Способ лечения первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) характеризуется более неблагоприятным течением и прогнозом среди клинических форм первичной глаукомы. Несмотря на успехи медикаментозного лечения, хирургическое вмешательство наиболее эффективно стабилизирует уровень внутриглазного давления (ВГД) и препятствует распаду зрительных функций (Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Изд. 4-е, испр. и доп. / Под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019, с. 256).

Сложности выбора метода хирургического лечения ПЗУГ с органической блокадой угла передней камеры (УПК) обусловлены сочетанным механизмом повышения ВГД, где помимо механической блокады путей оттока прикорневой радужкой, имеют место изменения непосредственно в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале (Иванов Д.И. Система диагностики и патогенетически ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, Отражение. 2017. N 2 (5). С. 67-73).

Известен способ (Патент РФ №2524197), при котором выполняют периферическую ИАГ-лазерную иридотомию в темпоральном меридиане. Вторым этапом, через 1-5 дней, выполняют гониосинехиолизис и трабекулотомию.

Недостатками способа являются повышенная травматичность и необходимость двухэтапного взаимодополняющего вмешательства, ограничивающего широкое применение данной методики. По мнению авторов, период наблюдения составил 6 месяцев, что не позволяет судить о пролонгированном гипотензивном эффекте проводимого лечения. Другим методом лечения является экстракции хрусталика в качестве стартовой терапии у пациентов с ПЗУГ (Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial // Azuara-Blanco A, et al. // Lancet 2016; 388:1389). В то же время наличие различных механизмов блокады УПК не позволяет объективно оценить доминирующую роль удаления хрусталика в повышении офтальмотонуса (Surgical Treatment of Angle-Closure Glaucoma Dawn Lim ⋅ Maria Cecilia Aquino ⋅ Paul Chew Glaucoma Surgery. 2nd, revised and extended edition. Dev Ophthalmol. Basel, Karger, 2017, vol 59, pp. 147-154 (DOI: 10.1159/00045849).

Ближайший аналогом является способ (Патент РФ №2757320), при котором после отсепаровки конъюнктивы и коагуляции эписклеральных сосудов формируют поверхностный склеральный лоскут, иссекают глубокий склеральный лоскут и формируют дренажное отверстие с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм. Перед формированием дренажного отверстия равномерно уплощают всю обнаженную поверхность цилиарного тела (ЦТ) с использованием диодной лазерной установки выходной мощностью 0,3 Вт при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1,5 мм. Затем формируют дренажное отверстие диаметром 2 мм при помощи оптического зонда с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна 0,5 мм, выходной мощностью 0,2 Вт вышеуказанного диодного лазера. Далее коагулируют края сформированного дренажного отверстия с использованием оптического зонда с вышеуказанными параметрами. Затем лезвием формируют колобому между внутренней поверхностью склеры и наружной поверхностью сосудистой оболочки и устанавливают гидрогелевый дренаж с фиксацией его двумя узловыми швами.

Существенными недостатками способа является невозможность спрогнозировать функциональный результат сформированной колобомы ввиду возможного вставления сосудистой оболочки в разрез. Подшивание гидрогелевого дренажа может привести к повышенной травматизации сформированной интрасклеральной полости, что может приводить к избыточному рубцеванию и ограничивать длительность гипотензивного эффекта.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа компенсации ВГД при лечении ПЗУГ с органической блокадой УПК.

Техническим результатом изобретения является стойкая компенсация офтальмотонуса непосредственно после операции и стабилизация ВГД в отдаленном периоде наблюдения.

Способ осуществляют следующим образом. После стандартной обработки операционного поля в верхнем сегменте глаза на 12 часах формируют паралимбально конъюнктивальный разрез длиной 4 мм, основанием к лимбу, коагулируют эписклеральные сосуды. Формируют поверхностный склеральный лоскут размером 3x3 мм основанием к лимбу на одну треть толщины склеры, далее выкраивают глубокий трапециевидный лоскут склеры собнажением плоской части ЦТ до круговой связки. Уплощают всю поверхность ЦТ при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1,5 мм диодного лазера с длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,4-0,6 Вт. Затем лезвием выполняют разрез длиной 2 мм в круговой связке в месте перехода радужки в ЦТ. Ирис-пинцетом достают из разреза радужку, иссекают ножницами Ваннаса вставившийся в разрез фрагмент радужки с частью ЦТ. Вокруг разреза формируют дренажное отверстие с помощью оптического зонда этого же лазера с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна 0,5 мм при выходной мощности лазера 0,2-0,4 Вт, длительностью импульса 4-6 с. Затем лазером с теми же параметрами расширяют дренажное отверстие до зоны проекции цилиарной борозды до появления фильтрации из задней камеры глаза.

Далее удаляют глубокий склеральный лоскут, поверхностный лоскут фиксируют по бокам двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Представленный способ включает в себя несколько механизмов воздействия на гидродинамику глаза. Обнажение ЦТ усиливает увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости и профилактирует такие осложнения, как ранняя послеоперационная гипотония и отслойка сосудистой оболочки глаза. Предварительное уплощение всей поверхности ЦТ позволяет минимизировать лазерное воздействие при формировании дренажного отверстия и препятствует развитию послеоперационных реактивных процессов, снижающих гипотензивный эффект операции.

Иссечение фрагмента радужки с частью ЦТ исключает возможность развития зрачкового блока и способствует плавному снижению офтальмотонуса в послеоперационном периоде. Фильтрация через дренажное отверстие повышает эффективность хирургического вмешательства, а лазерное воздействие позволяет достичь стабильного гипотензивного эффекта в отдаленном периоде наблюдения. Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной В., 71 год. Госпитализирован с диагнозом OD Первичная закрытоугольная глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 33 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме. Офтальмоскопия: Диск зрительного нерва (ДЗН) серый, границы четкие, экскавация диска (ЭД) 0,9, сосуды 1:2, макулярная зона без грубой патологии.

Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса отрицательная. Было проведено лечение по предложенному способу, при котором уплощали всю поверхность ЦТ оптическим зондом с мощностью 0,5 Вт, для формирования дренажного отверстия использовалась мощность 0,2 Вт, длительность импульса 4 с. На первые сутки после операции ВГД 12 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 10 месяцев) ВГД 14 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.

Пример 2. Больная Р., 64 года. Госпитализирована с диагнозом OS Первичная закрытоугольная глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 28 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме; Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, ЭД: 0,9, сосуды 1:2, макулярная зона без грубой патологии.

Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса отрицательная. Было проведено лечение по предложенному способу, при котором уплощали всю поверхность ЦТ оптическим зондом с мощностью 0,4 Вт, для формирования дренажного отверстия использовалась мощность 0,4 Вт, длительность импульса 5 с. На первые сутки после операции ВГД 10 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 12 месяцев) ВГД 15 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.

Пример 3. Больной С., 70 лет. Госпитализирован с диагнозом OS Первичная закрытоугольная глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,1; ВГД 36 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме; Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, ЭД: 0,9, сосуды 1:2, макулярная зона без грубой патологии.

Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса отрицательная. Было проведено лечение по предложенному способу, при котором уплощали всю поверхность ЦТ оптическим зондом с мощностью 0,6 Вт, для формирования дренажного отверстия использовалась мощность 0,3 Вт, длительность импульса 6 с. На первые сутки после операции ВГД 11 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 12 месяцев) ВГД 16 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов. По предложенному способу было пролечено 14 пациентов с ПЗУГ с блокадой УПК. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Процессы заживления происходили в течение 2-х недель. Отдаленный период наблюдений составил до 1 года.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют отсепаровку конъюнктивы, коагуляцию эписклеральных сосудов, формируют поверхностный склеральный лоскут, иссекают глубокий склеральный лоскут и формируют дренажное отверстие с использованием диодного лазера длиной волны 810 нм с помощью оптического зонда с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна 0,5 мм. Перед формированием дренажного отверстия равномерно уплощают всю обнаженную поверхность цилиарного тела (ЦТ) с использованием этого же лазера с помощью оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1,5 мм. При этом уплощение обнаженной поверхности ЦТ проводят выходной мощностью 0,4-0,6 Вт. Затем лезвием выполняют разрез длиной 2 мм в круговой связке в месте перехода радужки в ЦТ, ирис-пинцетом достают из разреза радужку, иссекают ножницами Ваннаса вставившийся в разрез фрагмент радужки с частью ЦТ. Формируют вокруг разреза дренажное отверстие этим же лазером при выходной мощности лазера 0,2- 0,4 Вт, длительностью импульса 4-6 с. Затем лазером с теми же параметрами расширяют дренажное отверстие до зоны проекции цилиарной борозды до появления фильтрации из задней камеры глаза. Способ позволяет получить стойкую компенсацию офтальмотонуса непосредственно после операции, и стабилизировать ВГД в отдаленном периоде наблюдения. 3 пр.

Способ лечения первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, включающий отсепаровку конъюнктивы, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного склерального лоскута, иссечение глубокого склерального лоскута и формирование дренажного отверстия с использованием диодного лазера длиной волны 810 нм с помощью оптического зонда с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна 0,5 мм, перед формированием дренажного отверстия равномерно уплощают всю обнаженную поверхность цилиарного тела (ЦТ) с использованием этого же лазера с помощью оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1,5 мм, отличающийся тем, что уплощение обнаженной поверхности ЦТ проводят выходной мощностью 0,4-0,6 Вт, затем лезвием выполняют разрез длиной 2 мм в круговой связке в месте перехода радужки в ЦТ, ирис-пинцетом достают из разреза радужку, иссекают ножницами Ваннаса вставившийся в разрез фрагмент радужки с частью ЦТ, формируют вокруг разреза дренажное отверстие этим же лазером при выходной мощности лазера 0,2-0,4 Вт, длительностью импульса 4-6 с, затем лазером с теми же параметрами расширяют дренажное отверстие до зоны проекции цилиарной борозды до появления фильтрации из задней камеры глаза.