СПОСОБ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Российский патент 2016 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для повышения эффективности пластики при паховых грыжах.

Известна пластика задней стенки пахового канала по Bassini. Отдельными узловыми швами прошиваются нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и фиксируются к паховой связке позади от семенного канатика на всем протяжении от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Двумя-тремя швами ушивается мышечный дефект с латеральной стороны от семенного канатика. Последний укладывается на поверхность внутренней косой мышцы живота и спереди от него сшиваются листки апоневроза наружной косой мышцы живота (Коган А.С, Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с. 108).

К недостаткам данного способа следует отнести то, что такая пластика предусматривает натяжение тканей, что противоречит основным хирургическим принципам лечения паховых грыж и является одной из главных причин неудовлетворительных результатов. Нередко паховая связка после наложения на нее швов разволокняется, а семенной канатик подвергается компрессии между сшиваемыми тканями. Существенным фактором является болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Известен способ паховой герниопластики по Трабукко, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки без фиксации швами жесткой полипропиленовой сеткой с памятью формы к плоскому положению (Ermanno Trabucco. Atlas of herniology. Turin, 2006, p. 44; Атлас. «Герниопластика без натяжения по методике Трабукко при грыжах паховых и вентральных». Эрманно Трабукко, Петр Витковски. Издано в России. «Эндоскан». Эксклюзивный представитель в России итальянской фирмы «Herniamesh S.R.L.»). После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик. Препарируют, пересекают и лигируют кремастерную мышцу, выделяют и погружают в брюшную полость грыжевой мешок. Ушивают непрерывным швом дефект в поперечной фасции. Тупо отделяют апоневроз наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы, подготавливая пространство для имплантации сетки Hertra. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота отделяют от решетчатой фасции. Сетку-заготовку с памятью формы к плоскому положению Hertra 1 или 2 компании Herniamesb размещают на дне пахового канала, помещая семенной канатик в специально подготовленном для него отверстии. При этом сетка в медиальном отделе должна минимум на 1 см перекрывать лонный бугорок. Верхний край сетки размещают в подготовленном субапоневротическом пространстве. Лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают без натяжения над сеткой под семенным канатиком, который оказывается в подкожной клетчатке.

Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала без натяжения тканей. Процент рецидивов при данной методике составляет менее 0,2%. Существенным положительным фактором пластики является то, что не требуется фиксации сетки к тканям, что уменьшает время вмешательства и исключает захват в швы нервов паховой зоны. Кроме того, практически исключается контакт сетчатого протеза с семенным канатиком и вовлечение последнего в прочную рубцовую ткань в послеоперационном периоде. Жесткие сетчатые протезы практически не подвержены эффекту сморщивания в послеоперационном периоде, а значит смещению за зону грыжевого дефекта.

Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Ликвидация пахового канала и расположение семенного канатика в подкожной клетчатке является нефизиологичным и нежелательным у пациентов репродуктивного возраста. Кроме того, пересечение кремастерной мышцы приводит к венозному застою в яичке на стороне вмешательства, что может сказаться на репродуктивной функции.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ пластики, который используют при нерецидивных паховых грыжах. Выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции пахового канала. Производят разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смешением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца. Выделяют паховую связку и семенной канатик. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка. Отделяют медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы вверх. Ушивают дефект в поперечной фасций непрерывным нерассасывающимся швом. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком фиксируют к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц и их соединительному сухожилию. При этом вновь сформированное внутреннее паховое кольцо принимает щелевидный характер. Далее семенной канатик перемещают вверх под мобилизованный медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, а сам медиальный лоскут поверх семенного канатика фиксируют к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе при необходимости может быть фиксирован 1-2 швами к влагалищу прямой мышцы живота (патент RU 2452 С1).

Способ позволяет повысить эффективность паховой герниопластики за счет надежного укрепления задней стенки пахового канала латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, фиксируемым без натяжения.

Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. При больших грыжевых мешках или длительном существовании грыжи может иметь место продольное расслоение апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль его волокон или истончение. Расслоение или истончение может распространяться и на наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, что уменьшает прочность последнего. Эффективность способа при этом снижается.

Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа операции при паховых грыжах с использованием для укрепления задней стенки пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота, когда последний истончен или расслоен.

Техническим результатом предлагаемого способа является стимуляция развития рубцовой ткани в зонах дефектов апоневроза наружной косой мышцы живота, используемого для укрепления задней стенки пахового канала.

Технический результат достигается тем, что способ операции при паховых грыжах включает передний операционный доступ, разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх, ушивание дефекта в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом, фиксацию латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц с формированием щелевидного нового внутреннего пахового кольца, перемещение семенного канатика вверх, фиксацию медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения.

Отличие способа заключается в том, что при расслоении или (и) истончении зоны латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полипропиленовый сетчатый протезный материал размещают в пределах пахового промежутка между ушитой поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Отличие способа заключается также в том, что используют нежесткий полипропиленовый сетчатый протез размерами больше пахового промежутка.

Отличием способа является и то, что используют сетку-заготовку Hertra 1,2 с вырезом для семенного канатика, смоделированную по форме и размерам пахового промежутка.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна». Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при паховых грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.

В предлагаемом способе операции при расслоении или (и) истончении зоны латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полипропиленовый сетчатый протезный материал размещают в пределах пахового промежутка между ушитой поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Устранение имеющихся дефектов в латеральном лоскуте апоневроза стимуляцией развития рубцовой ткани приводят к укреплению латерального лоскута, а значит и повышению надежности герниопластики.

Между ушитой поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота в пределах пахового промежутка размещают нежесткий полипропиленовый сетчатый протез размерами больше пахового промежутка. Указанный прием позволяет в результате формирования прочной рубцовой ткани в зоне сетчатого протеза устранить дефекты в латеральном лоскуте апоневроза, который контактирует с сетчатым протезом. Указанные размеры сетчатого протеза приводят к формированию надежного рубца по всей площади пахового промежутка, так как протез уже изначально находится в «сморщенном» состоянии и может подвергнуться дальнейшему сокращению только незначительно. При использовании указанного приема исключается (или ограничивается до незначительного) контакт сетчатого материала с семенным канатиком.

Между ушитой поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота в пределах пахового промежутка размещают сетку-заготовку Hertra 1,2 с вырезом для семенного канатика, смоделированную по форме и размерам пахового промежутка. Указанный прием и характер материала также позволяют в результате формирования прочной рубцовой ткани в зоне сетчатого протеза устранить дефекты в латеральном лоскуте апоневроза, который контактирует с сетчатым протезом. Указанные размеры сетчатого протеза также приводят к формированию надежного рубца по всей площади пахового промежутка, так как протез имеет жесткую структуру. При использовании указанного приема также исключается (или ограничивается до незначительного) контакт сетчатого материала с семенным канатиком.

Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.

Признак: - «способ операции при паховых грыжах включает передний операционный доступ» - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.

Признак: - «разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону, выделение паховой связки, семенного канатика» - известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.

Признак: - «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.

Признак: - «отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх» - известен, он определяет возможность низведения медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вниз с возможностью формирования передней стенки для нового пахового канала.

Признак: - «ушивание дефекта в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом» - известен, он определяет необходимый этап восстановления поперечной фасции живота в зоне пахового промежутка и используемый при этом шовный материал.

Признак: - «фиксация латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц с формированием щелевидного нового внутреннего пахового кольца» - известен, он определяет структуру, используемую в укреплении задней стенки пахового канала, характер ее фиксации и форму формируемого при этом внутреннего пахового кольца.

Признак: - «перемещение семенного канатика вверх» - известен, он определяет новое положение семенного канатика.

Признак: - «фиксация медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения» - из уровня техники известен, обеспечивает восстановление передней стенки пахового канала без натяжения тканей.

Признак: - «при расслоении или (и) истончении зоны латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полипропиленовый сетчатый протезный материал размещают в пределах пахового промежутка между ушитой поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота» - является новым и обеспечивает устранение прочностных дефектов в наружном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота за счет формирования рубцовой ткани.

апоневроза наружной косой мышцы живота к латеральному.

Признак: - «используют нежесткий полипропиленовый сетчатый протез размерами больше пахового промежутка» - определяет процедуру устранения прочностных дефектов в латеральном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота при помощи мягкого синтетического протеза, а также размеры последнего.

Признак: - «используют сетку-заготовку Hertra 1,2 с вырезом для семенного канатика, смоделированную по форме и размерам пахового промежутка» - определяет процедуру устранения прочностных дефектов в латеральном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота при помощи жесткого синтетического протеза, а также размеры последнего.

Три из одиннадцати отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».

При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности хирургического лечения паховых грыж с использованием для укрепления задней стенки пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота, когда последний истончен или расслоен, за счет устранения указанных дефектов.

Сущность предлагаемого способа поясняется чертежами, отражающими этапы его выполнения, где 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - дефект в результате расслоения тканей в проекции наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота; 3 - линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - соединительное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота; 6 - ушитая поперечная фасция живота; 7 - паховая связка; 8 - семенной канатик; 9 - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 10 - медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 11 - шов, при помощи которого восстанавливают переднюю стенку пахового канала; 12 - нежесткий полипропиленовый сетчатый протез; 13 - смоделированная по форме и размерам пахового промежутка сетка-заготовка Hertra 1,2 с вырезом для семенного канатика; 14 - шов, которым пришивают латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию; 15 - вновь сформированное внутреннее паховое кольцо щелевидной формы. 16 - сформированное наружное паховое кольцо.

На фиг. 1 показан апоневроз наружной косой мышцы живота со щелью в результате расслоения тканей. На фиг. 2 показана линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. На фиг. 3 показаны анатомические структуры зоны операции, восстановлена поперечная фасция. На фиг. 4 - произведена пластика задней стенки пахового канала латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, имеющим дефект в результате расслоения тканей. На фиг. 5 - на поперечную фасцию уложен нежесткий полипропиленовый сетчатый протез. На фиг. 6 - на поперечную фасцию уложена смоделированная по форме и размерам пахового промежутка сетка-заготовка Hertra 1,2 с вырезом для семенного канатика. На фиг. 7 - произведено пришивание над синтетическим сетчатым протезом латерального лоскута апоневроза, имеющего дефект в результате расслоения тканей, к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию. На фиг. 8 - восстановлена передняя стенка пахового канала.

Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля по местной или общей анестезией выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-7 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Выполняют разрез апоневроза 1 наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону. По вскрытии апоневроза 1 выделяют паховую связку 7, семенной канатик 8, край внутренней косой мышцы живота 4. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка (на чертежах не обозначен). Отделяют медиальный лоскут 10 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота 4 вверх на 3-3,5 см. Ушивают дефект в поперечной фасции 6 непрерывным нерассасывающимся швом. Латеральный лоскут 9 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота под семенным канатиком 8 фиксируют к нижним краям внутренней косой 4 и поперечной мышц (не показана), а также их соединительному сухожилию 5 непрерывным нерассасывающимся швом 14. При этом фиксацию производят так, чтобы вновь сформированное внутреннее паховое кольцо 15 приняло щелевидную форму.

Нежесткий полипропиленовый сетчатый протез 12 или смоделированную по форме и размерам пахового промежутка сетку-заготовку Hertra 1,2 13 с вырезом для семенного канатика располагают между латеральным лоскутом 9 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота и ушитой поперечной фасцией 6. При этом указанные конструкции 12 и 13 должны полностью закрывать зону пахового промежутка и не выходить за его пределы.

Далее семенной канатик 8 перемещают вверх, под мобилизованный медиальный лоскут 10 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота, а сам медиальный лоскут 10 поверх семенного канатика 8 фиксируют к передней поверхности латерального лоскута 9 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота без натяжения швами 11, формируя наружное паховое кольцо 16. Далее производят послойное ушивание тканей (на чертежах не обозначены).

Сущность предлагаемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.

Больной Е., 32 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая прямая паховая грыжа слева (тип III а по Nyhus). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлено продольное расслоение волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, одно из которых после вскрытия пахового канала пришлось на латеральный лоскут апоневроза. При выполнении операции указанный дефект в апоневрозе устранен посредством ушивания нитью, которой был пришит медиальный лоскут апоневроза к латеральному лоскуту. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром в ранние сроки после операции был не выражен. Время нахождения в стационаре составило 5 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2 года рецидива не отмечено.

Больной Б., 40 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая косая пахово-мошоночая грыжа справа (тип III б по Nyhus). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлено некоторое истончение тканей апоневроза наружной косой мышцы живота. Между латеральным лоскутом апоневроза и ушитой поперечной фасцией размещена стандартная полипропиленовая сетка фирмы «Линтекс» в «сморщенном» состоянии. Медиальный лоскут апоневроза пришит к латеральному лоскуту после некоторого перемещения семенного канатика вверх. Послеоперационный период протекал без особенностей. Болевой синдром в ранние сроки после операции был не выражен. Время нахождения в стационаре составило 7 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1,5 года рецидива не отмечено.

Больной Б., 30 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая прямая паховая грыжа справа (тип III а по Nyhus). У пациента избыточная масса тела. Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлено истончение апоневроза наружной косой мышцы живота. Между латеральным лоскутом апоневроза и ушитой поперечной фасцией размещена смоделированная по форме и размерам пахового промежутка сетка-заготовка Hertra 1. Медиальный лоскут апоневроза пришит к латеральному лоскуту после некоторого перемещения семенного канатика вверх. Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром в ранние сроки после операции был не выражен. Время нахождения в стационаре составило 6 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1 год 8 мес. рецидива не отмечено.

Выполнено 12 грыжесечений у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 7 случаях грыжи носили прямой характер, у 5 пациентов были косыми. Во всех случаях отмечалось частичное расслоение или истончение апоневроза наружной косой мышцы живота. Были использованы стандартные полипропиленовые сетки компании «Линтекс», сетки-заготовки Hertra 1 компании Herniamesh.

Сроки наблюдения пациентов после операции - до 2 лет. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте послеоперационный болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.

Предлагаемый способ может быть использован при любых нерецидивных паховых грыжах, то есть когда возможно сформировать наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ расширяет возможности техники, сохраняя ее достоинства, когда для пластики задней стенки пахового канала используют латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. При данном способе истончение или расслоение ткани апоневроза наружной косой мышцы живота не являются противопоказаниями для использования его для пластики. При применении сетчатого материала практически исключается его контакт с семенным канатиком. При предложенном способе полностью восстанавливается паховый канал. Предложенный вариант вмешательства осуществляется без натяжения тканей.

Предлагаемый способ пластики при паховых грыжах ведет к повышению эффективности паховой герниопластики.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниопластике паховых грыж. Способ включает передний операционный доступ, разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх. Производят ушивание дефекта в поперечной фасции непрерывным не рассасывающимся швом, фиксацию латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой и поперечной мышцам с формированием щелевидного нового внутреннего пахового кольца. Перемещают семенной канатик вверх. Фиксируют медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения. При расслоении или (и) истончении зоны латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полипропиленовый сетчатый протезный материал размещают в пределах пахового промежутка между ушитой поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Используют нежесткий полипропиленовый сетчатый протез размерами больше пахового промежутка или сетку-заготовку Hertra 1,2 с вырезом для семенного канатика, смоделированную по форме и размерам пахового промежутка. Способ позволяет укрепить латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота при использовании его для пластики задней стенки пахового канала. 2 з.п. ф-лы, 8 ил., 3 пр.

1. Способ операции при паховых грыжах, включающий передний операционный доступ, разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх, ушивание дефекта в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом, фиксацию латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц с формированием щелевидного нового внутреннего пахового кольца, перемещение семенного канатика вверх, фиксацию медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения, отличающийся тем, что при расслоении или (и) истончении зоны латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полипропиленовый сетчатый протезный материал размещают в пределах пахового промежутка между ушитой поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют нежесткий полипропиленовый сетчатый протез размерами больше пахового промежутка.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют сетку-заготовку Hertra 1,2 с вырезом для семенного канатика, смоделированную по форме и размерам пахового промежутка.