СПОСОБ РАЗРУШЕНИЯ СУБКОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО ХРУПКОГО ИНОРОДНОГО ТЕЛА Российский патент 2007 года по МПК A61F9/08 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для устранения хрупкого инертного инородного тела, находящегося под конъюнктивой глазного яблока и вызывающего дискомфорт глаза пациента.

Уровень техники. Известно, что удаление инородного тела из-под конъюнктивальной оболочки глазного яблока является оперативным вмешательством, производимым с помощью микрохирургического инструмента либо под щелевой лампой, либо в условиях операционной (Вильшанский Э.Н. К вопросу о потребности реконструктивных вмешательств у больных с травматическими повреждениями глаза и его придатков. // Реконструктивная офтальмохирургия. - М., - 1979, - С.163-165).

Известен способ удаления субконъюнктивального, в том числе хрупкого инородного тела, включающий инструментальное рассечение конъюнктивы над инородным телом: под местной анестезией конъюнктиву фиксируют и приподнимают пинцетом над инородным телом ножом Сато, лезвием или ножницами вскрывают конъюнктиву. При возникновении кровотечения проводят гемостаз, после этого при необходимости рассекают конъюнктиву до адекватного обнажения инородного тела. Инородное тело удаляют либо пинцетом, либо магнитом в зависимости от природы инородного тела (Гундорова Р.А. Травмы глаза. М.: Медицина, - 1986, - 310 с.).

При подвижности инородного тела под конъюнктивой вдоль раневого канала по поверхности склеры или при резком ограничении подвижности в случаях попадания в субконъюнктивальный "карман" удаления инородного тела при введении магнита или пинцета в раневой канал можно и не достичь. Фиксация конъюнктивы и ее приподнимание над склерой может вызвать дальнейшее смещение инородного тела по склере. Проведение гемостаза под щелевой лампой затруднительно, так как надо одновременно тампонировать и рассекать ткани конъюнктивы.

Немаловажный фактор имеет природа удаляемого инородного тела. В случаях, когда диагностируются инородные предметы, имеющие хрупкую - в виде пластинки стекла, пороха; ворсинчатые, тканевые материалы небольших размеров и т.д., не создающие раздражения со стороны конъюнктивальной ткани, а вызывающие дискомфортные состояния глаза пациента из-за напряжения тканей конъюнктивы и выступание над поверхностью в виде бугра, хирургическое удаление подобного инородного тела вызовет гораздо больший негативный процесс со стороны конъюнктивы, чем его неудаление, так как останутся рубцы конъюнктивы. Кроме того, при манипуляциях с хрупким веществом может произойти его непредвиденное разрушение с неадаптированным смещением осколка и развитие соответствующих дистрофических процессов тканей глазного яблока.

Недостатками этого способа, по нашему мнению, является: сложность поиска инородного тела среди кровоточащих сосудов и ткани конъюнктивы, инвазивность, необходимость использования дополнительных методик и материалов, невозможность контролирования течения процесса и осложнения при оперативном вмешательстве, а самое главное, способность смещаться инородного тела в тканях конъюнктивы или разрушаться манипуляцией хирургическим инструментарием.

Однако в уровне технике отсутствуют сведения относительно возможности целенаправленного разрушения хрупкого инородного тела без повреждения целостности наружных оболочек глаза.

Раскрытие изобретения.

Задачей изобретения является разработка такого способа лечения устранения хрупких субконъюнктивальных инородных тел или разрушение его, при котором не нарушается целостность глазных оболочек.

Предлагаемый способ основан на том, что разрушение инородного тела производят без рассечения конъюнктивы короткоимпульсным неодимиевым ИАГ-лазером с превращением его в гомогенную массу, которая будет находится в ранее сформированной самим осколком субконъюнктивальном пространстве и не будет оказывать давящее воздействие на конъюнктиву изнутри, а у больного при этом исчезнут дискомфортные ощущения.

Техническим результатом предлагаемого способа является устранение раздражающего действия инородного тела на оболочки глаза без их хирургического повреждения с предупреждением появления дистрофических изменений, обусловленных как давлением инородного тела, так и возможным оперативным вмешательством.

Технический результат достигается за счет уменьшения размеров инородного тела под конъюнктивой без нарушения ее целостности и превращения его в гомогенную массу, воздействуя на него излучением короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера в определенном режиме.

Короткоимпульсное неодимиевое ИАГ-лазерное воздействие за счет своих физических свойств позволяет разрушать инородное тело без нарушения целостности конъюнктивальной оболочки, превращая его в множество мелких инородных тел или гомогенную массу, тем самым позволяя уменьшить воздействие на ткань конъюнктивы изнутри и расправиться эластичной ткани конъюнктивы над инородным телом.

Осуществление изобретения.

Способ осуществляется следующим образом: под местной анестезией на щелевой лампе, совмещенной с лазерной установкой в режиме, достаточном для деструкции или разрушения инородного тела (0,5-3,0 мДж - энергия импульса), производят короткоимпульсное неодимиевое ИАГ-лазерное воздействие на инородное тело. При этом режим лазерного воздействия подбирают, начиная с минимальной величины энергии импульса, при достижении начала раздробления продолжают его в таком режиме. Время воздействия определяется превращением инородного тела в гомогенную массу.

Фокус лазера наводят на поверхность или корпус инородного тела под конъюнктивой. Инородное тело разрушают до тех пор, пока оно не превратится в равномерную гомогенную массу, способную упластиться.

Пример 1. Больной Та-шин 27 лет обратился в специализированное офтальмоотделение с диагнозом: ОД - рана конъюнктивы, инородное тело под конъюнктивой. Острота зрения ОД/ОС: 0,5/0,8; ВГД ОД/ОС: 22/22 мм рт.ст. По данным ЭФИ - угнетения активности сетчатки ОД не наблюдается; по данным рентгенологических исследований - инородное тело в переднем отделе глаза (по условной рентгенологической схеме инородное тело частично в склеральных оболочках глаза), по данным У3-сканирования - инородное тело вне оболочек глазного яблока.

Из анамнеза - получил ранение глазного яблока при взрыве самодельного фейерверка с внедрением инородного тела неясной этиологии (предположительно порох в виде трубочки). В связи с кровотечением из глаза больной обратился в специализированное офтальмологическое учреждение. Там диагностировали наличие осколка под конъюнктивой. Больному предлагают удаление инородного тела из-под конъюнктивы. Однако при осмотре отметили значительное смещение инородного тела от входного ранения конъюнктивы. Инородное тело проявило отрицательную магнитную пробу. Однако и обратного продвижения инородного тела под конъюнктивой по раневому каналу не отмечено, так как оно оказалось фиксировано в субконъюнктивальном "кармане". Введение пинцета в раневой канал вызвало кровотечение из сосудов конъюнктивы. В такой ситуации предложено рассечь конъюнктиву над осколком и вывести инородное тело. Конъюнктиву фиксировали пинцетом и приподняли над склерой. В результате этого действия образовалась выраженная субконъюнктивальная гематома и при рассечении конъюнктивы ножницами отмечено кровотечение, которое не позволило провести дальнейшее вмешательство. После гемостаза, проведенного механическим растяжением конъюнктивы разведенными браншами ножницами, отметили выраженные изменения сосудов и толщины конъюнктивы над осколком. Однако при таком состоянии инородного тела дальнейшее вмешательство отложено. Через 2 недели после кроворассасывающей терапии инородное тело легко визуализировано. Раздражения со стороны конъюнктивы не выявлено. Больной не отмечает раздражения со стороны поврежденного глаза, однако вокруг инородного тела обнаружены крупные сосуды, и удалять подобный осколок посчитали опасным. Но больной предъявляет жалобы на тянущее ощущение в зоне локализации инородного тела. Больному предложено дальнейшее устранение инородного тела провести короткоимпульсным неодимиевым ИАГ-лазером. После проведения лазерного раздробления с энергией импульса 2,5 мДж инородное тело было разрушено до 1/3 объема, но вновь возникшее слабое кровотечение не позволило закончить манипуляцию. После устранения реактивного раздражения было отмечено, что инородное тело частично упластилось за счет уменьшения его в диаметре. Больной почувствовал себя гораздо спокойнее после частичного разрушения инородного тела. Учитывая спокойное состояние конъюнктивы, через 2 дня после первой операции проведена полная фрагментация данного инородного тела путем лазерного раздробления с энергией 2,5 мДж.

Через 2 недели состояние ОД удовлетворительное, остаточные явления субконъюнктивального кровоизлияния, ранки конъюнктивы нет, под ней серая гомогенная масса, легко перемещающаяся при пальпации, роговица спокойная, в стекловидном теле единичная взвесь. Острота зрения ОД - 0,5, ВГД ОД - 24 мм рт.ст. По данным УЗИ - изменений нет.

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен: передний отрезок без изменений, слизистая прозрачная, в зоне лазерного вмешательства слизистая без рубца, только под конъюнктивой наблюдается темное пятно, как при гиперпигментации (разрушенная масса порошины), не доставляющее беспокойство больному.

Пример 2. После получения некоторого положительного результата в предыдущем клиническом случае к нам обратился больной Тр-ян 32 лет, которому в левый глаз попали множественные осколки стекла от очков. После нескольких оперативных удалений стеклянных осколков из глубоких слоев роговицы состояние левого глаза стабилизировалось: острота зрения ОС соответствовала 0,8, ВГД было в норме, при инструментальных методах исследования отклонений от нормы замечено не было. Также были отрицательные рентгенологические исследования как по обычным методикам, так и по бесскелетным снимкам. Через год после травмы больной отметил постоянные рези, более выраженные во внутреннем углу левого глаза. При офтальмоскопии обнаружено: кистоподобное образование слизистой во внутреннем углу левого глаза, где среди прозрачного содержимого контурировалось инородное тело до 1 мм в поперечнике и по форме имеющее подобие пластинки.

От хирургического вмешательства больной воздержался. Кроме этого, рядом с стеклянным осколком находился рубец конъюнктивы, который имел достаточную неоваскуляризацию и вызывал напряжение конъюнктивы в этой зоне. Все эти факторы прогнозировали трудности при удалении инородного тела - затяжной поиск среди сукровичного отделяемого, возможное смещение инородного тела в любом направлении.

Предложено использовать неодимиевое короткоимпульсное воздействие для разрушения стеклянного осколка. Под местной анестезией 1% водяного раствора дикаина произведены первые импульсы в энергетическом режиме до 1,0 мДж. При этом осколок частично сдвинулся и зафиксировался в зоне направленным к рубцу конъюнктивы. Повысив энергию импульса до 2,0 мДж, добились раздробления на половинки осколка, дальше при этой энергии больше разрушений не произошло. При повторном увеличении энергии до 3,0 мДж достигнуто раздробление инородного тела на 8 фрагментов, которые сразу распределились над склерой в полости, где и был целый стеклянный осколок до лазерного воздействия.

Через 2 недели при обследовании зрительные функции не ухудшились, а состояние конъюнктивы стабилизовалось. Слизистая оболочка везде спокойная, сосуды не увеличены. Осколки при биомикроскопии совсем не заметны, сливаясь со слизистой. Больной каких-либо жалоб на левый глаз не предъявляет.

Способ применим при хрупких инородных телах в виде стекла, пороха, нитчатых материалов. Таким образом, предложенный способ обеспечивает неинвазивное воздействие на хрупкое инородное тело различной природы с предупреждением воспалительных осложнений со стороны оболочек глаза.

Через конъюнктиву на инородное тело воздействуют излучением короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера с энергией импульса 0,5-3,0 мДж. Воздействие производят в течение времени, достаточного для превращения его в гомогенную массу. Способ позволяет устранить раздражающее действие инородного тела на оболочки глаза без их хирургического повреждения с предупреждением появления дистрофических изменений, обусловленных как давлением инородного тела, так и возможным оперативным вмешательством.

Способ разрушения субконъюнктивального хрупкого инородного тела, отличающийся тем, что производят трансконъюнктивально раздробление инородного тела с помощью воздействия на него излучением короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера с энергией импульса 0,5-3,0 мДж в течение времени, достаточном для превращения его в гомогенную массу.