УСТРОЙСТВО РУЧНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ И СПОСОБ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 

Данное изобретение относится к медицине, а именно к малоинвазивной области хирургических вмешательств - лапароскопической хирургии.

В настоящее время число гематологических заболеваний, в комплексном лечении которых применяют спленэктомию, достаточно велико. Как показывают наблюдения, не только специфические факторы риска у этой категории больных, но и сама техника спленэктомии оказывают влияние на исход операции. Из множества предложенных доступов к селезенке в настоящее время активно используются только два: лапаротомный и лапароскопический. Оба они имеют свои достоинства, недостатки и пределы возможностей. Основными недостатками лапаротомного доступа являются высокая травматичность и трудности визуального контроля верхнего полюса селезенки. Малая травматичность лапароскопических операций обеспечивается использованием манипуляторов, введенных в брюшную полость посредством троакаров диаметром 5-12 мм. Для обеспечения рабочего пространства, необходимого для манипуляций инструментами, используется напряженный пневмоперитонеум. Среднее положительное давление 12 мм рт.ст. (допустимые колебания 9-15 мм рт.ст.) создается нагнетанием в брюшную полость фильтрованного углекислого газа. Однако применение лапароскопического доступа ограничено размерами селезенки - при спленомегалии, когда длина селезенки превышает 21-22 см, а масса 1 кг и более, лапароскопическая спленэктомия становится невозможной. В настоящее время предпринимаются единичные попытки совместить преимущества лапароскопического и открытого методов выполнения спленэктомии, то есть сочетание прецизиозной техники выделения сосудов и тканей in situ с тактильным воздействием. При этом применяются различные технические приемы с целью расширения показаний к менее травматичной лапароскопической технике в ситуациях, когда только лапароскопическим методом выполнение операции невозможно или затруднено. Несостоятельность лапароскопического подхода в ряде случаев связана как с технической или анатомической невозможностью выполнения операции (например, в случае массивного спаечного процесса либо местного запущенного заболевания), так и с трудностью выполнения некоторых этапов вмешательства, таких как экспозиция, разделение тканей, манипуляция с органом большого размера. Несостоятельность осязательного ощущения во время лапароскопических вмешательств была проблемой, которая могла быть только частично компенсирована превосходящей визуализацией и хорошим знанием эндоскопической анатомии. Хирурги, выполняющие лапароскопические операции, неизбежно теряют чувство глубины, и их восприятие осязательного чувства также изменяется из-за работы на расстоянии более длинными инструментами, ухудшается соотносительная координация «глаз-рука». Оперативная техника, которая подразумевает размещение руки в брюшной полости после создания пневмоперитонеума, способна восстановить тактильное ощущение. Кроме того, применение данного метода оправдано в случаях, в которых лапароскопическая процедура требует дополнительный разрез для извлечения удаленного органа, как в случаях спленэктомии, колэктомии или резекции печени [4, 7].

По своей сути - это альтернативный лапароскопический подход, в котором минилапаротомия запланирована и сделана, чтобы позволить ввести хирургу руку в брюшную полость, в то время как сохраняется пневмоперитонеум, и все манипуляции проводятся под контролем видеоэндоскопа. Рука в брюшной полости восстанавливает осязательное чувство и ощущение глубины, облегчает ретракцию, экспозицию, снижает травматизм операции. Становится легче контролировать кровотечение во время операции. В случае повреждения крупного сосуда оператор может без особой сложности сжать его между большим и указательным пальцем. Хирургу предоставляется возможность применять идеальный хирургический инструмент - собственную руку - без потери преимуществ миниинвазивной хирургии. Комбинация лапароскопической техники с ручным ассистированием дает возможность не только осязать, но и, в значительной степени. улучшить координацию глаз и рук, ощущение глубины и трехмерной ориентации. Восстановление осязательного чувства позволяет избегать ненужных движений. укорачивает время некоторых этапов операции, например рассечение тканей; облегчает ревизию труднодоступных пространств брюшной полости и обработку плотно спаянных тканей и органов; способствует более надежному контролю за возможным кровотечением; улучшение экспозиции происходит за счет менее травматичной тракции [1, 2, 5, 8].

При использовании данного метода: 1 - увеличивается скорость движений и соответственно уменьшается время операции; 2 - повышается безопасность и эффективность оперативного вмешательства; 3 - улучшается точность манипулирования инструментами, включая диссекции и ретракцию; 4 - гемостаз осуществляется более быстро и надежно; 5 - не возникает технических трудностей при извлечении макропрепарата при сохранении его структуры; 6 - становится более точным определение близко расположенных структур и выявление анатомических особенностей.

Самый простой способ применения данной методики состоит в том, чтобы вставить руку через минилапаротомию, выполненную для этой цели. Однако в этом случае невозможно избежать потери газа и сохранять напряженный карбоксиперитонеум; кроме того, движения руки ограничены. Более совершенный технический подход к возможному сочетанию лапароскопического и открытого методов хирургического вмешательства начал применяться после появления различных приспособлений для осуществления ручного доступа. Данные устройства предназначаются для обеспечения поддержания экстракорпорального пневмоперитонеума при одновременном введении руки хирурга в брюшную полость во время лапароскопических операций [3, 6]. В настоящее время применяются несколько различных видов устройств ручного доступа. Один тип таких приспособлений (Pneumosleev) представляет собой перчатку на округлой платформе. которая плотно прилегает к поверхности кожи вокруг разреза. Это устройство имеет недостаток, поскольку требуется хорошее прилипание к поверхности кожи (достигается применением клеющих средств), и попадание жидкости на контактирующую платформу приводит к немедленной разгерметизации. Кроме того, у части пациентов возникают аллергические реакции на месте прикрепления данного приспособления из-за непереносимости компонентов клея. Другой тип устройств (HandPort) имеет два рабочих элемента: надувная, круглая основа приспосабливается к контуру раны брюшной стенки и присоединяется к рукаву, в который вставляется рука хирурга. Несовершенство данного устройства заключается в том, что надувная манжета не имеет каркаса и вплотную прилежит к руке хирурга. Соприкосновение раздуваемой части непосредственно с тканями раны не дает полной герметичности брюшной полости, так как происходит утечка газа между манжетой и мягкими тканями. Кроме того, при движениях кистью руки, введенной в брюшную полость, происходит смещение краев раздуваемой части устройства по отношению к краям раны, что еще больше увеличивает потерю газа из брюшной полости и уменьшает объем рабочего пространства. Попытка герметизировать брюшную полость путем повышения давления в манжете приводит к сдавлению руки хирурга и возникновению ишемии кисти. Кроме того, рукав данного приспособления не предусматривает возможность извлечения и повторного введения в течение одной операции руки или смены рук оператора и ассистента. Устройство не подлежит стерилизации и является устройством однократного применения.

Наилучшим в настоящее время является приспособление Lap Disc^R (Ethicon Endo-Surgery), которое относится к устройствам второго поколения и представляет собой систему трех наложенных друг на друга колец, соединенных между собой силиконовой резиновой мембраной. Нижнее кольцо выполнено из материала с памятью формы («запоминающего» исходную заданную форму). Это гибкое кольцо вводят в брюшную полость. Два жестких верхних кольца соединены резьбовым соединением, которое уплотняется при вращении верхнего кольца в одну из сторон. Собранное приспособление напоминает по форме и функции ирисовую диафрагму объектива фотоаппарата. Поскольку диаметр просвета ирисовой диафрагмы можно регулировать, приспособление позволяет поддерживать должный уровень давления газа в брюшной полости при одновременном введении в нее руки хирурга. Длина кожного разреза брюшной стенки для имплантации Lap Disc должна быть на 1,0 см меньше размера перчатки хирурга (от 7,0 до 12,0 см).

Однако данное устройство имеет ряд серьезных недостатков, существенно затрудняющих проведение оперативного вмешательства, а именно:

1 - данное приспособление не обеспечивает полной герметичности брюшной полости, в связи с чем уменьшается рабочее пространство и затрудняются манипуляции внутри брюшной полости; кроме того, значительно увеличивается расход углекислого газа.

2 - при использовании данного приспособления возникает «синдром ишемии кисти», что нередко приводит к переходу на лапаротомию; связано это с попыткой уменьшения утечки газа из брюшной полости путем наложения дополнительных швов на мягкие ткани операционной раны.

3 - данное устройство является устройством однократного применения, стоимость ˜300 евро.

С целью исправления этих недостатков авторами разработано устройство, которое превосходит существующие аналоги. Данное приспособление имеет жесткий основной каркас, состоящий из двух полуколец, которые крепятся на запястье в виде браслета, при этом между рукой и каркасом-браслетом остается свободное пространство. Непосредственно перед применением на жесткий каркас, выполненный из листовой пластмассы, надевается широкое кольцо (ширина кольца соответствует ширине каркаса), изготовленное из двухслойного плотного латекса. Два слоя латекса склеены между собой за исключением нижней трети. В полость, образованную двумя несклеенными слоями латекса, введена игла, по которой поступает воздух. Поверх латексной манжеты надевается хирургическая перчатка. Затем приспособление устанавливается в рану и нагнетается воздух в манжету.

Преимущества применения жесткого каркаса:

1 - рука хирурга непосредственно не соприкасается с данным устройством, и любые ее движения не приводят к смещению устройства по отношению ране и разгерметизации брюшной полости.

2 - нагнетание воздуха в нашу манжету не приводит к сдавлению руки хирурга и возникновению ишемии кисти.

При этом манжета данного устройства не соприкасается с рассеченными тканями брюшной стенки, как это наблюдают при применении Hand Port, она прилежит к внутренней поверхности брюшной стенки, поэтому не происходит утечки газа с внешней стороны устройства (мягкие ткани брюшной стенки соприкасаются в данном варианте с жестким каркасом).

Надетая поверх данного приспособления хирургическая перчатка препятствует утечке газа с внутренней стороны (между рукой хирурга и жестким каркасом-браслетом).

Преимущество использования жесткого каркаса, состоящего из двух полуколец, которые застегиваются на запястье, заключается в том, что операцию в данном случае может выполнять хирург с любым размером руки, так как размер запястья заведомо меньше поперечного размера ладони. Кроме того, при использовании данного устройства хирург может сколько угодно раз извлекать руку из брюшной полости без потери герметичности последней, что является существенным преимуществом в сравнении с устройством Hand Port. Диаметр кольца в застегнутом виде позволяет это делать.

Таким образом, устраняются основные недостатки существующих зарубежных аналогов. Следует отметить тот факт, что данное устройство выполнено из доступных материалов, легко изготавливается, может подвергаться многократной стерилизации, т.е. является устройством многократного применения. Размеры устройства могут быть любыми в зависимости от потребности в каждом случае.

Примеры применения.

Пациент С., 37 лет. Диагноз до операции: лимфома селезенки. Наблюдался в различных лечебных учреждениях в течение года. Показанием к удалению селезенки явился цитопенический синдром и необходимость уточнения диагноза. Продолжительность операции составила 135 минут, интраоперационная кровопотеря - 350,0 мл. Размер удаленной селезенки - 21 см, вес - 1100 г. Из особенности операции следует указать наличие конгломерата лимфатических узлов в ножке селезенки, что осложнило мобилизацию сосудов. Диагноз после операции: волосатоклеточный лейкоз. Количество тромбоцитов в первые сутки после хирургического вмешательства увеличилось до 195×10⁹/л.

Пациентка Г., 23 лет. Диагноз: наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия, холелитиаз. Заболевание диагностировано в детском возрасте. В последнее время течение болезни осложнилось холелитиазом, что и послужило показанием к операции. Размер удаленной селезенки составил 21 см, вес - 1150 г. Продолжительность операции - 120 минут, кровопотеря - 100,0 мл. Трансфузионная терапия компонентами крови не проводилась ни на одном из этапов лечения. Особенности операции: тесное соприкосновение хвоста поджелудочной железы и селезенки.

Пациентка С., 28 лет. Диагноз до операции: цитопенический синдром. Цитопенический синдром и необходимость верификации диагноза явились показаниями к удалению селезенки. С целью коррекции гемостаза непосредственно перед хирургическим вмешательством выполнялись трансфузии тромбоцитов. Продолжительность операции составила 135 минут, размер удаленной селезенки - 22 см, вес - 800 г. Интраоперационная кровопотеря составила 500,0 мл. Технические сложности во время оперативного вмешательства были вызваны массивным спаечным процессом (периспленит) в левой поддиафрагмальной области и наличием множества увеличенных лимфатических узлов в ножке селезенки. Количество тромбоцитов в периферической крови после хирургического вмешательства увеличилось до 103×10⁹/л. Диагноз после операции: иммунная цитопения, ассоциированная с хроническим гепатитом В.

Пациент З., 59 лет. Диагноз: В - крупноклеточная лимфосаркома, цитопенический синдром. Размер селезенки составлял 185×120 мм, поэтому операция была начата стандартным лапароскопическим доступом. Значительно выраженная жировая клетчатка связок селезенки и конгломерат лимфатических узлов в области ножки селезенки затрудняли визуализацию и усложняли выделение сосудов. При мобилизации верхнего полюса селезенки возникло неконтролируемое кровотечение. Подобная ситуация служит показанием к конверсии, т.е. лапаротомии и открытому удалению селезенки. Однако было принято решение продолжить операцию комбинированным лапароскопическим способом. Пальцами введенной в брюшную полость руки оператор пережал селезеночную связку с сосудами, остановив тем самым кровотечение, и под зрительным контролем и контролем пальцев руки выполнил выделение, клипирование и пересечение сосудов селезенки. Спленэктомия была успешно завершена лапароскопически. Длительность операции составила 235 минут, кровопотеря - 1660 мл.

Подписи к чертежам заявки на изобретение «Устройство ручного доступа при лапароскопических операциях и способ его использования»

Фигура 1. Блок уплотнительный браслетный (наружный диаметр 100 мм).

1 - полубраслет 1 изготовлен из листовой пластмассы толщиной 2,5 мм,

2 - полубраслет 2 изготовлен из листовой пластмассы толщиной 2,5 мм,

3 - игла для подачи воздуха,

4 - кольцо, изготовленное из латекса толщиной 1,5 мм,

5 - раздуваемая часть латексного кольца - манжета,

6 - нераздуваемая (склеенная) часть латексного кольца.

Фигура 2. Устройство в разобранном виде.

1 - полубраслет 1,

2 - полубраслет 2,

3 - игла для подачи воздуха,

4 - латексное кольцо.

Фигура 3. Устройство в собранном виде.

4 - латексное кольцо,

7 - жесткий каркас.

Фигура 4. Готовое к работе устройство на руке хирурга.

5 - манжета в раздутом состоянии,

8 - надетая поверх устройства перчатка.

Список литературы

1. Ailavadi G.. Yahanda A., Dimick J. "Hand-assisted laparascopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation". Surgery (2002). 132:689-96.

2. Borrazzo E., Daly J., Morrisey K. "Hand-assisted laparascopic splenectomy for giant spleen". Surg Endosc (2003) 17: 918-920.

3. Hellman P, Arvidsson D, Rastad J. HandPort-assisted laparoscopic splenectomy in massive splenomegaly. Surg Endosc, 2000; 14:1177-1179.

4. Kevin M.S. Hand-assisted laparoscopic surgery. J Soc Laparos Surg. 2001:5:101-103.

5. Kaban G., Czerniach D., Cohen R. "Hand-assisted laparascopic splenectomy in the setting of splenomegaly". Surg Endosc (2004) 18: 1340-1343.

6. Litvin D., Darsi A., Jakimowicz J. "Hand-assisted laparascopic surgery with the HandPort System". Ann of Surg (2000); No.5, 715-723.

7. Maartense S., W.Bemelman, A.Gerritsen. "Hand-assisted laparascopic surgery". Surg Endosc (2004) 18: 397-401.

8. Rosen V., Brodi F., Walsh R. "Hand-assisted laparascopic splenectomy vs conventional laparascopic splenectomy in cases of splenomegaly". Arch Surg. 2002; 137: 1348-1352.

Группа изобретений относится к лапароскопической хирургии. Устройство ручного доступа в брюшную полость при лапароскопических операциях содержит кольцевую полость, хирургическую перчатку и каркас для надевания на руку хирурга. Хирургическая перчатка расположена поверх кольцевой полости. В кольцевую полость вставлена игла. Игла соединена с трубкой для поступления воздуха. Каркас выполнен в виде двух пластмассовых полуколец. Полукольца имеют прорези и внешние края. Внешние края отогнуты под прямым углом наружу. Прорези расположены на боковых поверхностях полуколец и имеют возможность вхождения друг в друга для закрепления. Способ использования устройства ручного доступа при лапароскопических операциях включает герметизацию брюшной полости заполнением воздухом кольцевой полости. Пластмассовые полукольца устройства надевают на руку хирурга и закрепляют путем вхождения друг в друга прорезей на боковых поверхностях полуколец. Затем сверху закрепляют кольцевую полость, хирургическую перчатку и размещают в ране руку хирурга с надетым на нее устройством. Устройство располагают на уровне соприкосновения изнутри брюшины и кольцевой полости. Брюшную полость герметизируют. В результате рука хирурга непосредственно не соприкасается с устройством и любые ее движения не приводят к смещению устройства по отношению к ране и разгерметизации брюшной полости, нагнетание воздуха в манжету не приводит к сдавливанию руки хирурга и возникновению ишемии кисти, манжета устройства не соприкасается с рассеченными тканями брюшной стенки, перчатка препятствует утечке газа между рукой хирурга и каркасом-браслетом. 2 н. и 2 з.п. ф-лы, 4 ил.

1. Устройство ручного доступа в брюшную полость при лапароскопических операциях, содержащее кольцевую полость, хирургическую перчатку и каркас для надевания на руку хирурга, отличающееся тем, что хирургическая перчатка расположена поверх кольцевой полости, в которую вставлена игла, соединенная с трубкой для поступления воздуха, при этом каркас выполнен в виде двух пластмассовых полуколец, имеющих прорези и внешние края, отогнутые под прямым углом наружу, причем прорези расположены на боковых поверхностях полуколец и имеют возможность вхождения друг в друга для закрепления.2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что кольцевая полость выполнена из полимерного материала, заклеенного на две трети ширины.3. Способ использования устройства ручного доступа при лапароскопических операциях, включающий герметизацию брюшной полости заполнением воздухом кольцевой полости, отличающийся тем, что пластмассовые полукольца устройства по п.1 надевают на руку хирурга и закрепляют путем вхождения друг в друга прорезей, расположенных на боковых поверхностях полуколец, затем сверху закрепляют кольцевую полость, хирургическую перчатку и размещают в ране руку хирурга с надетым на нее устройством, которое располагают на уровне соприкосновения изнутри брюшины и кольцевой полости, а затем брюшную полость герметизируют.4. Способ по п.3, отличающийся тем, что используют кольцевую полость устройства по п.1, выполненную из полимерного материала, заклеенного на две трети ширины.