СПОСОБ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Российский патент 2007 года по МПК A61M16/00 A61K31/02 A61K31/4468 A61P23/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии.

Известен способ общей анестезии при челюстно-лицевых операциях у детей (Марданов А.З., Макушкин В.В. «К проблеме выбора общей анестезии при челюстно-лицевых операциях у детей». - Вестник интенсивной терапии. - 2004 - №4, приложение - с.21-22). Премедикация у всех пациентов была за 30 минут до наркоза в/м: р-р атропина 0,1% - 0,05 мл на 1 год жизни, р-р димедрола 1% - 0,1 мл на 1 год жизни, р-р промедола 1% - 0,1 мл на 1 год жизни. Индукцию в общую анестезию проводили тиопенталом натрия 6-8 мг/кг или пропофолом 0,3 мг/кг в комбинации с фентанилом 3 мкг/кг. Интубацию трахеи проводили после введения в/в атракуриума бесилата в дозе 0,6 мг/кг или рокурония бромида. Поддержание общей анестезии: субнаркотические дозы фторотана 0,4-0,6 об.% и фентанил 3-4 мкг/кг или пропофол 0,07 мг/кг/мин инфузионно и фентанил 2-3 мкг/кг. Искусственную вентиляцию легких проводили наркозно-дыхательными аппаратами с управлением по объему (vol.control), фракционное содержание кислорода в дыхательной смеси (FiO₂) 0,4.

Однако первичная хейлоринопластика проводится у детей в раннем возрасте (2-5 мес), которые имеют в большинстве сопутствующую патологию (анемию, гипотрофию, иммунодефицит и т.д.), большая продолжительность операций (от 60 до 180-200 мин), что может при общей анестезии с использованием фторотана вызвать депрессию миокарда. У данной категории детей сохраняется вероятность трудной интубации трахеи из-за измененной анатомии верхних дыхательных путей, которая может привести к опасным осложнениям. В послеоперационном периоде возможно угнетение дыхания, связанного с остаточным действием мышечных релаксантов, фентанила или пропофола. Для вводного наркоза обязательно нужен венозный доступ, что у детей раннего возраста затруднительно делать при полном сознании ребенка. Тем более применение пропофола разрешено с трех лет.

Прототипом изобретения является способ анестезиологического обеспечения при челюстно-лицевых операциях у детей с заменой интубации трахеи на ларингеальную маску (Марданов А.З., Макушкин В.В. «Применение ларингеальной маски при челюстно-лицевых операциях у детей». - Вестник интенсивной терапии. - 2005 - №5, приложение - с.53). Данный способ основан на проведении тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, фентанила, мышечного релаксанта рокурония бромида и установке ларингеальной маски. Однако проведение данного способа общей анестезии требует введения мышечного релаксанта при установке ларингеальной маски и для введения пропофола требуется венозный доступ до выключения сознания. При пробуждении и эвакуации ларингеальной маски имеется опасность развития гиперкапнии вследствие гиповентиляции из-за остаточного действия релаксантов, гипнотиков и анальгетиков.

Технический результат предлагаемого изобретения - предотвращение осложнений, повышение управляемости способа.

Способ анестезиологического обеспечения при первичной хейлоринопластике у детей раннего возраста осуществляют следующим образом.

Премедикация за 40 минут до начала вводного наркоза внутримышечно: р-р атропина 0,1% - 0,05 мл, р-р промедола 1% - 0,1 мл и гидроксизина гидрохлорид (атаракс) - 1 мг/кг.

Затем индукцию в общую анестезию проводят или «пошаговым» или «болюсным» методам в зависимости от нервно-психического состояния ребенка. При беспокойстве ребенка индукцию осуществляют болюсно: дыхательный контур наркозного аппарата заполняют смесью кислорода и севофлюрана с концентрацией 8 об.%. Затем через 2-3 мин начинают ингалировать эту смесь через лицевую маску. К пятому вдоху (15-20 с от индукции) сознание утрачивалось. Далее концентрацию севофлюрана во вдыхаемой смеси снижают до 3-6 об.% и поддерживают на этом уровне до момента центрации зрачков. Этот период занимает 2-4 мин. Индукция севофлюраном (севораном) пошаговым методом: подачу анестетика в дыхательный контур начинают с 1 об.%, добавляя 0,5 об.% на каждые 3-4 вдоха пациента. После этого устанавливают ларингеальную маску по методу Брайна. Размер подбирают в зависимости от возраста и массы тела. Перед разрезом вводят анальгетик фентанил (2 мкг/кг). Поддержание общей анестезии проводят севофлюраном 1,5-2,0 об.%. Респираторную поддержку проводят в виде вспомогательной или искусственной вентиляции легких с регуляцией по объему, фракционное содержание кислорода в дыхательной смеси 0,4.

При завершении оперативного вмешательства севофлюран отключают, через 2-3 мин происходит восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания. После этого проводят санацию ротоглотки и эвакуацию ларингеальной маски. После такого способа общей анестезии больные из операционной переводятся в отделение челюстно-лицевой хирургии.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной М., 4 мес, № ист.бол. 12364, поступил в клинику с диагнозом: Врожденная расщелина верхней губы. Анестезиологический риск (ASA) - 2 класс. Проведена челюстно-лицевая операция: хейлоринопластика. После индукции общей анестезии севофлюраном «болюсным» методом с ингаляцией 8 об.%, содержание севофлюрана в дыхательной смеси уменьшено до 4 об.% и через 3 мин проведена установка ларингеальной маски размера №2,0 по Брайну. Далее осуществляли венозный доступ: установка тефлонового катетера в периферическую вену. Перед разрезом внутривенно вводился раствор фентанила 0,005% 0,5 мл. В ходе операции концентрацию в дыхательной смеси севофлюрана поддерживали на уровне 1,5-2,0 об.%. Осуществлена традиционная ИВЛ с содержанием кислорода во вдыхаемой смеси 0,4. В процессе проведения операции и общей анестезии показатели РаО₂, SpO₂ и РаСО₂ были в пределах допустимых величин. Гемодинамика имела характер нормодинамии.

Затем после завершения хейлоринопластики восстановилось адекватное самостоятельное дыхание и у больного была эвакуирована ларингеальная маска. Показатели газообмена в послеоперационном периоде были следующие: РаО₂ 82 мм рт.ст., SpO₂ 94% и PaCO₂ 38 мм рт.ст., которые подтверждали нормальную самостоятельную вентиляцию. Пробуждение по шкале Aldrete составило 5 баллов. Осложнений не наблюдалось.

Пример 2. Больной Г., 5 мес, № ист.бол. 11972. Диагноз: Врожденная расщелина верхней губы. Проведена челюстно-лицевая операция: хейлоринопластика. Индукцию в общую анестезию проводили «пошаговым» методом: подачу севофлюрана в дыхательный контур начинали с 1 об.%, добавляя 0,5 об.% на каждые 3-4 вдоха пациента. После вводного наркоза севофлюраном была установлена ларингеальная маска №3,5. Начато проведение вспомогательной искусственной вентиляции легких с управлением по объему и концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 0,4. Затем осуществляли венозный доступ путем установки тефлонового катетера. Перед разрезом внутривенно вводили фентанил. В процессе операции ингаляции севофлюрана составляли 1,5-2,0 об.%. В ходе операции отмечался нормодинамический характер гемодинамики и со стороны газового гомеостаза отклонений не было. После операции при полном пробуждении была удалена ларингеальная маска. Пробуждение по шкале Aldrete составило 5 баллов. Послеоперационный период без особенностей.

Данный способ общей анестезии с применением севофлюрана и ларингеальной маски проведен у 23 детей в возрасте от 2 до 6 мес при хейлоринопластиках. Положительный эффект получен у всех 23 детей, т.е. в 100% случаев.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии в детской хирургии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при хейлоринопластике у детей раннего возраста. Для этого пациенту вводят анестетики с последующей установкой ларингеальной маски. Затем, в случае беспокойства ребенка, общую анестезию проводят болюсно путем ингаляции севофлюраном с концентрацией 8 об.%, после утраты сознания до центрации зрачков концентрацию севофлюрана поддерживают до 3-6 об.%. При отсутствии беспокойства у ребенка индукцию проводят пошагово, начиная с концентрации севофлюрана 1 об.% и добавляя 0,5 об.% на каждые 3-4 вдоха. Общую анестезию в этом случае поддерживают концентрацией севофлюраном 1,5-2 об.%. Перед разрезом внутривенно вводят фентанил. Способ позволяет подобрать оптимальный режим проведения анестезии у детей раннего возраста в зависимости от их нервно-психического состояния.

Способ общей анестезии при хейлоринопластике у детей раннего возраста, включающий введение анестетиков, установку ларингеальной маски и проведение искусственной вентиляции легких, отличающийся тем, что при беспокойстве ребенка индукцию в общую анестезию проводят болюсно севофлюраном с концентрацией 8 об.%, после утраты сознания до центрации зрачков концентрацию севофлюрана поддерживают до 3-6 об.%, при отсутствии беспокойства индукцию проводят пошагово, начинают с концентрации севофлюрана 1 об.%, добавляют 0,5 об.% на каждые 3-4 вдоха, общую анестезию поддерживают севофлюраном с концентрацией 1,5-2 об.%, а перед разрезом внутривенно вводят фентанил.