СПОСОБ КОЛЬПОФИКСАЦИИ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии.

Наиболее близкими к предлагаемому способу является способ кольпофиксации, заключающейся в том, что из апоневроза косых мышц живота выкраивают два лоскута длиной 12 см, шириной 2,5 см с более широким основанием у края косых мышц живота, свободные концы лоскутов прошивают капроновыми лигатурами, берут на "держалки", брюшную полость вскрывают так же, как при чревосечении по Пфанненштилю. Вскрывают поочередно параметрий между круглой связкой матки и собственной связкой яичника на протяжении 2 - 2,5 см. Тупо отслаивают париетальную брюшину по направлению проекции основания выкроенных лоскутов. Захваченные зажимом свободные концы лоскутов под контролем пальца проводят в соответствующие части параметрия экстраперитонеально через тупо образованное перфорационное отверстие у наружного края косых мышц передней брюшной стенки. Под контролем зрения зажимом перфорируют задний листок широкой маточной связки на уровне прикрепления крестцово-маточных связок к матке, отступя 1 - 1,5 см от ее ребра. Апоневротические лоскуты из параметрия выводят в брюшную полость, фиксируют капроновыми лигатурами к одноименным крестцово-маточным связкам двумя капроновыми швами. При этом контролируют степень натяжения апоневротических лоскутов (Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. - 1997, 209 с.).

Недостатками апоневротической вагинопексии являются:
1. Невозможность выполнения операции у раннее оперированных больных, так как рубцовые изменения апоневроза наружной косой мышцы живота не позволяют использовать его как пластический материал.

2. Травматичное "слепое" формирование туннелей для проведения лоскутов, что может в ряде случаев привести к образованию гематом и инфекционным осложнениям.

3. Неизбежное формирование спаек после чревосечения, что у женщин репродуктивного возраста может отрицательно влиять на детородную функцию.

Задачей изобретения является способ кольпофиксации, выполнение которого возможно у ранее оперированных женщин, позволяющий снизить травматичность и частоту инфекционных и геморрагических осложнений. Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят типичную лапароскопию с использованием двух дополнительных троакаров. Мерсиленовый или проленовый лоскут 2х30 см в центре фиксируют нерассасывающимися лигатурами к крестцово-маточным связкам, причем в эти же швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, что в последующем приводит к облитерации позадиматочного пространства. Долее под контролем зрения согласно позиции боковых троакаров эндоскопическим зажимом экстраперитонеально формируют туннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам, через которые свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку. Так как проведение лоскутов производится при визуальном контроле, не требуется дополнительной перитонизации. Тоннели формируют в бессосудистой области прилегающей к париетальной брюшине клетчатке без вскрытия последних, что сводит к минимуму риск образования гематом и инфекционных осложнений.

Далее формируют туннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, соединяющий оба отрезка лоскута, через который проводят лигатуру из нерассасывающегося материала (напр. Сурджипро 0). Отрезки фиксируют между собой при помощи лигатуры в состоянии умеренного натяжения, лишнюю часть сетки отрезают. Мобильная фиксация влагалища в виде "качели" позволяет органу самостоятельно "подбирать" симметричность натяжения лоскута, что является предупреждением развития стойкого болевого синдрома после операции.

При необходимости сочетания предлагаемого способа с гистерэктомией последняя может быть выполнена как лапароскопическим, так и вагинальным доступом. В последнем варианте лоскут фиксируют к культям крестцово-маточных связок через влагалище, далее проводят в брюшную полость, формируют купол влагалища, после чего выполняют лапароскопию с вагинопексией.

Пример 1. Больная К. 32 лет поступила в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ 05.04.94 г. с жалобами на чувство инородного тела во влагалище. С диагнозом: неполное выпадение матки, опущение стенок влагалища 06.04.94 г. выполнена операция лапароскопия, MESH вагинопексия. Проведена типичная лапароскопия с использованием двух дополнительных троакаров. Мерсиленовый лоскут 2х30 см в центре фиксирован нерассасывающимися лигатурами к крестцово-маточным связкам, причем в эти же швы захвачена передняя стенка прямой кишки. Далее под контролем зрения согласно позиции боковых троакаров эндоскопическим зажимом экстраперитонеально формированы туннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам, через которые свободные отрезки лоскута выведены на переднюю брюшную стенку.

Далее сформирован туннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, соединяющий оба отрезка лоскута, через который проведена лигатуру из нерассасывающегося материала (Сурджипро 0). Отрезки фиксированы между собой при помощи лигатуры в состоянии умеренного натяжения, лишняя часть сетки отрезана. Мобильная фиксация влагалища в виде "качели" позволяет органу самостоятельно "подбирать" симметричность натяжения лоскута, что является предупреждением развития стойкого болевого синдрома после операции.

В сроке наблюдения до 4-х лет рецидива пролапса не отмечено.

Пример 2. Больная В. 44 лет поступила в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ 17.05.95 г. с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, боли внизу живота. С диагнозом: кистома правого яичника, выпадение культи шейки матки, опущение стенок влагалища 18.05.95 г. выполнена операция лапароскопия, аднексэктомия справа, MESH вагинопексия аналогично описанному выше. В сроке наблюдения до 3-х лет рецидива пролапса не отмечено.

С 1994 года в отделении хирургической эндоскопии МОНИИАГа было оперировано 54 больных с опущением и выпадением стенок влагалища и матки лапароскопическим доступом.

Возраст больных колебался от 38 до 72 лет, средний возраст пациенток составил 58 лет. Длительность заболевания по данным анамнеза составила от 3 до 25 лет.

Из анамнеза было выяснено, что 58% больных отмечали травматичные роды, а 47% больных указывают на связь заболевания с перименопаузой.

Обследование больных включало общеклинические анализы, гинекологический осмотр, УЗИ малого таза с использованием вагинального и абдоминального датчиков, уродинамическое исследование, R-графия органов малого таза с контрастированием прямой кишки.

На основании проведенного обследования выбирался вид хирургического пособия. Выбор основывался на степени выраженности пролапса, наличии патологии внутренних половых органов, возрасте больных, сексуальной активности, наличии в анамнезе операций на органах малого таза, сопутствующей патологии.

Сроки пребывания в стационаре были от 2 до 5 суток. Катетер Фоллея удаляли на 2 сутки послеоперационного периода. Отдаленные результаты изучены в сроке наблюдения до 4-х лет.

Рецидив пролапса отмечен у одной пациентки, что составляет 1,8%.

Предлагаемый нами метод имеет следующие преимущества:
1. Выполнение операции возможно у раннее оперированных больных.

2. Минимальная травматичность операции, что снижает интраоперационную кровопотерю, сокращает время операции, предупреждает формирования спаек в послеоперационном периоде, значительно снижает частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

3. Не влияет отрицательно на детородную функцию у женщин репродуктивного периода.

4. Сохраняется вектор физиологического положения оси влагалища, что предупреждает сексуальные расстройства после операции.

5. "Мягкая" фиксация лоскутов к апоневрозу с использованием надапоневротического моста между правым и левым фрагментами лоскута предотвращает несимметричность натяжения лоскутов, а большое расстояние между ними позволяет избежать прорезывание фиксирующих лигатур и рецидива пролапса.

Изобретение относится к медицине, гинекологии, может быть использовано при кольпофиксации. Входят в брюшную полость через лапароскоп. Используют мерсиленовые или проленовые лоскуты. Фиксируют центр лоскута к крестцово-маточным связкам. Проводят лоскут экстраперитонеально. При фиксации лигатур захватывают переднюю стенку прямой кишки. Экстраперитониально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам. Через тоннели свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку. Формируют тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Проводят через тоннель лигатуру. Соединяют лигатурой оба отрезка в состоянии умеренного натяжения. Способ позволяет снизить травматичность операции.

Способ лапароскопической кольпофиксации, включающий вхождение в брюшную полость через лапароскоп, использование мерсиленовых или проленовых лоскутов 2х30 см, фиксацию центра лоскута к крестцово-маточным связкам нерассасывающимся шовным материалом, проведение лоскута экстраперитонеально и фиксацию лоскутов, отличающийся тем, что при фиксации лигатур к крестцово-маточным связкам в швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам и через них свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку, затем формируют тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, через который проводят лигатуру из нерассасывающегося материала, и соединяют ею оба отрезка в состоянии умеренного натяжения, лишнюю часть сетки отсекают.