполняют передний паховый доступ к паховому каналу, выделяют паховую связку и семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок, располагают смоделированный сетчатый протез, продольно рассеченный с латерального конца, под семенным канатиком и фиксируют его швами к паховой связке и внутренней косой мышце с последующим восстановлением тканей. При этом сетчатый протез моделируют с учетом замещения им латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают его к паховой связке по линии, которая расположена проксимальнее его нижнего края, а в эти швы захватывают не только паховую связку, но и латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота на всю ширину, нижний же край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота поверх его без натяжения.

Кроме того, апоневроз наружной косой мышцы рассекают так, что ширина латерального лоскута не превышает 1 см. При этом также выполняют пластику наружного пахового кольца с формированием последнего вне зоны пахового промежутка, для чего сетчатый протез соответственно моделируют и дополнительно фиксируют к переднему листку влагалища прямой мышцы живота.

Сопоставительный анализ предлагаемого способа с прототипом позволяет считать, что в материалах заявки присутствует критерий «новизна».

При таком способе оперативного вмешательства из паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота формируют прочную соединительнотканную структуру, фиксация к которой сетчатого протеза является наиболее надежной. Учитывая использование латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота для формирования соединительнотканной структуры для фиксации сетчатого протеза переднюю стенку пахового канала восстанавливают при помощи нижней части синтетического протеза. При сшивании нижнего края адекватно смоделированного сетчатого протеза с медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения пластика приобретает полностью ненатяжной характер и не происходит компрессии семенного канатика в паховом канале, а в послеоперационном периоде болевой синдром не выражен. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота не дальше 1 см от паховой связки позволяет создать широкий медиальный лоскут и при подшивании к нему и поверх его сетчатого протеза уменьшается зона соприкосновения инородного материала с семенным канатиком. Дополнительная пластика зоны наружного пахового кольца позволяет укрепить наиболее слабое место в плане рецидива грыжи.

Каждый заявленный признак нового способа является существенным, так как он влияет на достижение указанного технического результата.

Признак: - "Способ герниопластики включает передний паховый доступ к паховому каналу", является известным и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.

Признак: - "Способ герниопластики включает выделение паховой связки и семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка", является известным и определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.

Признак: - "Способ герниопластики включает расположение смоделированного синтетического протеза, продольно рассеченного с латерального конца, под семенным канатиком и фиксацию его швами к паховой связке и внутренней косой мышце", также является известным, обеспечивает необходимые размеры и форму сетчатого протеза и выполнение патогенетически обоснованной ненатяжной пластики задней стенки пахового канала.

Признак: - "Способ герниопластики включает восстановление тканей после пластики" - является известным и обеспечивает послойное ушивание раны и завершение операции.

Признак: - "Сетчатый протез моделируют с учетом замещения им латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают его к паховой связке по линии, которая расположена проксимальнее его нижнего края" - является новым и обеспечивает восстановление передней стенки пахового канала за счет нижней части сетчатого протеза.

Признак: - "В швы, фиксирующие протез, захватывают не только паховую связку, но и латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота на всю ширину" - также является новым и позволяет сформировать плотную соединительнотканную структуру и прочно укрепить сетчатый протез.

Признак: - "Нижний край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота поверх его без натяжения " - также является новым и позволяет сформировать переднюю стенку пахового канала без натяжения и компрессии семенного канатика.

Признак: - "Апоневроз наружной косой мышцы рассекают так, что ширина его латерального лоскута не превышает 1 см" - также является новым и позволяет использовать сетчатый протез меньшего размера и уменьшить зону соприкосновения семенного канатика с инородным материалом.

Признак: - "Выполняют пластику наружного пахового кольца с формированием последнего вне зоны пахового промежутка, для чего сетчатый протез соответственно моделируют и дополнительно фиксируют к переднему листку влагалища прямой мышцы живота" - также является новым и позволяет снизить вероятность рецидива.

Сравнение заявляемого способа с другими техническими решениями в данной области не позволило выявить в них признаки, отличающие данный способ от прототипа, следовательно, можно считать, что в материалах заявки присутствует критерий «изобретательский уровень».

При взаимодействии всех существенных признаков получается новый технический результат, а именно: более прочная фиксация сетчатого протеза к тканям и использование части указанного протеза в формировании передней стенки пахового канала.

На фиг.1 показан апоневроз наружной косой мышцы живота с линией его рассечения. На фиг.2 показан вскрытый паховый канал, укрепленная сетчатым протезом его задняя стенка, сформированный соединительнотканный тяж из паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и наложение швов между нижним краем сетчатого протеза и медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. На фиг.3 представлен вид передней стенки пахового канала после ее восстановления и пластики наружного пахового кольца.

Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Апоневроз наружной косой мышцы 1 освобождают от подкожной жировой клетчатки 2 и рассекают так, что ширина его латерального лоскута 3 не превышает 1 см. Линия рассечения апоневроза обозначена пунктиром 4 на фиг.1. По вскрытии апоневроза препаровочным тупфером выделяют паховую связку 5, которая является нижним краем апоневроза наружной косой мышцы живота, край внутренней косой мышцы на 2-3 см, край влагалища прямой мышцы и лонный бугорок (на чертеже не обозначены). Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения протеза. При косой грыже вскрывают влагалищную оболочку семенного канатика, выделяют грыжевой мешок (на чертеже не обозначен), вскрывают его и прошивают с перевязкой в области шейки. После удаления мешка восстанавливают влагалищную оболочку семенного канатика. Выделяют семенной канатик 6 и берут на держалку. При прямой грыже мешок (на чертеже не обозначен) не вскрывают, а погружают отдельными швами под поперечную фасцию. Сетчатый протез 7 моделируют с учетом замещения им латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота 3. С латерального конца сетчатого протеза производят продольный разрез примерно на 2/3 длины протеза. Протез укладывают под семенной канатик 6 так, чтобы дистальный его край располагался ниже паховой связки, затем фиксируют непрерывным швом к паховой связке с захватом латерального лоскута наружной косой мышцы живота 3 на всю ширину и формированием прочного соединительнотканного тяжа 8. При этом линия шва расположена выше нижнего края протеза. Шов продолжается немного латеральное внутреннего пахового кольца 9. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой мышцы 3-4 отдельными швами 10. После этого верхнюю браншу сетчатого протеза (на чертеже не обозначена) протягивают над семенным канатиком и отдельными швами фиксируют к паховой связке. На этом заканчивается пластика задней стенки пахового канала. Приступают к формированию передней стенки. Нижний край сетчатого протеза 11 фиксируют непрерывным швом 12 к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота 13 и влагалищу прямой мышцы 14.

В 1-м хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск - пассажирский выполнено 26 грыжесечений у мужчин при косых, прямых и рецидивных паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 6 случаях грыжи носили рецидивный характер, у 4 пациентов были пахово-мошоночными. В качестве синтетического протеза использовались сетки фирмы Ethicon. Срок наблюдения - два года. Во всех случаях паховая связка не представляла собой достаточно прочной структуры для фиксации сетчатого протеза. Это было связано со слабостью связки, ее разволокнением или рубцовым перерождением. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений, не отмечалось отека яичка, болевой синдром был невыраженным. В течение двухлетнего наблюдения рецидивов не отмечено.

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии при паховых грыжах. Сущность: сетчатый протез моделируют с учетом замещения им латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают его к паховой связке по линии, которая расположена проксимальнее его нижнего края, а в эти швы захватывают не только паховую связку, но и латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота на всю ширину, нижний же край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота поверх его без натяжения, апоневроз наружной косой мышцы рассекают так, что ширина его латерального лоскута не превышает 1 см. Выполняют пластику наружного пахового кольца с формированием последнего вне зоны пахового промежутка, для чего сетчатый протез соответственно моделируют и дополнительно фиксируют к переднему листку влагалища прямой мышцы живота, что предупреждает натяжение тканей и компрессию семенного канатика. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

1. Способ ненатяжной герниопластики при паховых грыжах, включающий передний паховой доступ, выделение паховой связки, семенного канатика, рассечение апоневроза наружной косой мышцы с образованием латерального лоскута, выделение пространства под апоневрозом вверх по ходу разреза для размещения сетчатого протеза, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца под семенным канатиком, фиксацию его швами к паховой связке и внутренней косой мышце, формирование наружного пахового кольца, отличающийся тем, что сетчатый протез моделируют с учетом замещения им латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают его к паховой связке по линии, которая расположена проксимальнее его нижнего края, а в эти швы захватывают не только паховую связку, но и латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота на всю ширину, нижний же край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота поверх его без натяжения.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что апоневроз наружной косой мышцы рассекают так, что ширина его латерального лоскута не превышает 1 см.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что наружное паховое кольцо формируют вне зоны пахового промежутка, для чего сетчатый протез фиксируют к переднему листку влагалища прямой мышцы живота.