СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРОПЕКСИИ ИЛИ ВАГИНОПЕКСИИ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/94 A61B17/42 

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может найти применение в практическом здравоохранении.

Известен способ открытой апоневротической гистеро-, вагинопексии, заключающийся в том, что открытым доступом после разреза по Пфаненнштилю из апоневроза косых мышц живота выкраивают два лоскута длиной 12 см, шириной 2,5 см с более широким основанием у края косых мышц живота. Между круглой связкой матки и собственной связкой яичника на протяжении 2-2,5 см вскрывают поочередно параметрий. Тупо отслаивают париетальную брюшину по направлению проекции основания выкроенных лоскутов. Захваченные зажимом свободные концы лоскутов под контролем пальца проводят с каждой из сторон экстраперитонеально между листками широкой маточной связки через заранее сформированные туннели. Проводят лоскуты. Под контролем зрения зажимом перфорируют задний листок широкой маточной связки на уровне прикрепления крестцово-маточных связок к матке, отступя 1-1,5 см от ее ребра. Апоневротические лоскуты из параметрия выводят в брюшную полость, фиксируют капроновыми лигатурами к одноименным крестцово-маточным связкам двумя капроновыми швами. При этом контролируют степень натяжения апоневротических лоскутов (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина, 1997, с.221-225.). Недостаток метода заключается в том, что метод ограничен 1) применением лапаротомного доступа, что нежелательно у пациенток, планирующих беременность ввиду высокого риска развития трубно-перитонеального бесплодия и спаечного процесса; 2) ограничен у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами ввиду невозможности выкроить адекватный апоневротический лоскут необходимой формы и величины.

Известен способ укорочения круглых связок матки путем их фиксации к крестцово-маточным связкам противоположных сторон, заключающийся в создании «окон» в бессосудистой зоне широких маточных связок, низведении связок к области перешейка, их фиксации к месту прикрепления крестцово-маточных связок противоположных сторон (Адамян Л.В., Блиновой М.А., Сашина Б.Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: Сб. науч. трудов / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М., 2000, с.622). Недостатками указанного метода являются: 1) открытие заднего угла, крестцовой впадины, что требует дополнительных технологий; 2) использование собственных тканей больной, что не всегда оправдано при системной соединительно-тканной патологии.

Известен способ лапароскопической кольпофиксации, включающий вхождение в брюшную полость через лапароскоп, использование мерсиленовых или проленовых лоскутов 2×30 см, фиксацию центра лоскута к крестцово-маточным связкам нерассасывающимся шовным материалом, проведение лоскутов экстраперитонеально и фиксацию лоскутов, при фиксации лигатур к крестцово-маточным связкам в швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам и через них свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку, затем формируют тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, через который проводят лигатуру из нерассасывающегося материала, и соединяют ею оба отрезка в состоянии умеренного натяжения, лишнюю часть сетки отсекают (Пат. № 2182470 РФ. МПК 7 А61В 17/42. Способ лапароскопической кольпофиксации. Попов А.А., Горский С.Л., Шагинян Г.Г. / Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, 2002, бюл. № 14). Этот способ выбран за прототип. К недостаткам способа относится:

1) перитонеальное расположение синтетического лоскута в области крестцово-маточных связок, что требует его перитонизации с использованием серозы прямой кишки;

2) наличие двух синтетических лоскутов по 2×30 см, что увеличивает количество чужеродного материала в ране;

3) необходимость в создании поперечного подкожного тоннеля в области апоневроза переднебрюшной стенки на всем протяжении согласно позиции двух боковых троакаров для проведения лигатуры, что увеличивает риск развития гематом, инфекционных осложнений, увеличивает время и объем операции;

4) кроме того, данный вид операции имеет ограничения у больных, перенесших оперативные вмешательства на переднебрюшной стенки и органах брюшной полости, а также ограничен у женщин, у которых по сопутствующим экстрагенитальным показаниям в будущем возможно родоразрешение путем кесарева сечения.

Задачей изобретения является обеспечение физиологического положения органа путем применения минимально инвазивной технологии, снижение травматичности вмешательства, риска интраоперационных и инфекционных осложнений, уменьшение синтетических материалов в ране, возможности последующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, в том числе и у пациенток, планирующих беременность.

Это достигается за счет того, что одновременно с формированием тоннеля через левый латеральный прокол со стороны наружного края наружной косой мышцы экстраперитонеально между листками левой широкой маточной связки, подбрюшинно над левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки, проводят синтетический лоскут размером 2×35 см с фиксацией его центра к месту отхождения крестцово-маточным связок, свободные концы лоскута выводят на апоневроз и оставляют свободными.

Формирование туннеля с одновременным одномоментным проведением лоскута снижает время и травматичность операции. Экстраперитонеальное проведение лоскута при сохранной матке у молодых пациенток препятствует развитию спаечного процесса в брюшной полости и не требует перитонизации за счет прямой кишки, что снижает риск инфекционных осложнений. Использование единого лоскута облегчает его фиксацию к месту отхождения от перешейка крестцово-маточных связок, уменьшает количество чужеродного синтетического материала в организме. Наличие только заднего синтетического полукольца («задний слинг») не препятствует вхождению в брюшную полость при возможных последующих хирургических вмешательствах. Кроме того, «задний слинг» обеспечивает свободное физиологическое положение органа, боковое расположение синтетического лоскута проецировано на область естественного расположения кардинальных связок, что не способствует открытию угла переднего или заднего свода, что снижает риск рецидивов пролапса гениталий в дальнейшем. Кроме того, данный способ не препятствует одномоментному выполнению гистерэктомии (по показаниям), вагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией, а также применению других комбинированных технологий при коррекции пролапса гениталий и симультантным операциям на органах таза и брюшной полости при сопутствующей патологии.

Способ осуществляется следующим образом.

Осуществляют обычное вхождение в брюшную полость с установкой двух латеральных троакаров в типичном месте, одновременно с формированием тоннеля через левый латеральный прокол со стороны наружного края наружной косой мышцы экстраперитонеально между листками левой широкой маточной связки, далее экстраперитонеально над левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки, проводят синтетический лоскут размером 2×35 см, центр лоскута фиксируют к месту отхождения крестцово-маточных связок, свободные концы лоскута оставляют свободными, что в сочетании с задним полукольцом формирует «задний слинг».

В основе способа лежит стандартная лапароскопическая техника. Выполняют типичную лапароскопию (с установкой двух латеральных троакаров в типичном месте на 5 см выше симфиза и на 8 см латеральной средней линии). После ревизии органов брюшной полости через левый латеральный прокол под контролем лапароскопа со стороны наружного края наружной косой мышцы живота экстраперитонеально лапароскопическим зажимом делают тоннель между листками левой широкой маточной связки. Затем экстраперитонеально тоннелируют пространство над левой и правой крестцово-маточными связками и между листками широкой правой маточной связки - к наружному краю правой наружной косой мышцы живота. Через проделанный тоннель лапароскопическим зажимом проводят мерсиленовый или проленовый лоскут 2×35 см, концы которого выходят на апоневроз с левой и правой сторон наружного края наружных косых мышц живота переднебрюшной стенки. Лишние концы лоскута срезают. Концы лоскута оставляют свободными. Лоскут фиксируют только в одном месте - в области крестцово-маточных связок (при сохранной матке) и в области задней стенки влагалища (при отсутствии матки) 2-3 узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала. Формируется так называемый экстраперитонеальный задний слинг. Мобильная фиксация влагалища позволяет органу самостоятельно "подбирать" симметричность натяжения лоскута, что является предупреждением развития стойкого болевого синдрома после операции, задний слинг не препятствует последующим оперативным вмешательствам на переднебрюшной стенке.

Клинический пример.

Пример № 1. Больная X. 37 лет поступила в клинику с жалобами на ощущения инородного тела во влагалище, появление болевых ощущений во влагалище к концу рабочего дня. В связи с диагнозом: неполное выпадение матки и стенок влагалища, выполнена операция лапароскопическая гистеропексия проленовым лоскутом. Основной этап дополнен пликацией крестцово-маточных связок и облитерацией дугласова пространства. Длительность операции составила 35 мин.

Выписана на 5 сутки. Длительность наблюдения 1,5 года. Матка в anteversio-flexio, умеренно подвижная, безболезненная. Рецидива нет.

Пример № 2. Больная П. 49 лет. Поступила в клинику с жалобами меноррагии по 7-8 дней, приводящие к снижению гемоглобина до 98 г/л, ощущение инородного тела во влагалище. Оперирована с диагнозом: Интерстициальная миома матки малых размеров с центрипетальным ростом узла, опущение матки и стенок влагалища 3 степени. Анемия 2 ст. Оперирована в объеме лапароскопическая гистерэктомия без придатков. Вагинопексия проленовым лоскутом, пликация крестцово-маточных связок, облитерация дугласова пространства. Длительность операции 1ч 50 мин. Сроки наблюдения 11 мес. Рецидива нет.

Пример № 3. Больная К. 64 лет. Поступила в клинику с жалобами на выпадение стенок влагалища. В анамнезе - вагинальная гистерэктомия по поводу полного выпадения матки и стенок влагалища. При поступлении: имеется полное выпадение культи влагалища. Содержимым грыжевого мешка являются петли тонкого кишечника, частично - мочевой пузырь. В связи с диагнозом: рецидив полного выпадения культи влагалища, энтеро-, цистоцеле проведена лапароскопическая вагинопексия проленовым лоскутом, дополненная коррекцией паравагинальных дефектов, пликацией крестцово-маточных связок, облитерацией дугласова пространства. Длительность операции - 1.5 часа. Длительность наблюдения 9 месяцев. Рецидива нет.

Всего указанным методом было прооперировано 19 женщин (на базе Главного клинического госпиталя МВД и Главного госпиталя космических войск России). Средний возраст составил 49±3,9 лет. Длительность заболевания - 9 лет.

Обследование больных включало: общеклинические методы исследования (о. ан. крови, мочи, биохимия крови, УЗИ органов малого таза и т.д.), а также специальные методы исследования, необходимые для решения вопроса о причинах, вызвавших пролапс (уродинамическое исследование, электромиография мышц тазового дна, эхокардиография и др.).

Ведущими критериями для выбора и обоснования метода хирургической коррекции пролапса гениталий явились: возраст, паритет, сопутствующая экстрагенитальная патология, вид и степень пролапса гениталий, форма вовлечения смежных органов, сопутствующая гинекологическая патология, предшествующие операции.

Относительно удовлетворительный эффект объективно отмечен у 1 пациентки (5,2%) в виде цистоцеле 2-3 степени, что не расценивалось как рецидив заболевания. Ситуация расценена как недостаточная коррекция паравагинального дефекта с помощью вспомогательной технологии в условиях рецидива полного выпадения стенок влагалища после предшествующей вагинальной гистерэктомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Входят в брюшную полость с установкой двух латеральных троакаров. Экстраперитонеально проводят синтетический лоскут, фиксируемый к месту отхождения от перешейка крестцово-маточным связок. Экстраперитонеально формируют тоннель с выведением концов лоскута на переднебрюшную стенку. При этом одновременно с формированием тоннеля через левый латеральный прокол со стороны наружного края наружной косой мышцы экстраперитонеально между листками левой широкой маточной связки, экстраперитонеально над левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки, проводят синтетический лоскут размером 2×35 см с фиксацией его центра к месту отхождения от перешейка крестцово-маточным связок. Свободные концы лоскута выводят на апоневроз и оставляют свободными. Способ позволяет обеспечить физиологическое положение матки, снизить травматичность вмешательства, уменьшить количество синтетических материалов в ране.

Способ лапароскопической гистеро-, вагинопексии, включающий вхождение в брюшную полость с установкой двух латеральных троакаров, экстраперитонеальное проведение синтетического лоскута, фиксируемого к месту отхождения от перешейка крестцово-маточных связок, экстраперитонеальное формирование тоннеля с выведением концов лоскута на переднебрюшную стенку, отличающийся тем, что одновременно с формированием тоннеля через левый латеральный прокол со стороны наружного края наружной косой мышцы экстраперитонеально между листками левой широкой маточной связки, экстраперитонеально над левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки проводят синтетический лоскут размером 2×35 см с фиксацией его центра к месту отхождения от перешейка крестцово-маточных связок, свободные концы лоскута выводят на апоневроз и оставляют свободными.