СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ МЕЗЕНХИМАЛЬНОГО СЕПСИСА Российский патент 2008 года по МПК G01N33/68 G01N33/53 

Изобретение относится к медицине, в частности к клинико-лабораторной оценке эффективности интенсивной терапии мезенхимального сепсиса, и может быть использовано при лечении больных с данным диагнозом.

Наибольшее внимание исследователей в настоящее время обращено к проблеме лечения хирургического абдоминального сепсиса, а изучение мезенхимального сепсиса, обусловленного послеоперационными раневыми инфекциями и гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, не столь активно. В то же время, в последнее десятилетие отмечен рост числа больных с гнойными осложнениями послеоперационного периода (14-40%) и гнойными заболеваниями мягких тканей, составляющими от 2,5 до 12 случаев на 1000 населения. Отмечено увеличение доли флегмон в структуре гнойных заболеваний мягких тканей с 10 до 45%, обусловленных различными иммунодефицитными состояниями, такими как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и наркомания. Важно отметить, что летальность при тяжелых формах мезенхимального сепсиса составляет от 12 до 60% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на современные достижения клинической медицины.

Именно это обстоятельство определяет актуальность поиска новых методов оценки эффективности его интенсивной терапии.

Известен способ оценки эффективности искусственной детоксикации организма путем определения содержания среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови и в лимфе больного, сопоставления их величин и при величине среднемолекулярных пептидов в лимфе ниже, чем в крови, делают заключение о неэффективности искусственной детоксикации для данного больного (см. патент RU №2170936, МПК-7: G01N 33/68, опубл. 20.01.2001 г.).

По мнению создателей данного известного способа, задача, которую он решает, - повышение объективности оценки эффективности искусственной детоксикации организма.

Однако известный способ не отражает эффективность антибактериальной, антицитокиновой и противовоспалительной терапии мезенхимального сепсиса, что делает его применение очень узким.

Известен способ определения эффективности искусственной детоксикации организма больного с острым эндотоксикозом, выбранный в качестве ближайшего аналога, заключающийся в определении уровня среднемолекулярных пептидов сыворотки крови или молекул средней массы, при котором снижение уровня их показателей в крови свидетельствует об эффективности детоксикации (Л.В. Марченкова, Н.П. Казакова, С.Г. Мусселиус «Комплексное лечение эндотоксикоза при травматическом повреждении мягких тканей». Труды Всероссийской конференции «Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине». М.: Гэотар Медицина, 1999 г., стр.76-77).

Данный известный способ также не способен оценивать эффективность антибактериальной, антицитокиновой и противовоспалительной терапии мезенхимального сепсиса.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлен заявляемый способ оценки эффективности интенсивной терапии мезенхимального сепсиса, является создание способа, способного объективно, комплексно и в кратчайшие сроки, оценивать эффективность интенсивной терапии именно мезенхимального сепсиса, то есть эффективность не только проводимой детоксикации организма больного с данным диагнозом, но и эффективность антибактериальной, антицитокиновой и противовоспалительной терапии мезенхимального сепсиса.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе оценки эффективности интенсивной терапии мезенхимального сепсиса, заключающемся в определении уровня среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови больного, согласно изобретению дополнительно определяют уровни С-реактивного белка и лактоферрина крови, а свидетельством эффективности интенсивной терапии служит тенденция к снижению уровней всех трех показателей по сравнению с первоначальными в период 24-72 часа.

Дополнительное определение в сыворотке крови больного уровней С-реактивного белка и лактоферрина обеспечивает возможность комплексно оценивать эффективность интенсивной терапии, а не только эффективность детоксикации организма, как в ближайшем аналоге.

Это обеспечивается за счет того, что в ответ на бактериальную инвазию организм больного мезенхимальным сепсисом реагирует повышением уровня С-реактивного белка (СРБ), который является одним из звеньев ответной иммуновоспалительной реакции.

Исследование и определение уровня лактоферрина крови еще в большей степени позволяет оценить эффективность интенсивной терапии мезенхимального сепсиса.

Это обеспечивается за счет того, что в ответ на наличие бактериальной инвазии и формирование генерализованной иммуновоспалительной реакции происходит повышение уровня лактоферрина в сыворотке крови за счет повышения его выработки активированными лейкоцитами и другими клетками костного мозга.

Автором заявляемого способа достоверность заявленного способа доказана по результатам исследования 689 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

У больного, поступившего в отделение с клиникой воспалительной реакции гнойного процесса мягких тканей, помимо стандартных клинико-лабораторных исследований дополнительно в первые 24-72 часа исследуют количественные показатели уровня С-реактивного белка (СРБ), пептидов средней молекулярной массы (ПСМ) и лактоферрина крови.

Исследование СРБ проводят методом латекс-агглютинации. Первоначально в лунки тест-пластины вносят 0,1 мл реагента положительного контроля (СРБ>6 мг/л), 0,2 мл реагента отрицательного контроля (СРБ<6 мг/л) и 0,2 мл реагента слабоположительного контроля (СРВ около 6 мг/л). В лунку для исследования вносят 20 мкл сыворотки крови больного и рядом 20 мкл антиСРБ-латекс суспензии. После этого содержимое двух капель смешивают и вращают тест-пластину в течение 2 минут. Агглютинацию наблюдают между 2 и 3 минутами. При этом четкая агглютинация соответствует СРБ>6 мг/л, мелкие агрегаты - СРБ около 6 мг/л, а равномерное гомогенное молочное окрашивание суспензии соответственно СРБ<6 мг/л. Для получения полуколичественного результата производят разведение исследуемой сыворотки крови от 1:1 до 1:6 и после смешивания с антиСРБ-латекс суспензией учитывают наличие агглютинации в лунке с наибольшим разведением сыворотки, которая при учете коэффициента разведения соответствует реальной концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови. В норме концентрация С-реактивного белка составляет 6 мг/л.

При исследовании пептидов средней молекулярной массы у больного берут 0,1 мл сыворотки крови вносят это количество в Центробежную пробирку, добавляют 0,5 мл трихлоруксусной кислоты, содержимое пробирки перемешивают и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 30 минут. Затем 0,5 мл надосадочной жидкости переносят в пробирку с 4,5 мл дистиллированной воды, перемешивают и фотометрируют при 254 нм, используя в качестве контрольной пробы дистиллированную воду. Результат выражают в условных единицах, представляющих показатели оптической плотности, учтенные до 3-го знака. В норме уровень олигопептидов составляет 0,24±0,02 ед.

Лактоферрин крови исследовали с помощью метода двухсайтового твердофазного иммуноферментного анализа. Первоначально в лунки планшета с иммобилизированными на их поверхности высокоспецифичными антителами к лактоферрину вносят 6 калибровочных образцов с различной известной концентрацией лактоферрина (от 0 до 120 нг/мл) и исследуемые образцы сыворотки крови в объеме по 100 мкл. Стрипы заклеивают клейкой лентой и инкубируют в течение 30 минут при t=37±1°C (или 1 ч при t=22±4°C). Затем содержимое лунок удаляют вакуум-аспирацией и трехкратно промывают рабочим буферным раствором и дважды дистиллированной водой. Остатки влаги тщательно удаляют. Далее во все лунки добавляют по 100 мкл конъюгата антител к лактоферрину с пероксидазой хрена, заклеивают лунки клейкой лентой и инкубируют в течение 30 минут при t=37±1°C (или 1 ч при t=22±4°С). После этого раствор конъюгата удаляют и повторяют процедуру промывания. Следующим этапом во все лунки вносят по 100 мкл раствора тетраметилбензидина (ТМБ). Стрипы накрывают фольгой и выдерживают 10-20 минут при комнатной температуре в защищенном от света месте до появления ярко-голубой окраски в лунках с калибровочными образцами с максимальным содержанием лактоферрина (120 нг/мл). После чего во все лунки добавляют по 100 мкл стоп-реагента. Регистрацию результатов проводят фотометрически. Измерение оптической плотности проводят в один прием во всех используемых лунках стрипов не позднее 20 минут после остановки ферментативной реакции. Определение концентрации лактоферрина производят по калибровочному графику средних арифметических значений оптической плотности для дубликатов, исходя из полученного значения оптической плотности и коэффициента разведения. Концентрация лактоферрина сыворотки крови в норме составляет 1400 нг/мл.

Появление тенденции к снижению уровней С-реактивного белка (СРБ), показателей пептидов средней молекулярной массы (ПСМ) и уровня лактоферрина крови по сравнению с первоначальными показателями начатого лечения в период 24-72 часа свидетельствует об эффективности проводимой интенсивной терапии больного. Способ подтвержден примерами конкретного выполнения.

Пример №1. Больной Б., 70 лет. История болезни №5263, находился в ГХО ГКБ №1 г.Челябинска с 01.03.2001 по 29.03.2001 г.

Поступил через 23 дня от начала заболевания с диагнозом: сахарный диабет II типа средней степени тяжести, субкомпенсация. Синдром диабетической стопы, смешанная форма, влажный некроз 1, 2, 3 пальцев правой стопы, гнилостно-некротическая флегмона подошвенной поверхности правой стопы. Синдром системной воспалительной реакции тяжелой степени.

При поступлении у больного отмечали лихорадку до 38,9-39,4°С, тахикардию 120-124 в минуту, тахипноэ 28-34 в минуту. При исследовании общего анализа крови регистрировали: лейкоцитоз 17,8×10⁹/л с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 25%, анемию с эритроцитами 3,4×10¹²/л и уровнем гемоглобина 82%. При этом имело место увеличение ЛИИ до 3,8; ГПИ=4,2. Тяжесть состояния по АРАСНЕ II - 21 балл, SAPS - 15 баллов, SOFA - 4 балла. При обзорной рентгенографии легких выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Синдром системной воспалительной реакции 4 степени.

В первые часы с момента поступления показатель С-реактивного белка - 30 мкг/л, ПСМ=0,623 ед., лактоферрин=2789 нг/мл.

Больному поставлен диагноз - мезенхимальный сепсис.

С первых часов после поступления больному начато внутривенное введение антибактериальных средств (гентамицин, метронидазол) в сочетании с внутримышечным введением антибиотиков пенициллинового ряда (оксамп). Через 1,5 часа от момента госпитализации больному произведена ампутация 1-3 пальцев правой стопы, вскрытие гнилостно-некротической флегмоны подошвенной поверхности правой стопы, некрэктомия. Операция завершена наложением швов держалок и рыхлым тампонированием полости раны.

В раннем послеоперационном периоде произведена инфузия 600 мл поляризующего раствора и 200 мл физиологического раствора NaCl с анальгином, папаверином и димедролом. Инфузионную терапию в данном объеме продолжали 3 суток до момента купирования симптомов системной воспалительной реакции.

Через 14 часов после операции начато лечение в условиях абактериальной среды и использования аэротерапевтической установки в режиме воздушного потока номинальной скорости, комнатной температуры и увеличением давления в изоляторе на 10 мм рт.ст.

В ходе клинических наблюдений отмечали нормализацию температуры тела на 3-и сутки после операции, тахпноэ и тахикардия купированы на 2-е сутки. Рентгенологически на 4, 7 и 11 сутки отмечена положительная динамика и постепенное разрешение пневмонии. На контрольной рентгенограмме на 21 сутки отмечено отсутствие рентгенологических признаков пневмонии. В общем анализе крови на 5-е сутки отмечены нормализация уровня лейкоцитов, исчезновение лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ=1,38, ГПИ=0,71. Через 24 часа: СРБ=18 мкг/л; ПСМ=0,234 ед., лактоферрин=963 нг/мл, что свидетельствовало об эффективности проводимого лечения. Тяжесть состояния по АРАСНЕ II - 12 баллов, SAPS - 8 баллов, SOFA - 0 баллов.

В области послеоперационной раны в процессе лечения не было отмечено прогрессирования флегмоны и нарастания объема некротически измененных тканей, а имеющиеся некрозы подверглись лизису к 18 суткам. При цитологическом исследовании раневой поверхности с 15 суток отмечали регенераторный тип цитограммы с АФ=62% и ФИ=1,7 м/о.

При динамическом бактериологическом исследовании во время операции была выявлена микст-инфекция возбудителей: золотистого стафилококка (КОЕ=10⁷) и синегнойной палочки (КОЕ=10⁶), чувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам и макролидам и устойчивой к линкозамидам и тетрациклину. Полную элиминацию возбудителей регистрировали на 5-е сутки лечения в условиях абактериальной среды. С 7-х суток в посевах отсутствовала синегнойная палочка и появился эпидермальный стафилоккок (КОЕ=10⁴), который стал регистрироваться в виде монокультуры (КОЕ=10²) с 8-х суток.

На 19 сутки произведена свободная кожная пластика расщепленным лоскутом.

На 27 сутки после операции отмечали полное приживление лоскутов и практически полное завершение эпителизации ран на подошвенной поверхности стопы. На 28 сутки больной выписан на амбулаторное лечение.

При контрольном обследовании через 1, 3, 6 и 12 месяцев рецидивов заболевания не было.

Пример №2. Больной X., 54 года, история болезни №1168, находился в отделении гнойной хирургии с 22.05.2001 г. по 06.06.2001 г. Поступил в тяжелом состоянии с сухожильным панарицием 1 и 5 пальцев, U-образной флегмоной кисти, флегмоной пространства Пирогова и межмышечной флегмоной правого предплечья в нижней и средней трети. При поступлении больной в сознании, но заторможен, кожные покровы горячие, сухие. Отмечали лихорадку до 39,4°С, тахикардию 124 в минуту, тахипноэ 32 в минуту. При лабораторном исследовании был отмечен 9 лейкоцитоз (17,5×10⁹/л) сдвиг влево (юные - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 21%), ЛИИ=3,9; ГПИ=6,8. Степень тяжести по АРАСНЕ II - 14 баллов, SAPS - 12 баллов. ССВO4.

Больному в экстренном порядке через два часа с момента поступления произведена операция. В предоперационном периоде больному выполнена в/в инфузия 400 мг эритромицина и 100 мг пентоксифиллина в 400 мл физиологического раствора. Через 8 часов после операции произведена иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Консервативная терапия включала инфузию 200 мл кристаллоидных растворов с анальгином, димедролом и папаверином, а также введение поляризующего раствора (глюкоза 5% - 400 мл; инсулин 4 ед.; калия хлорид 7,5% - 4 мл) в течение 3 суток. В комплексную консервативную терапию входила также ступенчатая антибактериальная монотерапия ципрофлоксацином в течение 3 суток в дозе 0,4 в сутки в/в капельно, а с 4-х по 10 сутки энтерально по 0,35 - 2 раза в сутки. Также больной получал метрогил по 1,0 в сутки в виде инфузии в течение первых 3 суток и далее энтерально по 2 таблетки 2 раза в день до 8 суток.

На 2-е сутки (36 часов после поступления) у больного были исследованы показатели СРБ=48 мкг/л; ПСМ=0,300 ед.; лактоферрин крови=1976 нг/мл. Больному поставлен диагноз - сухожильный панариций. Флегмона кисти правого предплечья. Острый мезенхимальный сепсис.

При динамическом исследовании показателей крови на фоне проводимой терапии была отмечена нормализация уровня лейкоцитов к 5-м суткам, и сдвига лейкоцитарной формулы влево к 7-м суткам лечения, с соответствующей нормализацией ЛИИ и ГПИ на 7-е сутки.

Показатели СРБ, ПСМ и лактоферрина крови: СРБ - 36 мкг/л (на 3-и сутки через 68 часов) и менее 6 мкг/л (7-е сутки); ПСМ - 0,274 (через 68 часов) и 0,243 (на 7-е сутки); лактоферрин крови - 1264 нг/мл (через 68 часов) и 867 нг/мл (на 5-е сутки).

Данные показатели свидетельствуют об эффективности проводимого лечения в связи с точной и своевременной диагностикой генерализованной формы инфекции мягких тканей (мезенхимальный сепсис).

При бактериологических исследованиях в первом посеве была выделена микст-инфекция золотистого стафилококка (КОЕ=10⁸) и синегнойной палочки (КОЕ=10⁷), устойчивых к пенициллинам, тетрациклинам, линкозаидам и аминогликозидам. На фоне проводимой терапии на 5 сутки отмечали колонизацию раневой поверхности золотистым (КОЕ=10³) и эпидермальным (КОЕ=10²) стафилококками, на 7-е сутки определяли монокультуру эпидермального стафилококка (КОЕ=10²), а на 10 сутки роста микроорганизмов не было получено.

Отмечена также положительная динамика клинической симптоматики: быстрое купирование гнойного воспаления тканей, подтвержденное переходом фазы воспаления в фазу регенерации при цитологическом исследовании ран на 7-8 сутки. Дренажи из ран были удалены на 11-13 сутки. На 15 сутки с момента госпитализации с гранулирующими и частично эпителизированными ранами больной был выписан на амбулаторное лечение.

При контрольном обследовании через 1, 3, 6 и 12 месяцев отмечено полное заживление ран. Рецидивов заболевания не было.

Пример №3. Больная С., 76 лет, история №5256. Поступила в гнойное хирургическое отделение через 3 недели от начала заболевания с клиникой сухой гангрены 3-5 пальцев левой стопы гнилостно-некротической флегмоной тыльной поверхности левой стопы на фоне синдрома диабетической стопы смешанной формы, сахарного диабета средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации. При поступлении больная была в сознании, адекватна, температура тела нормальная, пульс - 88 уд./мин, частота дыхания 18-20 в минуту. В общем анализе крови отмечали лейкоцитоз - 8,6×10⁷/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 7%), ускорение СОЕ до 26 мм/ч, ЛИИ=1,8, ГПИ=2,6. Биохимические показатели крови были в пределах нормы, уровень гликемии при поступлении составил 12,5-14,7 ммоль/л; АРАСНЕ II - 15 баллов, SAPS - 9. Показатели СРВ, ПСМ и лактоферрина не исследовались, поскольку отсутствовала клиника ССВО.

С первых суток первоначально назначено консервативное лечение, включающее антибиотики в/м (амикацин 0,5×2 раза в сутки, цефазолин 1,0×4 раза в сутки), гепарин по 2,5 тыс. 4 раза п/к, реополиглюкин 400,0 в/в капельно, проводили инсулинотерапию. От оперативного вмешательства в первые часы после поступления было решено воздержаться. На фоне проводимой терапии больная отметила усиление болей в области правой стопы, отмечался подъем температуры до 38,8°С, тахикардия до 100 ударов в минуту, тахипноэ до 24-26 в минуту, тяжесть состояния по АРАСНЕ II - 24 балла, SAPS - 17 баллов. В области правой стопы было отмечено прогрессирующее нарастание отека стопы и нижней трети голени.

Через 16 часов после поступления на фоне проводимой противовоспалительной (анальгин, димедрол, папаверин) и детоксикационной (инфузия поляризованного раствора 400,0 и физиологического раствора 200,0) терапии произведена операция: ампутация 3-5 пальцев правой стопы, вскрытие флегмоны, некрэктомия.

В послеоперационном периоде после кратковременного улучшения общего состояния, нормализации температуры и уменьшения болевого синдрома в течение 1-х суток разница утренней и вечерней температуры составила 1,5-2°С, отмечали тахикардию 104-126 ударов в минуту, тахипноэ до 24-28 в минуту. В контрольном анализе крови сохранялся и нарастал сдвиг влево при выраженной лейкопении, нарастала лимфопения при увеличении количества моноцитов. Появилась клиника синдрома системной воспалительной реакции 4 степени (ССВР4). Уровни СРБ, ПСМ и лактоферрина через 72 часа после появления ССВР: СРБ=187 мг/л, ПСМ=0,856 ед., лактоферрин - 3267 нг/мл. Больному поставлен диагноз: сухая гангрена 3-5 пальцев левой стопы. Гнилостно-некротическая флегмона тыльной поверхности левой стопы. Острый мезенхимальный сепсис.

На этом фоне локальная симптоматика отличалась нарастанием некротически измененных тканей, краевым некрозом вокруг всех ран, после вскрытия флегмоны, обильным гнойным отделяемым. При этом отека тканей и гипертермии не было. По мере формирования некрозов производили некрэктомию, но на следующие сутки отмечали формирование новых участков некроза, что свидетельствовало о неэффективности первоначально назначенного лечения.

Произвели корректировку лечения. Вместо первоначальных антибактериальных препаратов назначили тиенам в средней терапевтической дозировке.

На 7-е сутки при первичном бактериологическом исследовании была выявлена микст-инфекция синегнойной палочки (КОЕ=10⁶) и золотистого стафилококка (КОЕ=10⁷) устойчивых к тетрациклину, пенициллинам и линкомицину и ксебсиеллы (КОЕ=10⁶), чувствительных только к тиенаму.

Через 24 часа после корректировки лечения у больной отмечена тенденция к снижению показателей СРБ, ПСМ и лактоферрина, что свидетельствовало об эффективности скорректированного лечения.

Больная выписана на 38 сутки после операции на амбулаторное лечение.

При контрольном обследовании через 1, 3, 6 и 12 месяцев рецидива заболевания не выявлено.

Пример №4. Больной С., 56 лет, история болезни 6548. Поступил в экстренном порядке с гнойной раной правой ладонной области, флегмоной глубокого ладонного пространства. При поступлении отмечали лихорадку до 38,5°С, тахикардию 104 в минуту, тахипноэ 20 в минуту, общее состояние больного соответствовало средней тяжести, кожные покровы были обычной окраски, умеренно влажные, горячие. В общем анализе крови констатировали лейкоцитоз (13,8×10⁹/л) сдвиг влево (палочкоядерные нейтрофилы 14%), ЛИИ=3,4; ГПИ=5,8. Степень тяжести по АРАСНЕ II - 18 баллов, SAPS - 6 баллов, синдром системной воспалительной реакции 4 степени (ССВР4).

Через 3,5 часа после поступления больного в клинику ему была произведена ревизия раны, вскрытие флегмоны кисти, дренирование. В послеоперационном периоде получал антибактериальное лечение: гентамицин 160 мг в сутки, линкомицин по 600 мг в сутки в/в капельно, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты (анальгин, димедрол). Производили ежедневные перевязки с растворами антисептика.

Через 36 часов после поступления больного в отделение были исследованы показатели СРБ=42 мкг/л, ПСМ=0,423 ед. и лактоферрина=1623 нг/мл. Больному был поставлен диагноз: гнойная рана правой ладонной области. Флегмона глубокого ладонного пространства. Острый мезенхимальный сепсис.

Через 72 часа отмечено снижение показателей СРБ, ПСМ и лактоферрина, что свидетельствует об эффективности назначенной интенсивной терапии.

На 5-6-е сутки при бактериологическом исследовании был выделен золотистый стафилококк (КОЕ=10⁶), устойчивый к тетрациклину, протей обыкновенный (КОЕ=10⁵), устойчивый к пенициллинам и тетрациклинам.

На 16 сутки отмечено локальное купирование воспалительных изменений гнойной раны и нормализация всех лабораторных показателей крови. Больной выписан на амбулаторное лечение на 20 сутки с гранулированной раной кисти.

При контрольном обследовании через 1, 3, 6 и 12 месяцев рецидива заболевания не было.

Изобретение относится к медицине, а именно к клинико-лабораторной оценке эффективности интенсивной терапии мезенхимального сепсиса, и заключается в определении количественных показателей уровня С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина в сыворотке крови. Изобретение позволяет объективно, комплексно и в кратчайшие сроки оценить эффективность проводимой интенсивной терапии мезенхимального сепсиса.

Способ оценки эффективности интенсивной терапии мезенхимального сепсиса, заключающийся в определении уровня среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови больного, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровни С-реактивного белка и лактоферрина сыворотки крови, при этом свидетельством эффективности интенсивной терапии служит тенденция к снижению уровня всех трех показателей по сравнению с первоначальными в период 24-72 ч.