Способ замещения тотального дефекта пяточной кости при огнестрельных ранениях Российский патент 2025 года по МПК A61B17/62 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения раненых и пострадавших с тотальными или субтотальными дефектами пяточной кости.

Известно, что пяточная кость необходима как для опороспособности и балансировки, так и для сохранения локомоторной функции всей нижней конечности. Поэтому отсутствие или любое нарушение ее формы неизбежно приводит к нарушению нормального функционирования нижней конечности, а иногда - и к невозможности пользования ею.

Известен способ реконструкции пяточной кости, при котором выполняют Г-образную остеотомию таранной кости с последующим дозированным перемещением выделенного фрагмента в направлении книзу и кзади до восстановления анатомических контуров пяточной области стопы (В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: «Медицина», 2008. - С. 360).

Недостатком применения этого способа является то, что он выполним только при условии сохранности неизмененной структуры таранной кости. В условиях дефекта пяточной кости формирование достаточного по объему фрагмента таранной кости, его направленное перемещение в дефекте является затруднительным.

Известен способ реконструкции заднего отдела стопы при отсутствии пяточной кости, который заключается в выполнении артродеза голеностопного и таранно-ладьевидного суставов с фиксацией в аппарате Илизарова. При этом достигают положение смещения переднего отдела стопы кзади до контакта кубовидной кости с большеберцовой и перекрытием последней таранно-ладьевидного сочленения (патент 2457804 РФ, МПК А61В 17/56. Способ реконструкции заднего отдела стопы при отсутствии пяточной кости. Клюшин Н.М., Шляхов В.И., Злобин А.В., Бурнашов С.И., Багалиев М.М.; заявл. 19.05.2011; опубл. 10.08.2012).

Недостатком данного способа является как укорочение стопы, так и укорочение длины нижней конечности за счет вклинивания большеберцовой кости в таранную.

Описаны также способы замещения тотальных дефектов пяточной кости аллотрансплантатами (Degeorge B., Dagneaux L., Forget D. [et al.]. Delayed Reconstruction by Total Calcaneal Allograft following Calcanectomy: Is It an Option? Case Rep Orthop. 2016; 2016:4012180. doi: 10.1155/2016/4012180; Weiss M.B., Konopka J.A., Azam M.T. [et al.]. Calcaneal reconstruction using a femoral head allograft and biologic adjuncts: A case report. SAGE Open Med Case Rep. 2022; 10:2050313X221129782. doi: 10.1177/2050313X221129782).

Однако недостатками применения вышеуказанных способов являются значительная частота нарушений консолидации трансплантатов с реципиентыми костями, его лизиса вследствие неадекватного кровоснабжения окружающих тканей, реакций отторжения, а также их низкими прочностными свойствами.

Известны способы замещения субтотального и тотального дефекта пяточной кости несвободной пластикой кожно-костным малоберцовым лоскутом на дистальной сосудистой ножке (Li J., Guo Z., Pei G.X., Wang Z. [et al.]. Limb salvage surgery for calcaneal malignancy. J Surg Oncol. 2010; 102 (1): 48-53. doi: 10.1002/jso.21564) и свободной пересадкой кровоснабжаемого кожно-костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости (Цыбуль Е.С. Возможности и результаты использования технологий реконструктивной микрохирургии в лечении больных с деформациями и дефектами пяточной кости: Дисс. канд. мед. наук. - СПб., 2016. - 97-100 с.).

Недостатком применения данных способов является длительность и трудоемкость оперативных вмешательств, высокая частота краевых некрозов кожного фрагмента лоскута в послеоперационном периоде, небольшой размер трансплантата, и, как следствие, не восстанавливается высота и/или ширина пяточной кости.

Целью изобретения является более эффективное восстановление опороспособности нижней конечности при огнестрельном тотальном и субтотальном дефекте пяточной кости.

Достижение поставленной цели осуществляют в несколько последовательных этапа. Первым этапом выполняют тщательные хирургические обработки, включающие иссечение нежизнеспособных мягких тканей и кости, с последующим закрытием раневого дефекта кожи путем вторичного заживления или применения различных вариантов свободной и несвободной пластик. Следующим этапом осуществляют артродез голеностопного сустава аппаратом Илизарова. Через 3 месяца (после достижения анкилоза голеностопного сустава) выполняют фигурную П-образную остеотомию дистального метаэпифиза большеберцовой кости и вертикальную остеотомию шейки таранной с фиксацией голени и стопы в аппарате Илизарова (фиг. 1). Через 7 дней осуществляют дозированное перемещение остеотомированного сросшегося фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости дистально с целью замещения дефекта пяточной кости. После восстановления длины сегмента конечности продолжается фиксация голени и стопы в аппарате Илизарова до перестройки участка сформированного костного регенерата в зрелую костную ткань. Затем аппарат Илизарова демонтируют.

Применение данного способа замещения огнестрельного тотального дефекта пяточной кости позволяет обеспечить опороспособность нижней конечности.

Изобретение поясняется следующими фигурами.

Фиг. 1. Схема фигурной П-образной остеотомии дистального метаэпифиза большеберцовой кости и вертикальной остеотомии шейки таранной кости: поз. 1 - большеберцовая кость, поз. 2 - малоберцовая кость, поз. 3 - таранная кость, поз. 4 - линия фигурной П-образной остеотомии дистального метаэпифиза большеберцовой кости, поз. 5 - линия вертикальной остеотомии таранной кости.

Фиг. 2. Рентгенограммы левой голени в прямой (А) и боковой проекции (Б), левой стопы в боковой проекции (В), на которых определяются оскольчатые переломы большеберцовой и малоберцовой костей в нижней трети, пяточной кости, левая голень и стопа фиксированы внешним аппаратом из комплекта стержневого военно-полевого (КСВП) на 6 стержнях: поз. 1 - большеберцовая кость, поз. 2 - малоберцовая кость, поз. 3 - таранная кость, поз. 4 - аппарат КСВП, поз. 5 - пяточная кость.

Фиг. 3. Рентгенограммы левой голени в прямой (А) и боковой проекции (Б), фиксация правой голени и стопы аппаратом Илизарова: поз. 1 - большеберцовая кость, поз. 2 - малоберцовая кость, поз. 3 - таранная кость, поз. 4 - аппарат Илизарова, поз. 5 - пяточная кость.

Фиг. 4. Рентгенограмма левой стопы, на которой определяется тотальный дефект пяточной кости и наружной лодыжки после вторичной хирургической обработки: поз. 1 - большеберцовая кость, поз. 2 - малоберцовая кость с дефектом наружной лодыжки, поз. 3 - таранная кость, поз. 4 - аппарат Илизарова.

Фиг. 5. Рентгенограммы левой голени в прямой (А) и боковой проекции (Б) сразу после операции артродеза голеностопного сустава с фиксацией аппаратом Илизарова: поз. 1 - большеберцовая кость, поз. 2 - малоберцовая кость, поз. 3 - таранная кость, поз. 4 - аппарат Илизарова, поз. 5 - костные аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости.

Фиг. 6. Рентгенограммы левой голени и стопы в прямой (А) и боковой проекции (Б) сразу после операции остеотомии дистального метаэпифиза большеберцовой кости и остеотомии таранной кости с фиксацией аппаратом Илизарова: поз. 1 - большеберцовая кость, поз. 2 - малоберцовая кость, поз. 3 - таранная кость, поз. 4 - аппарат Илизарова, поз. 5 - остеотомия дистального метаэпифиза большеберцовой кости, поз. 6 - остеотомия шейки таранной кости.

Фиг. 7. Рентгенограммы левой голени и стопы в прямой (А) и боковой проекции (Б), на которой определяется перестроившийся регенерат большеберцовой и таранной костей: поз. 1 - большеберцовая кость, поз. 2 - малоберцовая кость, поз. 3 -таранная кость, поз. 4 - аппарат Илизарова, поз. 5 - перестроившийся регенерат большеберцовой кости.

Фиг. 8. Рентгенограммы левой голени и стопы в боковой проекции после демонтажа аппарата Илизарова: поз. 1 - большеберцовая кость, поз. 2 - малоберцовая кость, поз. 3 - таранная кость в позиции пяточной кости.

Фиг. 9. Внешний вид голени и стопы пациента и функциональный результат через 2 года.

Способ осуществляется следующим образом.

Способ замещения тотального дефекта пяточной кости при огнестрельных ранениях выполняем в несколько последовательных этапа. Первым этапом в ходе хирургических обработок выполняем иссечение нежизнеспособных мягких тканей, резекцию оставшихся мертвых фрагментов пяточной кости, с последующим закрытием раневого дефекта кожи путем вторичного заживления или применения различных вариантов свободной и несвободной пластик. Вторым этапом осуществляем артродез голеностопного сустава без или с костной пластикой с последующей фиксацией аппаратом Илизарова с целью формирования единого кровообращения дистального отдела большеберцовой кости с таранной. Через среднюю и нижнюю трети голени проводим по 2 перекрещивающиеся спицы, фиксируем и натягиваем их в кольцах от аппарата Илизарова. Соединяем кольца 3 штангами. Через таранную кость проводим 2 перекрещивающиеся спицы, фиксируем и натягиваем их в ¾ кольце, которое соединяем с нижним кольцом проксимального чрескостного модуля 3 штангами. Через плюсневые кости проводим 2 спицы с упорными площадками, фиксируем и натягиваем в полукольце, которое соединяем с проксимальным чрескостным модулем. Выполняем компрессию костей, образующих голеностопный сустав. Послойно ушиваем операционную рану. Третьим этапом после достижения анкилоза голеностопного сустава в ходе повторного оперативного вмешательства через передний продольный доступ по старому послеоперационному рубцу выполняем фигурную П-образную остеотомию дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Для этого под контролем ЭОП осциллирующей пилой и/или долотом осуществляем остеотомию латерального и медиального края дистального метаэпифиза большеберцовой кости шириной, соответствующей блоку таранной кости, и проксимально на длину 5-7 см, необходимой для замещения дефекта пяточной кости. Затем выполняем остеотомию большеберцовой кости в поперечном направлении, соединяющий продольные пропилы. Для возможности осуществления низведения блока таранной кости и дистального метаэпифиза большеберцовой кости выполняем остеотомию шейки таранной кости. Через верхнюю треть сформированного трансплантата проводим 2 спицы (желательно диаметром 3 мм), фиксируем их в кольце, которое соединяем с дистальным чрескостным модулем на голени и ¾ кольцом дистально - стопным компонентом. Послойно ушиваем операционную рану. Четвертым этапом через 7 дней начинаем дозированное перемещение остеотомированных фрагментов дистального метаэпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости дистально с целью замещения дефекта пяточной кости. Темп дистракции составил 1 мм в сутки. После восстановления длины сегмента конечности продолжаем фиксацию голени и стопы в аппарате Илизарова до перестройки участка сформированного костного регенерата в зрелую костную ткань. Затем аппарат Илизарова демонтируем. После этого пациенту назначаем курс ЛФК, подбор индивидуальных ортопедических стелек для отработки нового стереотипа походки. Достигнутый результат косвенно указывает на жизнеспособность перемещенного костного блока благодаря сформированному единому кровообращению в бассейне большеберцовой и таранной костей.

Пример практического использования способа

Раненый Б., 32 лет, получил огнестрельное осколочное ранение левой голени и стопы с оскольчатым переломом костей голени в нижней трети и пяточной кости. На одном из этапах медицинской эвакуации пострадавшему выполнена операция: первичная хирургическая обработка (ПХО) ран левой голени и стопы, фиксация голени и стопы аппаратом КСВП (фиг. 2). Через 6 суток после ранения пациент доставлен в клинику военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, где выполнена повторная ПХО ран левой голени и стопы. В клинике раненому ежедневно выполняли перевязки ран правой голени и стопы с мазью левомеколь, получал комплексное консервативное лечение, а именно: антибактериальную терапию широкого спектра действия, профилактику тромбоэмболических осложнений, анальгетики. Пострадавшему на 15-е сутки после ранения выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости аппаратом Илизарова (фиг. 3). На 21-е сутки после ранения выполнена вторичная хирургическая обработка раны левой пяточной области, резецированы нежизнеспособная пяточная кость и наружная лодыжка голени, пластика дефекта мягких тканей и кожи местными тканями. В результате образовался тотальный дефект пяточной кости (фиг. 4). На 35-е сутки отмечено заживление огнестрельных ран мягкотканого покрова левой голени и стопы. Через 7 месяцев от момента ранения выполнена операция: артродез левого голеностопного сустава с костной пластикой и фиксацией аппаратом Илизарова (фиг. 5). Через 3,5 месяца выполнена операция: фигурная П-образная остеотомия с формированием несвободного большеберцово-таранного аутотрансплантата, вертикальная остеотомия шейки таранной кости с фиксацией аппаратом Илизарова (фиг. 6). Через 7 дней начали дозированное перемещение остеотомированного фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости дистально с целью замещения дефекта пяточной кости. Темп дистракции составил 1 мм в сутки. После восстановления длины сегмента конечности продолжаем фиксацию голени и стопы в аппарате Илизарова до перестройки участка сформированного костного регенерата в зрелую костную ткань (фиг. 7). Затем аппарат Илизарова демонтировали. Общий срок иммобилизации в аппарате Илизарова составил 1 год и 8 мес (фиг. 8). В послеоперационном периоде на протяжении трех недель проводили курс ЛФК, подбор индивидуальных ортопедических стелек для отработки нового стереотипа походки. Функциональный результат через 2 года после ранения (фиг. 9).

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения тотального дефекта пяточной кости при огнестрельных ранениях. После резекции оставшихся мертвых фрагментов пяточной кости, иссечения нежизнеспособных мягких тканей и закрытия раневого дефекта кожи путем вторичного заживления или применения свободной и несвободной пластик выполняют артродез голеностопного сустава с фиксацией аппаратом Илизарова. После достижения анкилоза голеностопного сустава осуществляют П-образную остеотомию дистального метаэпифиза большеберцовой кости, в ходе которой проводят остеотомию латерального и медиального края дистального метаэпифиза большеберцовой кости шириной, соответствующей блоку таранной кости, и проксимально на длину, необходимую для замещения дефекта пяточной кости, после чего соединяют продольные пропилы путём выполнения остеотомии большеберцовой кости в поперечном направлении. Проводят вертикальную остеотомию шейки таранной кости и осуществляют фиксацию фрагментов аппаратом Илизарова. Через 7 дней выполняют замещение дефекта пяточной кости путём проведения дозированного перемещения остеотомированного фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости с темпом дистракции 1 мм в сутки. После восстановления длины сегмента конечности продолжают фиксацию голени и стопы в аппарате Илизарова до перестройки участка сформированного костного регенерата в зрелую костную ткань. Способ обеспечивает восстановление опороспособности нижней конечности, а также жизнеспособность перемещенного костного блока благодаря сформированному единому кровообращению в бассейне большеберцовой и таранной костей. 9 ил., 1 пр.

Способ замещения тотального дефекта пяточной кости при огнестрельных ранениях, отличающийся тем, что после резекции оставшихся мертвых фрагментов пяточной кости, иссечения нежизнеспособных мягких тканей и закрытия раневого дефекта кожи путем вторичного заживления или применения свободной и несвободной пластик выполняют артродез голеностопного сустава с фиксацией аппаратом Илизарова; после достижения анкилоза голеностопного сустава осуществляют П-образную остеотомию дистального метаэпифиза большеберцовой кости, в ходе которой проводят остеотомию латерального и медиального края дистального метаэпифиза большеберцовой кости шириной, соответствующей блоку таранной кости, и проксимально на длину, необходимую для замещения дефекта пяточной кости, после чего соединяют продольные пропилы путём выполнения остеотомии большеберцовой кости в поперечном направлении; проводят вертикальную остеотомию шейки таранной кости и осуществляют фиксацию фрагментов аппаратом Илизарова; через 7 дней выполняют замещение дефекта пяточной кости путём проведения дозированного перемещения остеотомированного фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости с темпом дистракции 1 мм в сутки; после восстановления длины сегмента конечности продолжают фиксацию голени и стопы в аппарате Илизарова до перестройки участка сформированного костного регенерата в зрелую костную ткань.