СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Российский патент 2008 года по МПК A61N5/67 A61B18/22 

Изобретение относится к медицине, в частности к разделу травматологии и ортопедии.

Коленный сустав - один из крупных суставов опорно-двигательной системы человека. Стабильная работа сустава обеспечивается всеми элементами капсульно-связочного аппарата. Одним из основных стабилизирующих элементов коленного сустава является передняя крестообразная связка (ПКС). Повреждение передней крестообразной связки приводит к нестабильности коленного сустава. Нестабильность коленного сустава может привести к развитию гонартроза.

Одной из основных причин повреждения крестообразных связок коленного сустава является травма. Повреждение передней крестообразной связки может быть частичным или полным. Восстановление полного повреждения передней крестообразной связки с ее разрывом возможно методом классического протезирования синтетическим протезом или аутотрансплантатом из связок пациента. Частичное повреждение связки зачастую остается без хирургического лечения. Консервативные методы лечения частичного повреждения передней крестообразной связки, такие как ограничение движения или гипсовая мобилизация, физиотерапевтическое лечение, не приводят к ее полному восстановлению. При повторных нагрузках происходит дальнейшее разволокнение неповрежденной части связки с постепенным вовлечением в процесс других компонентов сустава. Исходя из этого, при частичном повреждении связки необходимо добиваться ее восстановления.

Известен способ внутрисуставного лазерного облучения, который применяется у больных с преимущественным поражением капсульно-связочного аппарата коленного сустава воспалительно-дистрофического характера (Берглезов М.А., Вялько В.В., Угнивенко В.И. "Инвазивные методы лазеротерапии в травматологии и ортопедии. Методические рекомендации", - М., - 1995. - 21 С.). Способ состоит в пункции сустава тонкой иглой, через которую суставную полость заполняют кислородом. Затем сустав пунктируют иглой с широким просветом, через которую проводят световод. Под контролем светящегося через кожу пятна световод подводят к пораженному участку сустава (верхний заворот, область крыловидных связок). Для облучения используют свет гелий-неонового лазера с мощностью излучения на рабочем конце световода 10-15 мВт/см². Процедуру повторяют через 3-4 дня. Общее число сеансов 4-6 продолжительностью 15-20 минут. В результате лечения устраняются явления синовита, сгибательная контрактура, уменьшается болевой синдром, нормализуются анатомо-физиологические и биомеханические показатели суставов.

К недостаткам этого способа относится невозможность точно локализовать место воздействия лазерного луча на пораженные структуры сустава, возникающий некроз мягких тканей в течение 6-ти недель после операции, процедура требует неоднократного проведения.

Известен также способ лечения частичного повреждения передней крестообразной связки (С.Иванников, О.Оганесян, Н.Шестерня "Лазерная артроскопическая хирургия. Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава". - М., - 2002. - 101 С.), с помощью которого при неполном разрыве связки устраняют частичное повреждение в случаях, когда блокирующим сустав элементом служит культя одного из пучков передней крестообразной связки. Блокирующий элемент отсекают при помощи неодимового лазера, а отдельные волокна коагулируют (Ламин-1, длина волны(λ)=1,06 мкм, мощность 70 Вт, диаметр (∂) оптического волокна 600 мкм, мах время работы в непрерывном режиме ≤30 мин, красная подсветка, вес 100-140 кг).

Артроскоп оставляют введенным через нижнелатеральный доступ, а через нижнемедиальный доступ вводят лазерный наконечник обычно с прямым выходом излучения. Если культя связки была длиной более 3 мм и могла служить препятствием и травмироваться при движении коленного сустава, ее отсекают лазерным лучом. Для этого лазерный наконечник устанавливают у основания культи, включают режим 30 Вт. Поступательными движениями наконечника со скоростью 1 мм/с, культю пересекают, и фрагмент удаляют из сустава артроскопическим зажимом. Для предотвращения дальнейшего разволокнения связки короткие пучки волокон выпаривают и коагулируют, после чего разлохмаченность исчезает. Режим мощности при этом 25 Вт, а движения наконечником ускоряют до 2-3 мм/с. Используют лазерную установку на базе мощного твердотельного лазера ближнего инфракрасного диапазона на алюмоиттриевом гранате, с использованием красной подсветки и рабочей длиной волны 1,06 мкм.

К недостаткам этого способа относится отсутствие воздействия на саму связку в месте ее повреждения, способ не дает полного восстановления ПКС и соответственно не исключает риска развития нестабильности коленного сустава, использование красной подсветки, что затрудняет ориентацию внутри сустава.

Задачей изобретения является способ лечения частично поврежденной передней крестообразной связки, приводящий к полному восстановлению ее анатомической целостности и стабильности коленного сустава.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что артроскопию выполняют в водной среде при давлении 60-80 Па, коленный сустав сгибают под углом 140-160°, наносят метки на границах повреждения, располагают световолоконный проводник на расстоянии 2-4 мм над местом повреждения и сначала облучают лазером с длиной волны 0,97 мкм, мощности 10,0-11,9 Вт, скорости 2-4 мм/с, после чего проводят удаление и коагуляцию свободных волокон, затем осуществляют мозаичное воздействие на участках парциально растянутых волокон до видимого сжатия с длиной волны 0,97 мкм, мощности 10,0-11,9 Вт. Удаление и коагуляцию свободных волокон осуществляют со скоростью воздействия 3-4 мм/с.

Для осуществления способа может быть использован полупроводниковый диодный лазер ООО НТО «ИРЭ-Полюс» (рег., №29/01050501/2512-01(/2513-01) от 06.09.01 г., №29/01040499/1055-00 от 02.11.00) с непрерывным режимом генерации излучения и следующими техническими характеристиками: длина волны 0,97 мкм, мощность 11,9 Вт, диаметр оптического волокна 300 мкм, максимальное время работы в непрерывном режиме ≥30 мин, зеленая подсветка, вес 7-9 кг.

Способ осуществляют следующим образом.

После проведенной спинномозговой анестезии нижнюю конечность укладывают и фиксируют турникетом. Для эффективности воздействия лазера под наблюдением артроскопа коленный сустав сгибают до 140-160°, до начала скручивания ПКС артроскоп оставляют введенным через нижнелатеральный доступ. Для исключения обугливания ткани артроскопию выполняют на водной среде с помощью помпы при давлении 60-80 Па. Перед началом лазерного воздействия ПКС исследуют зондом. Через нижнемедиальный доступ вводят волоконный держатель. Степень несостоятельности связки оценивают при воспроизведении Лахман-теста (лазерным маркером помечают границы повреждения, производят выдвижение голени вперед, учитывают расстояние между метками маркера). Световолоконный проводник устанавливают на расстоянии 2-4 мм над местом повреждения, включают режим 10,0-11,9 Вт. Поступательными движениями выполняют облучение места повреждения со скоростью 2-4 мм/с, визуально контролируя сжатие волокон, сближение меток маркера. При повторном воспроизведении Лахман-теста подсчитывают расстояние между метками маркера. Затем выполняют мозаичное воздействие на участках парциально растянутых волокон до максимального их сокращения. Режим работы лазера при этом 10,0-11,9 Вт, а движения наконечника ускоряли до 4 мм/с. Для предотвращения дальнейшего разволокнения связки короткие пучки свободных волокон коагулируют лучом для устранения эффекта «разволокнения».

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

1) Больная В. 17 лет, во время занятий физкультурой в школе, упала. Появилась отечность сустава, боль при сгибании. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику. Назначен курс физиотерапевтического лечения. В течение 4 последующих месяцев часто отмечала нестабильность в коленном суставе, боль при сгибании и осевой нагрузке, отечность. При повторном обращении к врачу на УЗИ, МРТ выявлено частичное повреждение ПКС, переднего рога медиального мениска, заднего рога латерального мениска. Госпитализирована в стационар для оперативного лечения. При исследовании: клинически, УЗИ, МРТ, стабилометрическом тестировании подтверждено частичное повреждение ПКС, начальные проявления посттравматического гонартроза. Во время артроскопической операции определено частичное повреждение передней крестообразной связки с разрывами волокон 5 на 3 мм и глубиной 2 мм, 3 на 4 мм и глубиной 4 мм, наличием свободных волокон в виде разлохмаченности. После проведенной спинномозговой анестезии включают водную помпу при давлении 60 Па, коленный сустав сгибают под углом 140°, визуально контролируя начало скручивания волокон ПКС. Наносят метки при помощи диодного лазера на границах повреждений, световолоконный проводник устанавливают на расстоянии 4 мм над местом повреждения и воздействуют лазером при длине волны 0,97 мкм, мощности 10,0 Вт при скорости 2 мм/с до видимого сжатия. Удаление и коагуляцию свободных волокон осуществляют со скоростью воздействия 3-4 мм/с. Затем проводят лазерное мозаичное воздействие на участках парциально растянутых волокон до видимого сжатия. В послеоперационном периоде нижняя конечность иммобилизирована в туторе. Проведен 3-х недельный реабилитационный курс лечения. В конце реабилитационного периода больная отметила отсутствие отечности, боли при сгибании, явления нестабильности в коленном суставе и могла приступить к полноценным нагрузкам сустава.

В сроки 1 месяца, 3-х, 6-ти месяцев до 2-х лет проводился клинический, МРТ, УЗИ, стабилометрический контроль. Признаков повреждения ПКС, симптомов нестабильности коленного сустава у пациента не отмечено.

Пример №2. Больной В. 38 лет, при игре в футбол почувствовал хруст и боль в правом коленном суставе. К врачу обратился через 7 дней, когда усилилась боль в коленном суставе, появилось чувство дискомфорта. Был госпитализирован в стационар для обследования и оперативного лечения. При исследовании: клинически, УЗИ, МРТ, выявлено частичное повреждение ПКС. Во время артроскопической операции определено частичное повреждение передней крестообразной связки с разрывом волокон на ширину 4 мм и глубину 3 мм, с наличием свободных волокон в виде разлохмаченности. После проведенной спинномозговой анестезии включают водную помпу при давлении 80 Па, коленный сустав сгибают под утлом 160°, визуально контролируя начало скручивания волокон ПКС. Наносят метки при помощи диодного лазера на границах повреждения, устанавливают световолоконный проводник на расстоянии 2 мм над местом повреждения и воздействуют лазером при длине волны 0,97 мкм, мощности 11,9 Вт при скорости 4 мм/с до видимого сжатия. Удаление и коагуляцию свободных волокон осуществляют со скоростью воздействия 3-4 мм/с. Затем проводят лазерное мозаичное воздействие на участках парциально растянутых волокон до видимого сжатия. В послеоперационном периоде нижняя конечность иммобилизирована в туторе. Проведен 2-х недельный реабилитационный курс лечения. В конце реабилитационного периода больной отметил отсутствие боли, дискомфорта и мог приступить к полноценным нагрузкам сустава.

В сроки 1 месяца, 3-х, 6-ти месяцев до 2-х лет проводился клинический, МРТ, УЗИ, стабилометрический контроль. Признаков повреждения ПКС, симптомов нестабильности коленного сустава у пациента не отмечено.

Способ по изобретению позволяет:

- восстанавливать анатомическую целостность частично поврежденной передней крестообразной связки и стабильность коленного сустава, является пусковым механизмом для регенерации поврежденных волокон по типу заживления раны первичным натяжением;

- воздействовать непосредственно на связку в месте ее повреждения;

- проводить лечение с учетом биомеханики передней крестообразной связки;

- снизить степень травматизации для окружающих тканей, вследствие рассеивания лазерного излучения в водную среду и отсутствия коагуляционного струпа, за счет предложенного уровня лазерной мощности и использования водной помпы.

По представленному способу лечения пролечено 154 пациента. Из них хороший результат был у 141 пациента, удовлетворительный - у 10 пациентов и 3 пациента имели неудовлетворительный результат, вследствие несоблюдения рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде.

Выполняют артроскопию в водной среде при давлении 60-80 Па. Коленный сустав сгибают под углом 140-160°. Наносят метки на границах повреждения. Располагают световолоконный проводник на расстоянии 2-4 мм над местом повреждения и облучают лазером с длиной волны 0,97 мкм, мощности 10,0-11,9 Вт, скорости 2-4 мм/с. После чего проводят удаление и коагуляцию свободных волокон. Затем осуществляют мозаичное воздействие на участки парциально растянутых волокон до видимого сжатия с длиной волны 0,97 мкм, мощности 10,0-11,9 Вт. Способ по изобретению позволяет восстанавливать анатомическую целостность частично поврежденной передней крестообразной связки и стабильность коленного сустава, является пусковым механизмом для регенерации поврежденных волокон по типу заживления раны первичным натяжением. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ артроскопического лазерного лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава, отличающийся тем, что артроскопию выполняют в водной среде при давлении 60-80 Па, коленный сустав сгибают под углом 140-160°, наносят метки на границах повреждения, располагают световолоконный проводник на расстоянии 2-4 мм над местом повреждения и сначала облучают лазером с длиной волны 0,97 мкм, мощности 10,0-11,9 Вт, скорости 2-4 мм/с, после чего проводят удаление и коагуляцию свободных волокон, затем осуществляют мозаичное воздействие на участки парциально растянутых волокон до видимого сжатия с длиной волны 0,97 мкм, мощности 10,0-11,9 Вт.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что удаление и коагуляцию свободных волокон осуществляют со скоростью воздействия 3-4 мм/с.