СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ БРАХИТЕРАПИИ Российский патент 2008 года по МПК A61F9/00 A61M36/00 

Изобретение относится к лучевой терапии, офтальмологии, конкретно к способу проведения интраокулярной брахитерапии.

Брахитерапия представляет собой общий термин, охватывающий медицинское лечение, которое включает размещение радиоактивного источника близко к больным тканям и может представлять собой временную или постоянную имплантацию или введение радиоактивного источника в тело пациента. Этот способ имеет преимущество, состоящее в том, что высокие дозы радиации могут быть переданы в место лечения с относительно низкими дозами радиации для окружающих или промежуточных здоровых тканей. Брахитерапия используется при лечении многих заболеваний заднего отрезка глаза: доброкачественных новообразований сетчатки, хориоидеи, диска зрительного нерва (гемангиома, менингиома, глиома), злокачественных новообразований (меланома, ретинобластома), при сенильной макулодистрофии (лечение субретинальной неоваскулярной мембраны) [1, 2, 3].

На сегодняшний день известны способы проведения брахитерапии на заднем отрезке глаза, заключающиеся в подшивании радиоактивного аппликатора к склере. В качестве источника бета-излучения используют стронций/иттрий-90 ⁹⁰Sr+⁹⁰Y (период полураспада 28,6 лет + 64,1 ч), рутений-106 ¹⁰⁶Ru+¹⁰⁶Rh (период полураспада 371,6 сут + 29,8 с). В зарубежных центрах широко используют источники мягкого гамма-излучения: йод-125 ¹²⁵I (период полураспада 60,14 сут), палладий-103 ¹⁰³Pd (период полураспада 17 дней) [4].

Основными недостатками данной методики является следующее.

1. Проведение брахитерапии стандартным способом требует наличия плотного контакта между рабочей зоной аппликатора и склерой. Наличие небольшого промежутка между поверхностями приводит к уменьшению проникновения бета-частиц, что соответственно снижает рассчитанную терапевтическую дозу облучения. Для компенсации потерь удлиняют время контакта аппликатора со склерой. Это приводит к увеличению поглощенной дозы облучения, что соответственно повышает риск возникновения постлучевых осложнений со стороны здоровых тканей глаза в виде хориоретинопатии, нейропатии, лучевой частичной атрофии зрительного нерва, экссудативной отслойки сетчатки, реже - гемофтальма, осложненной катаракты, вторичной глаукомы и др.

2. Фиксация офтальмоаппликатора с наружной стороны склеры не исключает возможность смещения источника излучения в сторону при движении глазом, что может привести к неконтролируемому облучению здорового участка глаза.

3. Эффективность β-терапии при юкстапапиллярном расположении патологического процесса снижена из-за того, что, во-первых, фиксация офтальмоаппликатора с секторальной выемкой при юкстапапиллярном расположении сопровождается некоторыми техническими трудностями. Во-вторых, закономерным является неполное прилегание офтальмоаппликатора к проекции патологического процесса на склере из-за наличия вдоль его края «мертвой зоны» (место шва между пластиной с активной матрицей и защитной фольгой). В-третьих, увеличение толщины зрительного нерва с 1,5 мм (внутриглазная часть) до 4,5 мм (внутриорбитальная часть) сразу по выходе за решетчатую пластинку анатомически не позволяет точно сопоставить рабочую поверхность офтальмоаппликатора с проекцией патологического очага на склере [5].

Наиболее близким к предлагаемому предмету изобретения является способ интраокулярной брахитерапии, применяемый для лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, формирующейся при возрастной макулярной дегенерации. Сущность метода заключается в следующем: интраокулярное облучение субретинальной мембраны проводится специальным зондом, на конце которого размещается радиоактивный источник β-излучения. В качестве β-излучателя может использоваться изотоп стронций/иттрий 90 ⁹⁰Sr+⁹⁰Y (с периодом полураспада 28,6 лет + 64,1 ч). Подготовку к операции проводят по общим правилам. После достижения общей и локальной анестезии, проводят выполнение стандартной витрэктомии. Затем в витреальную полость глаза через склеротомию вводится зонд с радиоактивным источником и размещается на расстоянии 1-3 мм от патологического очага. Время облучения составляет от 1 до 15 минут. После завершения облучения зонд удаляют из глаза, на склеротомию и конъюнктивотомию накладывают швы, субконъюнктивально вводят смесь раствора из антибиотика и гормонального препарата [6].

Однако эта методика обладает следующими недостатками.

1. Непродолжительное внутриглазное облучение требует проведения сложной и дорогостоящей хирургической операции - витрэктомии, в результате которой возможно возникновение таких грозных осложнений, как отслойка сетчатки, развитие осложненной катаракты.

2. Кратковременное нахождение источника бета-излучения в заднем отрезке глаза не способно создавать интраокулярно необходимую терапевтическую дозу облучения для лечения опухолевого процесса.

Новая техническая задача - повысить эффективность лечения за счет снижения числа осложнений.

Для решения поставленной задачи в способе проведения интраокулярной брахитерапии путем внутриглазного облучения источником бета-излучения заднего отрезка глаза, операцию проводят под местной анестезией, конъюнктиву отсепаровывают циркулярно вместе с теноновой капсулой от лимба, затем в проекции плоской части цилиарного тела вводят иглу, надетую на шприц, наполненный 2,0 мл стерильного физиологического раствора, на противоположной стороне производят склеротомию в проекции плоской части цилиарного тела, предварительно через инжектор проводят нить с иглой, иглу фиксируют в инжекторе, на режущую часть иглы накалывают силиконовый проводник овальной формы, после чего в склеротомию вводят заряженный инжектор и подводят к намеченной зоне облучения, затем вызывают повышение внутриглазного давления за счет введения физиологического раствора до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки, продвигая иглу вперед, прокалывают сетчатку, хориоидею и склеру до перфорации последней, затем иглу вместе с ниткой выводят наружу, удалив инжектор, к середине нити привязывают источник бета-излучения и вводят в склеротомию, потягивая за проведенный конец нити, источник бета-излучения укладывают на силиконовый проводник, лежащий на сетчатке, нить с легким натяжением фиксируют за эписклеру в 2 мм от лимба, после чего иглу удаляют, а свободный конец нити, проведенный через склеротомию, помещают под конъюнктиву, на склеротомию накладывают узловой шов, на конъюнктивотомию накладывают два узловых шва, субконъюнктивально вводят антибиотик и дексаметазон в стандартных дозировках, затем после достижения необходимой терапевтической дозы облучения, под местной анестезией, в проекции плоской части цилиарного тела вводят иглу, надетую на шприц, наполненный 2,0 мл стерильного физиологического раствора, перерезают подшитый конец нити, источник бета-излучения с силиконовым проводником вытягивают наружу через первичную склеротомию, на склеротомию накладывают узловой шов, на конъюнктивотомию накладывают два узловых шва, субконъюнктивально вводят антибиотик и дексаметазон в стандартных дозировках.

Облучение можно проводить с помощью устройств, на которых может быть нанесена субстанция радиоактивного препарата, например иглы, изготовленной из проволоки никелида-титана толщиной 0,5 мм и длиной 4-5 мм. На конце иглы находится радиоактивный источник, состоящий из изотопа иттрий-90 (максимальная энергия электрона 1 МэВ и период полураспада 64,1 часа), зафиксированного с помощью биоинертного стекла на основе калиевого полевого шпата, содержащего радиоактивный изотоп в пределах 5-50% от общей массы биоинертного стекла. Также можно использовать саму субстанцию радиоактивного препарата, приготовленную таким образом, чтобы она могла быть закреплена за нить.

Способ осуществляют следующим образом. Операция состоит из двух этапов:

1 этап - проводят под местной анестезией, путем инстилляции 1% раствора дикаина и ретробульбарной анестезии раствором лидокаина 2% - 3,0 мл. Перед операцией расширяют зрачок, в операционной проводят обработку операционного поля, фиксируют веки векорасширителем, операцию проводят под контролем налобного бинокулярного офтальмоскопа. С помощью конъюнктивальных ножниц циркулярно от лимба проводят конъюнктивотомию и тенонотомию. В проекции плоской части цилиарного тела в верхнетемпоральном квадранте вводят иглу 1, надетую на шприц, наполненный 2,0 мл стерильного физиологического раствора (фиг.1), в верхне-назальном квадранте производят склеротомию в проекции плоской части цилиарного тела. Предварительно внутри инжектора проводят нить 2 с иглой толщиной 6-8 нулей, свободный конец которой выходит наружу (фиг.1). Игла 4 фиксируется в инжекторе 3 (фиг.1). На режущую часть иглы 4 надевают силиконовый проводник овальной формы 5 (фиг.1). В склеротомию вставляют конец инжектора с зафиксированной иглой и подводят к намеченной зоне облучения. После этого вызывают повышение внутриглазного давления за счет введения физиологического раствора 1 до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки (фиг.2). Далее иглу 4 с помощью инжектора 3 проводят через сетчатку, сквозь хориоидею и склеру до перфорации последней (фиг.2.). После перфорации игла вместе с нитью выводится наружу 2 (фиг.3). Удалив инжектор, к середине нитки привязывают источник бета-излучения 6 и вводят в витреальную полость (фиг.3). Потягивая конец нити с иглой 2 (фиг.3), источник бета-излучения 6 продвигают в сторону сетчатки и бережно укладывают на силиконовый проводник 5, лежащий на сетчатке в зоне облучения (фиг.4). Нить с небольшим натяжением фиксируют за эписклеру в двух мм от лимба, после чего иглу удаляют 7 (фиг.4). На склеротомию накладывают узловой шов. Свободный конец нити, выходящий из склеротомии, помещают под конъюнктиву 2 (фиг.4). На конъюнктивотомию накладывают два узловых шва, субконъюнктивально вводят антибиотик и дексаметазон в стандартных дозировках. Удаление источника бета-излучения происходит после достижения необходимой терапевтической дозы облучения.

2 этап - проводят под местной анестезией путем инстилляции 1% раствора дикаина и ретробульбарной анестезии 2% раствором лидокаина 3,0 мл. Перед операцией расширяют зрачок, в операционной проводят обработку операционного поля, фиксируют веки векорасширителем; операцию проводят под контролем налобного бинокулярного офтальмоскопа. Разрезают швы на конъюнктивотомии, в проекции плоской части цилиарного тела в верхне-темпоральном квадранте вводят иглу 1, надетую на шприц, со стерильным физиологическим раствором 2 мл (фиг.5), разрезают шов на первичной склеротомии, перерезают подшивной конец нити 7 (фиг.5), источник бета-излучения и силиконовый проводник вытягивают наружу нитью 2, выходящей из склеротомии (фиг.5). Накладывают узловой шов на склеротомию, два узловых шва на конъюнктивотомию, субконъюнктивально вводят дексаметазон и антибиотик в стандартных дозировках.

По предлагаемой методике, согласно формуле изобретения, было выполнено 18 операций на глазах кроликов альбиносов породы шиншилла массой 2-2,5 кг. Оперативному лечению подвергался правый глаз по предлагаемому способу согласно формуле изобретения. Результаты эксперимента фиксировались с помощью обратной офтальмоскопии с цифровой записью глазного дна, биомикроскопией переднего отрезка глаза, гистологическим исследованием внутренних оболочек глаза. Срок наблюдения составил 19 месяцев. Суммарная доза облучения тканей глаза составила от 83 до 120 Гр и зависела от первоначальной активности источника бета-излучения. Через 3 месяца в зоне облучения определялся хориоретинальный дистрофический очаг с четкими границами. Выраженных изменений на отдаленных участках глаза не выявлено. Через 19 месяцев хориоретинальный дистрофический очаг оставался прежних размеров, изменений на отдаленных участках тканей глаза не обнаружено. Гистологическое исследование энуклеированных глаз на 19 месяц эксперимента показало наличие характерных изменений сетчатки и хориоидеи в зоне постлучевого атрофического очага и интактность тканей глаза вне зоны облучения.

Таким образом, применение предлагаемого способа интраокулярной брахитерапии позволяет проводить локальное внутриглазное облучение тканей глаза в пределах проникновения бета-излучения без повреждения отдаленных участков глаза, помогает избежать проведения витрэктомии, позволяет достигать интраокулярно необходимой терапевтической дозы облучения за счет длительного контакта источника излучения с облучаемым процессом.

Источники информации, использованные при составлении описания:

1. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., Васильский В.В. Критерии оценки эффективности брахитерапии увеальных меланом, осложнения, их профилактика // Вестн. Офтальмол. - 1997. - №3. - С.14-15.

2. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. М.: Медицина, 2002. - 424 с.124-134.

3. Subretinal Radiation Treatment of Occult Choroidal Neovascularization Due to AMD. - http://abstracts.iovs.org/cgi/content/abstract/46/5/1384?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORM/

4. Бровкина А.Ф. Органосохранное лечение внутриглазных опухолей (тенденция развития) // Вестн. офтальмол. - 2004. - №1. - с.22-25.

5. Яровой А.А., Линник Л.Ф., Магамаров Д.А., Семикова Т.С., Иойлева Е.Э., Булгакова Е.С., Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия: возможности в лечении малых меланом хориоидеи // Русский Медицинский Журнал. - 2004. - №2. - С.24-28.

6. Патент US 6875165 В2, Dejuan, Jr. et al. 05.04.2005 (прототип).

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. В проекции плоской части цилиарного тела вводят иглу, надетую на шприц, наполненный 2,0 мл стерильного физиологического раствора. На противоположной стороне производят склеротомию в проекции плоской части цилиарного тела, предварительно через инжектор проводят нить с иглой, иглу фиксируют в инжекторе, на режущую часть иглы накалывают силиконовый проводник овальной формы, после чего в склеротомию вводят заряженный инжектор и подводят к намеченной зоне облучения. Вызывают повышение внутриглазного давления введением физраствора до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки. Продвигая иглу вперед, прокалывают сетчатку, хориоидею и склеру до перфорации последней, затем иглу вместе с ниткой выводят наружу, удалив инжектор. К нити привязывают источник бета-излучения и вводят в склеротомию, потягивая за проведенный конец нити, источник бета-излучения укладывают на силиконовый проводник, лежащий на сетчатке, нить фиксируют к эписклере, после чего иглу удаляют. После достижения необходимой терапевтической дозы облучения перерезают подшитый конец нити, источник бета-излучения с силиконовым проводником вытягивают наружу через первичную склеротомию, на склеротомию накладывают узловой шов. Способ позволяет снизить количество осложнений и повысить эффективность проведения брахитерапии. 5 ил.

Способ интраокулярной брахитерапии, заключающийся во внутриглазном облучении источником бета-излучения заднего отрезка глаза, отличающийся тем, что под местной анестезией конъюнктиву отсепаровывают циркулярно вместе с теноновой капсулой от лимба, затем в проекции плоской части цилиарного тела вводят иглу, надетую на шприц, наполненный 2,0 мл стерильного физиологического раствора, на противоположной стороне производят склеротомию в проекции плоской части цилиарного тела, предварительно через инжектор проводят нить с иглой, иглу фиксируют в инжекторе, на режущую часть иглы накалывают силиконовый проводник овальной формы, после чего в склеротомию вводят заряженный инжектор и подводят к намеченной зоне облучения, затем вызывают повышение внутриглазного давления за счет введения физиологического раствора до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки, продвигая иглу вперед, прокалывают сетчатку, хориоидею и склеру, до перфорации последней, затем иглу вместе с ниткой выводят наружу, удалив инжектор, к середине нити привязывают источник бета-излучения и вводят в склеротомию, потягивая за проведенный конец нити источник бета-излучения укладывают на силиконовый проводник, лежащий на сетчатке, нить с легким натяжением фиксируют за эписклеру в 2 мм от лимба, после чего иглу удаляют, а свободный конец нити, проведенный через склеротомию, помещают под конъюнктиву, на склеротомию накладывают узловой шов, на конъюнктивотомию накладывают два узловых шва, субконъюнктивально вводят антибиотик и дексаметазон в стандартных дозировках, затем после достижения необходимой терапевтической дозы облучения, под местной анестезией, в проекции плоской части цилиарного тела вводят иглу, надетую на шприц, наполненный 2,0 мл стерильного физиологического раствора, перерезают подшитый конец нити, источник бета-излучения с силиконовым проводником вытягивают наружу через первичную склеротомию, на склеротомию накладывают узловой шов, на конъюнктивотомию накладывают два узловых шва, субконъюнктивально вводят антибиотик и дексаметазон в стандартных дозировках.