СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЛОЖНЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ КОСТИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано преимущественно при лечении огнестрельных дефектов мягких тканей и костей голени, после минно-взрывных, пулевых и осколочных ранений.

Замещение обширных дефектов большеберцовой кости является одной из наиболее сложных и актуальных проблем в травматологии и ортопедии, которая занимают одно из первых мест среди других сегментов, составляя по частоте от 10,3% до 32,9%, и отличается тяжестью патологических изменений, приводящих к стойкой инвалидности (С.Ф.Васильев, Э.В.Нор, В.П.Косенко. Анализ временной нетрудоспособности и выхода на инвалидность вследствие травм при дорожно-транспортных происшествиях. Врачебно-трудовая экспертиза и 1 реабилитации инвалидов. Киев: Здоровья. 1983, Вып.15, с.45-48. Блинов Б.В. Восстановление проксимального отдела бедренной кости трансплантатом на мышечной ножке при деструктивных вывихах бедра. Ортопедия, травматология. 1974, № 4, с.72-73. Волна А.А., Калашников В.В., Стаценко О.А. Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов научно-практической конференции. М., 1999, с.61-62. Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Лечебно-реабилитационные преимущества метода Илизарова при псевдоартрозах и дефектах бедра. Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в ортопедии и травматологии. Тематический сборник научных трудов. Курган. 1980, Вып.6, с.12-18. Новаченко Н.П. Формирование костного регенерата для замещения проксимального конца бедра, разрушенного огнестрельным повреждением. Ортопедия, травматология. 1955, №5, с.15-21. Ходосевич Н.И., Попова Л.А. Становление и развитие чрескостного остеосинтеза в СССР. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза. Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов (Курган, 20-22 сентября 1983 г.). Курган. 1983, с.229-231. Чаклин В.Д. Псевдоартрозы и костные дефекты. Ортопедия, травматология. 1973. N 3, с.1-9. Шумада И.В., Рыбачук О.И. VIII Международный симпозиум «Псевдоартрозы и их лечение». Люцерн (Швейцария), январь 1978. Ортопедия, травматология. 1979. N1, с.74-76).

Различные виды костной пластики, применяемые самостоятельно или в сочетании с металлоостеосинтезом при замещении дефектов большеберцовой кости, не всегда обеспечивают адекватную медицинскую и социально-трудовую реабилитацию, при этом неудовлетворительные исходы лечения колеблются от 13,4% до 50% (Гудушаури О.Н. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при несросшихся переломах и ложных суставах. М., 1965. - 27 с. Автореферат диссертации доктора медицинских наук. Зацепин С.Т., Махсон Н.Е., Бурдыгин В.Н. Эндопротезирование у больных с патологическими процессами проксимального конца бедренной кости. Ортопедия, травматология. 1978, № 6, с.14-20. Имамалиев А.С., Дадашев X.Д. Резекция опухоли проксимального отдела бедренной кости с сохранением головки аллопластикой. Ортопедия, травматология. 1985, № 2, с.51-52. Кулиш Н.И. Реконструктивно-восстановительная хирургия тазобедренного сустава. Ортопедия, травматология. 1982, № 8, с.23-28).

Сложность в обеспечении достаточно эффективной реабилитации больных с дефектами голени связана с наличием у них комплекса сопутствующих анатомо-функциональных нарушений конечности в виде недостаточности кровообращения, рубцов мягких тканей, стойких контрактур суставов, деформаций и анатомического укорочения костного сегмента, образовавшихся после травм, заболеваний и предшествующих оперативных вмешательств. Кроме того, при выраженных дегенеративных изменениях мягких тканей пересадка свободного костного трансплантата противопоказана без предварительного иссечения рубцов, спаянных с костью, и кожной пластики (Михельман М.Д. Опыт оперативного лечения ложных суставов длинных трубчатых костей. Труды XVIII научной конференции института ортопедии и травматологии им. проф. М.И.Ситенко. Харьков. 1962, с.105-109).

С внедрением в клиническую практику новых оригинальных разработок Г.А.Илизарова с использованием его аппарата ортопедия и травматология получили принципиально новое направление в реконструктивно-восстановительной хирургии последствий травм длинных трубчатых костей (Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ. Тезисы докладов Международной конференции. Курган. 1986, с.7-12. Илизаров Г.А., Ирьянов Ю.М., Петровская Н.В. Ультраструктурные особенности остеогенеза в дистракционном диастазе удлиняемой кости. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ: Тезисы докладов международной конференции. Курган. 1986, с.24-25. Илизаров Г.А. Возможности лечения ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей по нашему методу. V Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов (Одесса, 22-24 сентября, 1988). Тезисы докладов. М., 1988. Ч.II. с.28-30. Кузьменко В.В., Ушакова О.А. Лечение неправильно сросшихся переломов и ложных суставов бедренной кости. Ортопедия, травматология. 1973, № 2, с.46-51. Миронов С.П., Оганесян О.В., Зилов В.Г. Вестник Травматологии. Ортопедии. 2002, №2, с.14-18. Оганесян О.В. Основы наружной чрескостной фиксации. М., 2004). Однако при сочетании дефекта кости и мягких тканей проблема замещения такого сложного многокомпонентного дефекта не решена, чем обусловлена актуальность и значимость данного предложения.

Известен способ замещения дефекта большеберцовой кости костным трансплантатом с предварительной дистракцией и последующей компрессией, в соответствии с которым производят продольную остеотомию малоберцовой кости в пределах дефекта и дозированной тракцией перемещают трансплантат в дефект с утолщением малоберцовой кости (SU 596227, 1978).

Известен также способ замещения дефекта большеберцовой кости путем перемещения и соединения верхнего конца малоберцовой кости с большеберцовой, в котором при низведении малоберцовой кости одновременно разворачивают ее до нормокоррекции с последующей коррекцией по ширине до торцового контакта ее головки с концом проксимального отломка большеберцовой кости и затем осуществляют компрессию и фиксацию костей до сращения (SU 1042741, 1983).

Наиболее близким аналогом к предлагаемому изобретению является способ лечения хронического посттравматического остеомиелита голени с дефектом костной ткани путем свободной аутопластики на микрососудистых анастомозах торакодорсального кожно-мышечного лоскута с забором на единой сосудистой ножке костной ткани ребер, которыми перекрывают зону дефекта (А.Е.Белоусов, С.С.Ткаченко «Микрохирургия в травматологии, Ленинград, «Медицина», 1988, с.168).

Указанные способы замещения обширных диафизарных дефектов большеберцовой кости (по авторским свидетельствам SU 596227 и SU 1042741) за счет одного или одновременного удлинения обоих отломков принадлежат Г.А.Илизарову, который заместил у больного в 1966 году диафизарный дефект большеберцовой кости. При этом накладывался компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова на поврежденный сегмент голени, в области проксимального метаэпифиза либо с обоих концов большеберцовой кости выполнялись остеотомии. После этого проводилась дистракция, начиная с 7 суток после операции, с темпом по 0,25 мм 4 раза в сутки, что суммарно составляло 1 мм в сутки. В области дефекта костные отломки сближались до полного соприкосновения, что соответствовало замещению дефекта. Широкое внедрение методики сдерживалось тем, что рубцы в области отломков, подлежащих удлинению, подвергаясь дистракции, реагировали в виде покраснения и т.п. вплоть до частичного некроза. В 1980 году была применена модификация методики, которая заключалась в одномоментной декортикации мест приращения рубцов. Авторы сообщают, что, несмотря на применение методики и ее модификации, некротические изменения в области торцов костных фрагментов все равно имели место. Данные способы не обеспечивают восстановления длины конечности и функционального восстановления смежных суставов, особенно при уже имеющемся дефекте мягких тканей в области дефекта кости.

Технический результат, достигаемый при использовании предлагаемого способа, заключается в повышении эффективности замещения обширных диафизарных дефектов большеберцовой кости в сочетании с раневым дефектом мягких тканей либо грубыми рубцами в области дефекта кости устранения укорочения конечности и дистракционное устранение дефекта большеберцовой кости, восстановления движений в смежных суставах и сокращения сроков реабилитации после хирургической коррекции (восстанавливается полный объем движений в суставе и опороспособность конечности пациента на этапе его реабилитации). При этом устраняется боль и ограничения движений в смежных суставах, исключается возможность тракционного повреждения мягкотканых трансплантатов в ходе дистракционной пластики большеберцовой кости.

Для достижения указанного технического результата предлагается способ хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени, заключающийся в том, что формируют торакодорсальный трансплантат на питающей торакодорсальной артерии с включением в его состав фрагмента ребра длиной, достаточной для перекрытия не только зоны дефекта большеберцовой кости, но и зоны остеотомии отломков, переносят полученный трансплантат в зону дефекта голени и укладывают фрагмент ребра на костные отломки большеберцовой кости, образуя опору для трансплантата, расположенную над областью дефекта, осуществляют микрососудистый шов и пластику дефекта мягких тканей торакодорсальным трансплантатом с фрагментом ребра и остеотомируют проксимальный и/или дистальный фрагменты большеберцовой кости, послойно ушивают рану, после заживления раны начинают дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до полного замещения дефекта большеберцовой кости.

Существо предлагаемого способа поясняется чертежами на конкретном примере, где:

- на фиг.1, 2 представлены изображения, демонстрирующие осколочное ранение голени, многооскольчатый перелом большеберцовой кости в средней трети, осложненный остеомиелитом, и резекция большеберцовой кости на протяжении 18 см;

- на фиг.3, 4 выполнены остеотомия и дистракция дистального фрагмента большеберцовой кости до проведения операции по предлагаемому способу;

- на фиг.5, 6 в результате дистракции костные фрагменты перфорировали кожу (до проведения операции по предлагаемому способу);

- на фиг.7, 8 выполнено иссечение рубцов;

- на фиг.9 - планирование торакодорсального трансплантата (свободного лоскута) и фрагмента 8-го ребра;

- на фиг.10, 11 - пересадка торакодорсального лоскута с фрагментом 8-го ребра на голень;

- на фиг.12, 13 ребро выполняет функцию опоры (моста) для перемещения остеотомированных фрагментов друг навстречу другу для стыковки;

- на фиг.14, 15 выполнена закрытая стыковка фрагментов под торакодорсальным лоскутом, фрагмент ребра участвует в сращении стыкованных фрагментов;

- на фиг.16, 17 - анатомический результат через два месяца после снятия аппарата;

- на фиг.18-20 - функциональный результат через два месяца после снятия аппарата.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент с огнестрельным дефектом средней трети большеберцовой кости в средней трети на протяжении 16 см, концы фрагментов большеберцовой кости резко контурируются под кожей по передней поверхности голени, которая рубцово изменена, истончена и натянута. Одномоментно накладывают компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова либо, если аппарат уже был наложен, его перемонтируют таким образом, чтобы иметь хороший хирургический доступ без потери стабильности фиксации и возможности последующей дистракции. Затем рану продольно иссекают в пределах здоровых тканей с обнажением торцевых поверхностей костных отломков, стараясь сохранить надкостницу не поврежденной. Далее измеряют протяженность дефекта кости и выполняют доступ к переднему большеберцовому сосудистому пучку, который берут на держалку.

Следующим этапом операции выполняют линейный доступ в подмышечной области, идентифицируют торакодорсальный сосудисто-нервный пучок, мобилизуют его от устья до уровня впадения в торакодорсальную мышцу, берут на держалку. Затем выполняют мобилизацию торакодорсальной мышцы и кожи над ней, не разделяя последние друг от друга, по размеру и профилю кожной раны. Края мышцы и кожного лоскута отсепаровывают до уровня 8 ребра, сохраняя его сосудистые связи с кожно-мышечным лоскутом, затем через межреберья пересекают межреберные мышцы, сохраняя плевру не поврежденной, выделяют фрагмент ребра. Таким образом формируют торакодорсальный трансплантат (свободный лоскут) на питающей торакодорсальной артерии с включением в состав трансплантата фрагмента 8 ребра, которое резецируют на 3-4 см длиннее расстояния между отломками (то есть длиннее дефекта большеберцовой мышцы; длина фрагмента ребра должна быть достаточной для перекрытия не только зоны дефекта большеберцовой кости, но и зоны остеотомии отломков). Затем рану в подмышечной области дренируют и ушивают.

Трансплантат переносят на переднюю поверхность голени, где укладывают фрагмент ребра на костные отломки в виде моста, подшивая кожно-мышечную часть трансплантата к краям дефекта раны, после чего выполняют микрососудистый шов артерии и вены трансплантата с передне-большеберцовыми сосудами по типу конец в конец. Проксимальный и дистальный фрагменты большеберцовой кости остотомируют из общей раны и поперечном направлении, отступая по 4 см от края опила, через эти фрагменты проводят спицы для дистракции в поперечном направлении или в виде вожжей. После тщательного гемостаза рану дренируют и ушивают, осуществляя послойное ушивание раны с оставлением на 48-72 часа дренажей под фасцией и трансплантатом.

После заживления раны начинают одностороннее или двустороннее дистракционное замещение дефекта большеберцовой кости путем одностороннего или двустороннего перемещения фрагмента большеберцовой кости навстречу друг другу, при этом реберный трансплантат обеспечивает возможность дистракции и скольжения фрагментов большеберцовой кости и регенератов под ним без опасности гофрирования или отрыва мягкотканой части трансплантата. Дистракцию проводят по 1 мм в сутки, под рентгенконтролем 1 раз в 10 дней, до полного замещения дефекта большеберцовой кости. После стыковки, которая также легко выполняется под реберным «мостом», фрагмент ребра участвует в остеоинтеграции костных отломков и регенератов, что ускоряет процесс сращения, который контролируют 1 раз в месяц до полной консолидации, после чего аппарат снимают, проводят курс реабилитации до выздоровления раненого.

Основная группа - 3 раненых - оперирована по заявляемому способу. Контрольная группа - 5 человек - оперирована по способу-прототипу. Сроки наблюдения после операции составили от 1 до 5 лет. У 3-х пациентов основной группы получен хороший результат - нет боли и хромоты, движения в коленном и голеностопном суставах в полном объеме, ходят без помощи костылей и трости. У всех больных, оперированных по способу-прототипу, сохраняется укорочение конечности, хромота, при этом 4 пациента (80%) постоянно пользуются костылями или тростью, периодически возникают свищи и трофические изменения в области рубцов передней поверхности голени.

Примеры подтверждают реализацию заявленного способа хирургической коррекции посттравматических и врожденных деформаций тазобедренного сустава.

Пример 1. Больной С., 1976 г.р., сержант контрактной службы, принимая участие в контртеррористической операции на территории Чеченской республики, 07.10.2000 г. подорвался на мине, получил тяжелое минно-взрывное ранение, сочетанное осколочное ранение головы, груди, живота, конечностей. Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга, осколочное слепое ранение мягких тканей грудной клетки и живота. Огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением отломков. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети правого бедра. Проводилось этапное лечение, первичная хирургическая обработка ран и наложение аппарата Илизарова на левую голень (фиг.1), раневой процесс осложнился остеомиелитом, выполнена резекция 18 см большеберцовой кости в средней трети (фиг.2). Доставлен в ГВКГ им Бурденко, где выполнены 30.05.01 г. - перемонтаж компрессионно-дистракционного аппарата левой голени в связи с его нестабильностью, остеотомия дистального отломка и несвободная васкуляризированная пластика по Илизарову с темпом дистракции 1 мм в сутки (фиг.3-4). Послеоперационное течение осложнилось некрозом кожи в области торца удлиняемой кости, в результате чего дистракцию несколько раз прекращали (фиг.5-6). Поэтому 24.06.02 г. выполнена свободная васкуляризированная пластика торакодорсальным лоскутом с фрагментов 8-го ребра, в виде мостовидного лоскута, и остеотомия проксимального отломка (фиг.7-11). В дальнейшем костные фрагменты закрытым способом состыкованы и перелом сросся (фиг.12-15). Изготовлен протез для правой нижней конечности, проведен курс восстановительной терапии (фиг.16-20). Раненый выписан в войсковую часть и продолжает службу на нестроевой должности.

Пример 2. Больной С. диагноз: Хронический огнестрельный остеомиелит, дефект большеберцовой кости (8 см) и мягких тканей в нижней трети левой голени по внутренней поверхности.

Анамнез настоящего заболевания: 29.08.99 г. при ведении боевых действий в Чечне, получил огнестрельное ранение правой голени, многооскольчатый перелом обеих костей в средней трети. Доставлен в госпиталь, где 06.09.99 г. выполнены открытая репозиция, остеосинтез КДА Илизарова правой голени. Послеоперационный период осложнился остеомиелитом. Проводилось дренирование послеоперационной раны и проточно-аспирационное дренирование в течение 2-х недель, антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Послеоперационные раны зажили. Швы сняты на 16 сутки. Для этапного лечения переведен в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

25.01.2000 г. выполнена операция: Секвестрэктомия зоны ложного сустава средней трети правой большеберцовой кости, формирование костного отщепа правой большеберцовой кости для несвободной костной пластики по Илизарову. Перемонтаж КДА. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная, сосудистая, симптоматическая терапия, ЛФК, физиотерапевтическое лечение, перевязки. Однако обострился хронический остеомиелит правой большеберцовой кости, в средней трети правой голени образовалась рана размерами 5,5×6,5×3,5 см, края гиперимированы, отечны, дно раны - сухожилия латеральной группы мышц голени. КДА стабилен, нарушения кровообращения и иннервации правой нижней конечности нет.

Для дальнейшего оперативного этапного лечения переведен в 32 ЦВМКГ. 17.03.01 г. выполнены резекция правой большеберцовой кости в средней трети (8 см) с замещением дефекта костно-мышечно-кожным лоскутом из торакодорсальной мышцы с фрагментом 7-го ребра на питающей сосудистой ножке, остеотомия проксимального фрагмента большеберцовой кости. Аутодермопластика. Костно-мышечный лоскут прижился, через 10 дней начата постепенная дистракция в зоне остеотомии и замещение дефекта большеберцовой кости. Через 90 суток дефект замещен, произведена закрытая стыковка отломков большеберцовой кости. Получал комплексную реабилитационно-восстановительную терапию, ФТЛ, ЛФК.

20.09.2001 г. аппарат снят, проведен курс комплексного реабилитационного лечения с положительной динамикой. Выписан в поликлинику по месту службы в удовлетворительном состоянии.

Заявляемый способ позволяет осуществлять хирургическое замещение сочетанных огнестрельных дефектов большеберцовой кости и мягких тканей голени (при протяженности дефекта более 6 см) после пулевых, осколочных или минно-взрывных ранений, полностью восстанавливать длину и опороспособность конечности, устранять боль и ограничения движений в смежных суставах, исключает возможность тракционного повреждения мягкотканых трансплантатов в ходе дистракционной пластики большеберцовой кости.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени. Формируют торакодорсальный трансплантат на питающей торакодорсальной артерии с включением в его состав костного фрагмента ребра. Переносят полученный трансплантат в зону дефекта голени. Остеотомируют проксимальный и/или дистальный фрагменты большеберцовой кости. Укладывают фрагмент ребра длиной, достаточной для перекрытия зоны дефекта большеберцовой кости и зоны остеотомии отломков, на костные отломки большеберцовой кости, образуя опору для трансплантата, расположенную над областью дефекта. Ушивают послойно рану. Начинают после заживления раны дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до полного замещения дефекта большеберцовой кости. Способ позволяет уменьшить риск образования грубых рубцов, уменьшить риск тракционного повреждения мягкотканой части трансплантата. 20 ил.

Способ хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени, включающий формирование торакодорсального трансплантата на питающей торакодорсальной артерии с включением в его состав костного фрагмента ребра, перенесение полученного трансплантата в зону дефекта голени, осуществление микрососудистого шва и пластики дефекта мягких тканей торакодорсальным трансплантатом с фрагментом ребра, отличающийся тем, что остеотомируют проксимальный и/или дистальный фрагменты большеберцовой кости, укладывают фрагмент ребра длиной, достаточной для перекрытия зоны дефекта большеберцовой кости и зоны остеотомии отломков, на костные отломки большеберцовой кости, образуя опору для трансплантата, расположенную над областью дефекта, послойно ушивают рану, после заживления раны начинают дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до полного замещения дефекта большеберцовой кости.