СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ОРГАНИЧЕСКОЙ БЛОКАДОЙ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОЭНДОСКОПА И НАСАДКА К НЕМУ Российский патент 2007 года по МПК A61F9/07 A61B1/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры (УПК).

Известен способ лечения закрытоугольной глаукомы путем удаления естественного хрусталика и имплантации искусственного толщиной меньше толщины собственного хрусталика в 4-8 раз (Федоров С.Н. с соавт., патент RU 2021795), в результате открывается угол передней камеры.

Наиболее близким техническим решением хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с элементами органической блокады угла передней камеры является способ, заключающийся в удалении естественного хрусталика с имплантацией искусственного и проведении механического гониосинехиолизиса (ГСЛ) (Teekhasaenee and Ritch. Ophthalmology Volume 106, N 4, April 1999, р.669-675 - прототип). ГСЛ - разделение гониосинехий, т.е. тончайших нитевидных перемычек между корнем радужной оболочки и корнео-склеральной стенкой угла передней камеры с помощью вискоэластика или шпателя с целью освобождения дренажной зоны (трабекулы). Этот этап операции выполняется под контролем гониолинзы. Перед проведением хирургии в углу передней камеры на глаз устанавливается гониолинза, в боковое зеркало которой производится визуальный осмотр структур УПК, а далее выполняются необходимые хирургические манипуляции по разделению сращений.

Недостатки способа прототипа, где для визуализации структур глаза используется гониолинза:

- во время проведения хирургических манипуляций под установленной на глаз гониолинзой хирург наблюдает рабочий инструмент и структуры УПК в обратном виде, что неудобно для хирурга и требует специальных навыков (так при смещении инструмента влево хирург через гониолинзу наблюдает его смещение вправо и т.д.);

- при введении инструмента через разрез в полость глаза, как правило, происходит частичное опорожнение передней камеры, и результат - грубое искажение изображения в линзе;

- в случаях проведения бимануальных манипуляций требуется ассистент для постоянной коррекции положения линзы.

Задача изобретения - в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры для визуализации структур УПК применить жесткий микроэндоскоп, у которого изображение выведено на монитор, и разработать насадку к эндоскопу, позволяющую проводить механическое разделение структур УПК.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в удобном прямом визуальном наблюдении за структурами УПК на мониторе и возможности одновременной работы эндоскопом с насадкой в зоне видимости, в результате действия хирурга будут атравмотичны, время операции сократится, а хирургу будет обеспечено удобство в работе.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, состоящем в удалении хрусталика, имплантации интраокулярной линзы и выполнении гониосинехиолизиса под контролем оптического аппарата, в качестве оптического аппарата используют жесткий микроэндоскоп с насадкой в виде полой трубки, плавно переходящей на рабочем конце в шпатель, плотно надетой, но с возможностью продольного перемещения, на оптическую трубку эндоскопа и не выходящей за ее дистальный конец в момент заведения оптической трубки в переднюю камеру глаза и продвижения в зону блокады угла, где, не доходя до места иридо-корнеального сращения вдоль оптической оси эндоскопа на расстояние, при котором структуры угла находятся в пределах ясной видимости, продвижение прекращают, выдвигают вперед насадку до соприкосновения дистального конца шпателя со структурами угла и приступают к гониосинехиолизису, при этом шпатель занимает нижнее рабочее положение, а приблизившись к трабекуле, уменьшают длину выступающей части шпателя, углубив насадку на 1-1,5 мм, и продолжают выполнять гониосинехиолизис в зоне трабекулы.

Указанный технический результат может быть получен, если насадка к микроэндоскопу представляет собой полую трубку, внутренний диаметр которой больше наружного диаметра оптической трубки микроэндоскопа на 0,1-0,11 мм, причем один конец насадки воронкообразно расширен, а другой, рабочий, на длине 4,5 мм плавно переходит в шпатель, при этом трубка и шпатель составляют одно целое, имеют протяженность, равную или меньше, но не более чем на 5 мм, длины оптической трубки микроэндоскопа и расположены вдоль одной прямой.

Отличительными признаками способа являются:

- в качестве оптического аппарата используют жесткий микроэндоскоп с насадкой;

- насадка выполнена в виде полой трубки, плавно переходящей на рабочем конце в шпатель;

- насадка плотно надета на оптическую трубку микроэндоскопа, но при этом имеет возможность продольного перемещения по оптической трубке эндоскопа;

- насадка не выходит за дистальный конец оптической трубки микроэндоскопа во время заведения оптической трубки в переднюю камеру глаза и продвижения в зону блокады угла передней камеры;

- не доходя до места иридо-корнеального сращения вдоль оптической оси микроэндоскопа на расстояние, при котором структуры угла находятся в пределах ясной видимости, продвижение прекращают, выдвигают вперед насадку до соприкосновения дистального конца шпателя со структурами угла;

- после выдвижения шпателя приступают к гониосинехиолизису, при этом шпатель занимает нижнее рабочее положение;

- приблизившись шпателем к трабекуле, уменьшают длину выступающей части шпателя, углубив насадку на 1-1,5 мм (при этом на мониторе хирург получает трабекулу и структуры около в большем масштабе), и продолжают выполнять гониосинехиолизис в зоне трабекулы.

Отличительными признаками для устройства являются:

- насадка к жесткому микроэндоскопу представляет собой полую трубку;

- внутренний диаметр насадки больше наружного диаметра оптической трубки микроэндоскопа на 0,1-0,11 мм;

- один конец насадки воронкообразно расширен, а другой, рабочий, на длине 4,5 мм плавно переходит в шпатель, при этом трубка и шпатель составляют одно целое и расположены вдоль одной прямой;

- трубка и шпатель (т.е. вся насадка) имеют протяженность, равную или меньше, но не более чем на 5 мм, длины оптической трубки микроэндоскопа.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Последние годы медицинские эндоскопы стали все шире применяться в России. В офтальмохирургии они получили название - микроэндоскопическая техника в интраокулярной офтальмологии (Андронов А.Г. // Комплексная система использования микроэндоскопической техники в интраокулярной офтальмохирургии, автореферат ДМН, Москва, 1999 г.). Однако нами впервые предложено использовать микроэндоскоп в способе лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, при этом эндоскоп одновременно выполняет функцию микрохирургического инструмента - шпателя для разделения синехий. Нами был использован жесткий микроэндоскоп фирмы KARL STORZ, диаметр оптической трубки 0,89 мм, ее длина 60 мм, короткофокусная оптика с выведением изображения на монитор. До введения эндоскопа в переднюю камеру были уже выполнены этапы хирургической операции - удаление естественного хрусталика и имплантация ИОЛ, т.е. разрез и парацентез или парацентезы имели место быть. Следовательно, введение через них микроэндоскопа и подведение к любой зоне, где угол передней камеры закрыт, не вызовет затруднений. Для того чтобы эндоскоп одновременно выполнял функцию микроинструмента, к эндоскопу выполняется насадка в виде полой трубки, плавно переходящей на одном конце в шпатель. Она плотно надевается на трубку эндоскопа, но при этом имеет возможность продольного перемещения. Это достигается правильно выбранной разницей диаметров: эндоскопической трубки - наружный диаметр и насадки - внутренний диаметр, разница составляет 0,1-0,11 мм. Насадка имеет длину, равную длине трубки эндоскопа, или может быть чуть меньше, но не более чем на 5 мм. Т.е. насадка, имея длину в пятьдесят раз больше ее диаметра, будет при этом соотношении размеров иметь возможность перемещаться вдоль оптической трубки эндоскопа под действием прикладываемой силы со стороны хирурга (есть зазор), но самопроизвольно соскальзывать с наконечника эндоскопа не сможет (зазор мал, а трубка очень длинная). Насадка надевается на трубку эндоскопа перед заведением его в переднюю камеру таким образом, чтобы шпатель, являясь рабочим концом насадки, занимал нижнее рабочее положение, т.е. располагался под трубкой эндоскопа и не выходил за его дистальный конец (т.е. насадка "утоплена"). В таком положении оптическую трубку микроэндоскопа с "утопленной" насадкой легко завести в переднюю камеру через доступ (размер доступа больше наружного диаметра насадки) и подвести к проблемной зоне УПК. Длина насадки равна длине оптической трубки эндоскопа или чуть меньше (до 5 мл), но она не может быть намного короче ввиду того, что трубка эндоскопа очень тонкая (0,89 мм), и, надев на нее короткую насадку, не получим необходимой жесткости рабочего инструмента, которым предстоит разделять патологически измененные структуры УПК. Дистальный конец эндоскопа не доводят до места иридо-корнеального сращения вдоль оптической оси эндоскопа на расстояние, при котором структуры угла находятся в пределах ясной видимости (для микроэндоскопа диаметром 0,89 мм - это 3-4 мм). На таком расстоянии на мониторе прекрасно видны структуры, с которыми необходимо работать. Приближаться на меньшее расстояние не следует, т.к. уменьшится угол обзора, что не позволит хирургу правильно оценивать взаиморасположение тканей, а следовательно, действовать атравматично. Далее выдвигают насадку вперед до соприкосновения дистального конца шпателя со структурами угла. Согласно конструктивному выполнению насадки полая трубка плавно переходит в шпатель на длине 4,5 мм, поэтому при выдвижении насадки вперед на 3-4 мм именно шпатель будет расположен в УПК, а трубка насадки не будет выходить за дистальный конец эндоскопа и мешать обзору. После подготовки инструмента и под прямым визуальным контролем можно приступать к атравматичному разделению синехий шпателем, продвигаясь при этом постепенно к вершине УПК, а другими словами, к трабекуле. Работать в этой зоне следует особо внимательно и осторожно, чтобы не повредить трабекулу. Для атравматичной работы непосредственно вблизи трабекулы необходимо укрупнить изображение структур на мониторе. Для этого углубляют насадку на 1-1,5 мм, т.е. уменьшают длину выступающей части шпателя, тем самым приближая дистальный конец микроэндоскопа к рабочей зоне (резкость при этом не теряется).

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

На фиг.1 показана оптическая трубка микроэндоскопа 1 с насадкой 2 (общий вид в сборке с выдвинутой вперед насадкой). На фиг.2 показана насадка - вид сбоку, которая выполнена в виде полой трубки 3, плавно переходящей на конце в шпатель 4. На фиг.3 показана насадка - вид сверху.

Способ осуществляется следующим образом. После удаления хрусталика и имплантации ИОЛ через один из ранее сформированных разрезов для удаления катаракты или через вновь сформированный парацентез в зоне, противоположной локализации предполагаемых реконструктивных вмешательств, в переднюю камеру вводится трубка микроэндоскопа с надетой на нее и "утопленной" насадкой, рабочий конец которой в виде шпателя занимает нижнее рабочее положение, т.е. устанавливается под оптической трубкой эндоскопа путем вращения насадки вокруг оси эндоскопической трубки. В таком положении дистальный конец микроэндоскопа продвигается к зоне вмешательства (зона иридо-корнеального сращения) и останавливается на рсстоянии ясного видения структур на мониторе (на практике это 3-4 мм для эндоскопа диаметром 0,89 мм). Далее насадка-шпатель выдвигается хирургом вперед до контакта со структурами УПК. Эндоскопом с насадкой, так же как обычным микрохирургическим шпателем, выполняют реконструктивные хирургические манипуляции по восстановлению нормальных анатомо-топографических соотношений УПК в конкретном секторе. Движения шпателя, в большей степени, веерообразны, схожи с движениями стеклоочистителей у машины, иногда эти движения выполняются в вертикальной плоскости. Приблизившись к вершине угла передней камеры, т.е. к зоне трабекулы, чуть "утапливают" насадку на 1-1,5 мм и продолжают освобождать угол уже в зоне трабекулы, имея при этом на мониторе картинку в большем масштабе, следовательно, действия хирурга будут максимально выверены. Если требуется освободить УПК в другом секторе, эндоскоп с насадкой перемещают в новую зону и действия повторяют.

ПРИМЕР. Пациент П., 56 лет.

Диагноз: З/у 2-3 ″с″ (м) gl OD, з/у 1 ″а″ (лаз+м) gl OS, Hm 2 ст. OU.

Из анамнеза: повышение ВГД 3 месяца назад.

Жалобы на периодические боли в OD, радужные круги, снижение зрения OD.

Данные обследования при поступлении:

(Фотил форте 2 раза в день в OU, диакарб по 1 таб. 1 раз в день)

периметрия: поле зрения OD сужено с носовой стороны до 15°, OS в пределах нормы, гониоскопия: OU - УПК закрыт на всем протяжении, при компрессии не открывается Офтальмологический статус: OD:

застойная инъекция, диффузный отек эпителия роговицы, п/к менее 1.5 мм, зрачок неправильной формы, мидриаз, секторальная атрофия радужки, задние синехии, реакция зрачка 0 ст., хрусталик прозрачный, Э/Д - 0.9

OS:

роговица прозрачная, п/к менее 1.5 мм, зрачок неправильной формы, секторальная атрофия радужки, р-я зрачка 0 ст., хрусталик прозрачный, Э/Д - 0.3.

Произведена операция на OD по вышеописанной технологии (гониохинехиолизис выполнен с помощью разработанного шпателя-насадки под эндоскопическим контролем). Послеоперационный период: экссудат в области зрачка, рассосавшийся на 3 сутки после операции на фоне консервативного лечения.

При выписке: OD - спокоен

VOD=0.2 sph+1.0=0.6

ВГД OD=20 мм рт.ст. (без гипотензивных препаратов)

Через 1 месяц после операции:

VOD=0.55 sph+0.5=0.7

ВГД OD=20 мм рт.ст. (без гипотензивной терапии)

Через 10 месяцев после операции:

VOD=0.55 sph+0.5=0.75

ВГД OD=18 мм рт.ст. (без гипотензивных препаратов)

Заявляемым способом хирургического лечения глаукомы с применением микроэндоскопа с насадкой в Екатеринбургском центре прооперировано 12 пациентов (11 глаз). Все операции прошли успешно, хирург оперировал в УПК под прямым визуальным контролем с выводом изображения на монитор. В результате действия хирурга были надежны и атравматичны, при этом хирург не испытывая неудобства в работе. На этап операции - разделение синехий под эндоскопическим контролем - затрачивалось меньше времени, чем с использованием гониолинзы, и не требовался ассистент.

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры (УПК). После удаления хрусталика и имплантации ИОЛ выполняют гониосинехиолизис под контролем оптического аппарата - жесткого микроэндоскопа с насадкой. Насадка выполнена в виде полой трубки, внутренний диаметр которой больше наружного диаметра оптической трубки микроэндоскопа на 0,1-0,11 мм. Один конец насадки воронкообразно расширен, а другой, рабочий, на длине 4,5 мм плавно переходит в шпатель. При этом трубка и шпатель расположены вдоль одной прямой, составляют одно целое и имеют протяженность, равную или меньше длины оптической трубки микроэндоскопа, но не более чем на 5 мм. Насадка надета на оптическую трубку микроэндоскопа с возможностью продольного перемещения и в момент заведения оптической трубки в переднюю камеру глаза и продвижения в зону блокады угла не выходит за пределы оптической трубки. Не доходя до места иридо-корнеального сращения вдоль оптической оси эндоскопа на расстояние, при котором структуры угла находятся в пределах ясной видимости, продвижение прекращают. Выдвигают насадку вперед до соприкосновения дистального конца шпателя со структурами угла и начинают гониосинехиолизис. При этом шпатель занимает нижнее рабочее положение. Приблизившись к трабекуле, уменьшают длину выступающей части шпателя, углубив насадку на 1-1,5 мм, и продолжают выполнять гониосинехиолизис в зоне трабекулы. Технический результат изобретения состоит в удобном прямом визуальном наблюдении за структурами угла передней камеры на мониторе и возможности одновременной работы эндоскопом с насадкой в зоне видимости. За счет этого действия хирурга будут атравматичны, время операции сократится, хирургу будет обеспечено удобство в работе. 2 н.п. ф-лы, 3 ил.

1. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, состоящий в удалении хрусталика, имплантации интраокулярной линзы и выполнении гониосинехиолизиса под контролем оптического аппарата, отличающийся тем, что в качестве оптического аппарата используют жесткий микроэндоскоп с насадкой в виде полой трубки, плавно переходящей на рабочем конце в шпатель, надетой на оптическую трубку микроэндоскопа с возможностью продольного перемещения и не выходящей за ее дистальный конец в момент заведения оптической трубки в переднюю камеру глаза и продвижения в зону блокады угла, где, не доходя до места иридокорнеального сращения вдоль оптической оси микроэндоскопа на расстояние, при котором структуры угла находятся в пределах ясной видимости, продвижение прекращают, выдвигают вперед насадку до соприкосновения дистального конца шпателя со структурами угла, и приступают к гониосинехиолизису, при этом шпатель занимает нижнее рабочее положение, а приблизившись к трабекуле уменьшают длину выступающей части шпателя, углубив насадку на 1-1,5 мм, и продолжают гониосинехиолизис.2. Насадка к жесткому микроэндоскопу, представляющая собой полую трубку, внутренний диаметр которой больше наружного диаметра оптической трубки микроэндоскопа на 0,1-0,11 мм, причем один конец насадки воронкообразно расширен, а другой, рабочий, на длине 4,5 мм плавно переходит в шпатель, при этом полая трубка и шпатель составляют одно целое, имеют протяженность равную или меньше длины оптической трубки микроэндоскопа, но не более чем на 5 мм, и расположены вдоль одной прямой.