СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2008 года по МПК A61B5/00 A61B5/20 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при диагностике инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, неудовлетворительные результаты последнего у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) достигают 10-30%. Причинами этого нередко является неправильная оценка нарушений функции нижних мочевых путей (НМП) у больных ДГПЖ и вследствие этого - выбор неадекватного метода лечения. Наиболее важный вопрос при выборе тактики лечения больных ДГПЖ - наличие и степень инфравезикальной обструкции (ИВО).

Известен способ диагностики инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, который основан на результатах урофлоуметрии - измерении объемной скорости мочеиспускания. Основную роль при этом придают значению максимальной объемной скорости мочеиспускания (Q_max). Считается, что при Q_max более 15 мл/с инфравезикальной обструкции нет, а значение Q_max менее 15 мл/с свидетельствует о наличии инфравезикальной обструкции (Ахунзянов А.А., Асадуллин Ш.Г. Урофлоуметрия: проблемы и пути их решения // Казанский мед. журнал. - 1990. - №2. - С.132-134.). Однако многие авторы указывают, что у 12-16% больных ДГПЖ при Q_max более 15 мл/с имеется уродинамически доказанная ИВО, и значит таким больным показано оперативное лечение, а у 21-23% больных ДГПЖ с Q_max менее 15 мл/с по результатам уродинамического обследования ИВО нет и оперативное лечение таким больным не показано. Причина разногласий в том, что объемная скорость мочеиспускания зависит не только от инфравезикального сопротивления, но и от сократительной способности детрузора. Поэтому урофлоуметрия обладает низкой специфичностью. По ее результатам, как правило, невозможно точно определить причину дизурии и провести дифференциальную диагностику между ИВО и нарушенной сократимостью детрузора.

Известен также способ диагностики ИВО у больных ДГПЖ, основанный на комплексной оценке показателей ультразвукового трансректального исследования предстательной железы (объем предстательной железы и переходной зоны простаты, индекса переходной зоны), урофлоуметрии - максимальной скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи и объема мочеиспускания (Абоян И.А., Головко С.Ю., Хитарьян А.Г, Левин Э.Г, Павлов С.В. Шкала диагностики инфравезикальной обструкции у больных с доброкачественной гиперплазией простаты // Урология и нефрология. - 1998. - №6. - С.32-37). Интегральный показатель определяют по шкале диагностики ИВО. Данный способ принят авторами за прототип.

Однако известный способ обладает низкой точностью диагностики.

Поставленный диагноз подтверждается уродинамическими исследованиями только в 38,8% случаев.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении точности диагностики.

Сущность изобретения заключается в достижении указанного технического результата в способе диагностики инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, включающем урофлоуметрию и определение объема предстательной железы, согласно изобретению определяют среднюю скорость мочеиспускания и рассчитывают интегральный показатель D по формуле:

где Vol prost - объем предстательной железы (мл);

Q_AVER - средняя скорость мочеиспускания (мл/с),

и при значении D>0,4 диагностируют инфравезикальную обструкцию.

Для изучения особенностей изменения функции НМП, в том числе наличия и степени ИВО, 170 больным ДГПЖ была выполнена микционная цистометрия - исследование, результаты которого наиболее точно отражают состояние нижних мочевых путей (Abrams P. Objective evaluation of bladder outlet obstruction // Br. J. Urol. - 1995. - Vol.76. (Suppl.1). - P.11-15).

По результатам микционной цистометрии больные были разделены на три группы. Первую группу составили 74 (43,5%) - больные ДГПЖ без ИВО, во вторую группу вошли 36 (21,2%) пациентов со слабой ИВО и третью - 60 (35,3%) больных ДГПЖ с выраженной ИВО.

Интерпретацию результатов микционной цистометрии при определении наличия и степени ИВО проводили согласно номограмме Шафера.

Проведенные исследования показали, что наибольшие различия в группах относились к максимальному линейному размеру и объему предстательной железы.

Объем остаточной мочи - показатель, который часто связывают с наличием и степенью ИВО у больных ДГПЖ, составил у больных с выраженной ИВО 60,0±22,6 мл, у больных со слабой ИВО - 74,4±13,6 мл и у больных без ИВО - 56,2±7,8 мл, т.е. статистически значимо не различался (р=0,96). Это позволило считать, что объем остаточной мочи прежде всего определяется нарушением функции детрузора, а не наличием и степенью ИВО.

Было установлено, что средняя скорость мочеиспускания (Q_aver) в группах достоверно различались (р<0,001).

По результатам дискриминантного анализа была выведена формула интегрального показателя D, в которой использованы значения объема предстательной железы по данным трансабдоминального ультразвукового исследования и средней скорости мочеиспускания (χ2=34,68; р<0,0001; rs=0,49; t=6,26; р=0,000001).

где Vol prost - объем предстательной железы (мл);

Q_AVER - средняя скорость мочеиспускания (мл/с).

При значении D>0,4 определяют ИВО, при D≤0,4 более вероятно отсутствие ИВО.

При использовании других сочетаний указанных выше клинических признаков надежность формулы для диагностики ИВО была значительно меньше.

Таким образом, сравнение результатов уродинамического и клинического обследования больных ДГПЖ позволило разработать новый способ диагностики ИВО на основе неинвазивных рутинных урологических исследований (урофлоуметрии и ультразвукового сканирования предстательной железы). Способ позволяет достаточно просто и с высокой степенью надежности диагностировать ИВО, используя результаты трансабдоминального ультразвукового сканирования предстательной железы и урофлоуметрии.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы проводят в сагиттальной, продольной и фронтальных проекциях на ультразвуковом аппарате (например, фирмы «Kontron» Франция). Определяют объем предстательной железы.

При урофлоуметрии определяют среднюю (Q_AVER) объемную скорость мочеиспускания. При объеме выделенной мочи менее 150 мл урофлоуметрию повторяют.

По формуле D=0,041×Vol prost-0,173×Q_AVER рассчитывают интегральный показатель и при значении D>0,4 диагностируют инфравезикальную обструкцию.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1: Больной И., 65 лет, поступил в клинику по поводу императивных позывов на мочеиспускание, учащенного дневного (в среднем каждые 2 часа) и ночного (до 4-5 раз) мочеиспускания, ослабления струи мочи. Болен около 8 лет. Амбулаторно лечился тамсулозином и пермиксоном без стойкого и выраженного положительного эффекта.

При обследовании суммарный балл симптоматики по шкале I-PSS составил 32, уровень качества жизни - 5 баллов. При пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, с гладкой поверхностью, однородной консистенции, незначительно болезненная, срединная бороздка сглажена. По данным трансабдоминального УЗИ простаты размеры составили 4,8, 5,3 и 4,9 см, а объем предстательной железы 65,3 см³, количество остаточной мочи 90 мл, максимальная скорость мочеиспускания - 12,2 мл/с, средняя скорость мочеиспускания - 6,9 мл/с, уровень PSA - 1,4 нг/мл. Значение интегрального показателя D=1,48, что указывало на наличие инфравезикальной обструкции.

Для уточнения функции нижних мочевых путей была выполнена цистометрия. По данным цистометрии была диагностирована нестабильность детрузора и инфравезикальная обструкция IV степени по номограмме Шафера.

Таким образом, неэффективность консервативной терапии тамсулозином и пермиксоном была обусловлена нестабильностью детрузора.

Данные проведенного уродинамического исследования (наличие ИВО) полностью совпали с таковыми, полученными при использовании заявленного способа.

Диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Больному выполнена ТУРП. Послеоперационный период протекал без осложнений, после удаления катетера Фолея на 3-и сутки у больного восстановилось свободное мочеиспускание, и в удовлетворительном состоянии больной был выписан.

При контрольном обследовании через 6 месяцев суммарный балл симптоматики составил 5, показатель качества жизни - 1 балл. При УЗИ остаточной мочи нет. Максимальная скорость мочеиспускания возросла до 22,3 мл/с, средняя до 11,2 мл/с.

По данным интегрального показателя D, как и по результатам цистометрии, ИВО у больного не было.

По результатам уродинамического исследования было обнаружено исчезновение НД.

Пример 2: Больной М., 63 лет, обратился в Консультационно-диагностический центр кафедры урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по поводу ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, императивных позывов на мочеиспускание, учащенного дневного (каждые 2-3 часа) и ночного (до 4-5 раз) мочеиспускания, напряжения при мочеиспускании. Болен около 3 лет. К врачу не обращался и амбулаторно не лечился.

При обследовании суммарный балл симптоматики по шкале I-PSS составил 25, уровень качества жизни - 5 баллов. При пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена в размерах, с гладкой поверхностью, однородной консистенции, незначительно болезненная, с окружающими тканями не спаяна, срединная бороздка сглажена. По данным трансабдоминально УЗИ размеры составили 4,7, 4,3 и 4,5 см, а объем предстательной железы 47,6 см³, количество остаточной мочи 64 мл, максимальная и средняя объемные скорости мочеиспускания 13,6 мл/с и 9,7 мл/с соответственно, уровень PSA - 0,9 нг/мл.

Значение интегрального показателя D=0,27, что говорит об отсутствии ИВО у этого пациента.

Результаты уродинамического обследования подтвердили отсутствие ИВО.

По данным уродинамического исследования диагностирована НД. По результатам цистометрии была диагностирована НД и ИВО I степени по номограмме Шафера (что оценивается как отсутствие ИБО). Диагностирована ДГПЖ, НД и отсутствие ИВО.

Больному была рекомендована консервативная терапия по поводу нестабильности детрузора (оксибутинином), однако препарат он не принимал и на контрольный визит не пришел. В городской больнице по месту жительства впоследствии ему была выполнена трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП).

При повторном обращении больной отмечал сохранение через 9 месяцев после ТУРП императивных позывов на мочеиспускание, учащенное дневное (в среднем каждые 1,5-2 часа) и ночное мочеиспускание (до 3-4 раз за ночь). Суммарный балл симптоматики составил 27, показатель качества жизни - 5 балла. При УЗИ остаточной мочи не было, объем и размеры предстательной железы значимо не изменились и объем был равен 47,6 см³. Максимальная скорость мочеиспускания возросла до 25,6 мл/с, а средняя до 12,6 мл/с.

Значение интегрального показателя D=0,23, что указывало на отсутствие ИВО.

При цистометрии обнаружено сохранение НД, ИВО равнялось 0 степени по номограмме Шафера.

Результаты цистометрии показали сохранение НД после выполнения ТУРП больному ДГПЖ без ИВО, что и обусловило сохранение у него дизурии.

Таким образом, использование предложенного способа позволяет диагностировать наличие или отсутствие ИВО, что принципиально важно при выборе метода лечения.

При оперативном лечении больных ДГПЖ улучшение возникало лишь у больных с ИВО. При ее отсутствии улучшения не наблюдалось.

По предложенному способу было обследовано 118 человек, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике кафедры урологии СПбГМУ им акад. И.П.Павлова.

Принимая во внимание полученные результаты, уродинамические исследования были проведены только 9 (7,6%) пациентам (интегральный показатель D у них составил 0,4±0,1, что на наш взгляд требовало подтверждения наличия или отсутствия ИВО). По данным Maderbacher S (Maderhbacher S. Urodynamics prior to prostatectomy: pro // European Urology. - 2004. - Vol.45. - P.557-560) для достоверной диагностики ИВО весьма дорогие и достаточно инвазивные уродинамические исследования проводили 54-90% пациентам.

У 37 (31,3%) человек инфравезикальной обструкции выявлено не было и им лечение ДГПЖ не проводилось. Основными причинами нарушения мочеиспускания, как было выявлено при дальнейшем обследовании, у них явились хронические воспалительные заболевания простаты, мочевого пузыря и психогенные факторы.

У 18 (15,3%) человек по результатам обследования по предложенному способу была диагностирована незначительная ИВО. Этим пациентам была назначена консервативная терапия ДГПЖ с положительным эффектом.

У 54 (45,8%) человек была обнаружена выраженная ИВО, что потребовало оперативного лечения. 35 (29,7%) пациентам была выполнена трансуретральная резекция простаты и 19 (16,1%) - открытая аденомэктомия. В позднем послеоперационном периоде нарушения мочеиспускания сохранились у 6 (5,1%) человек. Обследование показало, что нарушения мочеиспускания были обусловлены необратимой декомпенсацией детрузора вследствие ИВО и таким пациентам было показано оперативное лечение. Этим пациентам была проведена консервативная терапия с положительным эффектом.

Обращает на себя внимание тот факт, что по данным Homma Y (Homma Y. Pressure-flow studies in benign prostatic hyperplasia: to do or not to do for the patient? // Br. Int. J. - 2001, - Vol.58. - P.19-23) результаты неудовлетворительного оперативного лечения больных ДГПЖ достигают 10-30%.

Таким образом, использование предложенного способа позволяет значительно упростить обследование, повысить точность диагностики (более 80%) и тем самым улучшить результаты лечения больных ДГПЖ.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Определяют объем предстательной железы (Vol prost), среднюю объемную скорость мочеиспускания Q_AVER. По формуле D=0,041×Vol prost-0,173×Q_AVER рассчитывают интегральный показатель и при значении D>0,4 диагностируют инфравезикальную обструкцию. Способ позволяет значительно упростить обследование, повысить точность диагностики (более 80%) и тем самым улучшить результаты лечения больных ДГПЖ.

Способ диагностики инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, включающий урофлоуметрию и определение объема предстательной железы, отличающийся тем, что определяют среднюю скорость мочеиспускания и определяют интегральный показатель D по формуле

D=0,041×Vol prost-0,173×Q_AVER,

где Vol prost - объем предстательной железы (мл);

Q_AVER - средняя скорость мочеиспускания (мл/с),

и при значении D>0,4 диагностируют инфравезикальную обструкцию.