СПОСОБ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ГИПЕРТЕРМИИ БОЛЬШИХ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ Российский патент 2009 года по МПК A61B18/20 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии для интерстициальной лазерной гипертермии меланом хориоидеи пре- и экваториальной локализации с проминенцией более 7 мм и наибольшим диаметром основания более 14 мм.

Меланома хориоидеи (MX) относится к наиболее часто встречающимся внутриглазным новообразованиям, составляя почти 80% от общего их числа. MX характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом как в отношении зрительных функций, так и жизни больного в связи с высоким риском метастазирования (3-16%). Уровень смертности при меланомах больших размеров составляет до 53%.

На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения MX, основным требованием к которым является принцип максимальной радикальности по отношению к новообразованию при минимальном повреждающем воздействии на окружающие здоровые ткани.

Согласно рекомендациям А.Ф.Бровкиной (2002), проведение органосохранного лечения возможно, если наибольший диаметр основания MX при постэкваториальной локализации не превышает 13-14 мм, а проминенция - 6,5 мм.

При больших размерах опухолей принято проводить энуклеацию. Однако еще в 1978 году L.Zimmerman и М.McLean показали, что частота метастазов MX у пациентов, перенесших энуклеацию выше, чем у нелеченных пациентов. Показатели переживаемости 5-летнего периода после энуклеации пораженного глаза составляют от 50 до 75%, в то время как при использовании брахитерапии данный показатель существенно выше - от 86 до 93% (Е.С.Либман, А.Ф.Бровкина, 1989).

Исходя из вышеприведенных данных, становится очевидной актуальность разработки органосохранных методов лечения больших меланом сосудистой оболочки глаза, в отношении которых традиционно проводят энуклеацию.

Одним из перспективных методов лечения MX считается фотодинамическая терапия (ФДТ). К сожалению, эффективность ФДТ ограничена высотой меланомы хориоидеи, что подвержено экспериментальными исследованиями. Тридцати двум новозеландским кроликам с пигментными меланомами хориоидеи провели ФДТ (Kim RY; Hu LK.; Foster BS; Gragoudas ES; Young LH. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanomas of greater than 3-mm thickness.//Ophthalmology. 1996 Dec; 103(12): 2029-36). Результаты гистоморфологических исследований подтвердили способность ФДТ разрушать меланомы хориоидеи толщиной не более 4,6 мм. В более раннем подобном исследовании (Gonzales VH, Hu LK, Theodossiadis PG, et al. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanoma.//Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36: 871-878) была показана эффективность ФДТ в отношении пигментных меланом хориоидеи толщиной не более 4,8 мм.

Эффективность брахитерапии MX составляет 70-73% при пятилетнем сроке наблюдения [Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д. Об эффективности брахитерапии при увеальных меланомах.//Офтальмол. журн. - 1993. - №1. - С.1-4].

Главным условием успешной брахитерапии внутриглазных опухолей является расчет поглощенной дозы. Однако, чтобы достичь необходимых доз на «верхушке» опухоли при лечении внутриглазных новообразований большого размера, поверхностная доза офтальмоаппликатора должна быть чрезвычайно высокой, что приводит к серьезным осложнениям, связанным с лучевым воздействием на структуры глаза. К ним относятся:

- иридоциклит возникает в случаях облучения глаза большими дозами, когда передний край офтальмоаппликатора располагался близко к цилиарному телу. Лучевые иридоциклиты протекают с гипертензией и требуют интенсивного лечения (мидриатики, кортикостероиды, гипотензивные средства и др.);

- реактивная экссудативная отслойка сетчатки. Встречается у 43% больных при больших опухолях;

- лучевой васкулит, частичный гемофальм.;

- ретино- и нейроретинопатия, неоваскулярная глаукома являются необратимыми осложнениями и составляют соответственно 3,1 и 1%. Возможность развития этих осложнений коррелируется с дозой облучения, его жесткостью, размерами и локализацией опухоли;

- лучевая катаракта;

- лучевой некроз склеры [Офтальмоонкология./Под ред. А.Ф.Бровкиной. - М.: «Медицина», 2002. - С.132-133].

Интерстициальная лазерная гипертермия не имеет подобных ФДТ ограничений эффективности по высоте опухоли и не связан с возникновением осложнений, свойственных брахитерапии.

Локальная гипертермия предполагает селективный нагрев опухолевой ткани до 43-44°С, при котором тепловая энергия подводится непосредственно к тканям-мишеням. Экспериментальные исследования позволили установить, что опухолевая ткань нагревается в большей степени, чем окружающие ее нормальные ткани. Действие гипертермии на опухолевый процесс определяется «дозой тепла» и рН клеток. Тепловое воздействие 40-42°С улучшает кровоток в тканях, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие (Gelfond M.L., Mizgirev I.V., Barchuk A.S. et al. Selective laser hyperthermia of malignant neo-plasms: experimental and clinical research.//Proc. of SPIE (Laser use in Oncology II). - 2004. - Vol.4059. - P.13-24), уменьшает метастазирование.

В температурном интервале 42,5-43°С развивается цитотоксический эффект, обусловленный термической инактивацией протеинов и повреждением цитоплазматических мембран клеток солидных новообразований (Коноплянников А.Г. Электромагнитная гипертермия (СВЧ- и УВЧ-диапазонов) при лечении опухолевых и неопухолевых заболеваний.//Физическая медицина. - 1991. - T.1. - №1. - С.5-11). Кроме того, при нагревании опухоли до 42°С (и выше) индуцируется экспрессия белков теплового шока (БТШ 70), сопровождаемая развитием локальных некрозов, приводящих к выходу этих полипептидов во внеклеточную среду и появлением ассоциативных пептидов (Osinsky S., Shidnia H. The 20-th anniversary of the International Clinical Hyperthermia Society (ICHS): experimental and clinical experience.//Exp. Oncology. - 2000. - Vol.22. - P.95-96). БТШ, экспрессированные на поверхности опухолевой клетки, как антигенпрезентирующие молекулы, участвуют в активации естественных киллеров, Т-лимфоцитов, выступают шаперонами для пептидов. БТШ и их производные, поступающие во внеклеточное пространство, активируют естественные иммунные реакции. Так при температуре, к которой толерантны нормальные ткани, происходят необратимые повреждения клеток опухоли (Seegenschmiedt M.H., Erb J., Sauer R. Interstitial Hyperthermia combined with Radiotherapy: Rational Technology, Clinical Experiance.//Minimal invasive Medicine. - 1993. - Vol.4. - №3. - P.22-34).

В современной онкологии интерстициальная гипертермия используется для лечения новообразований мягких тканей, головы и шеи, молочных желез, полости таза и конечностей.

Для проведения интерстициальной гипертермии в этих случаях разработаны оборудование, инструментарий (световоды), методика процедуры.

Применение интерстициальной гипертермии в офтальмологии осложняется труднодоступностью и малыми размерами новообразований. Еще одной проблемой является отсутствие инструментария, адаптированного для проведения интерстициальной гипертермии внутриглазных опухолей.

Поэтому актуальной является не только разработка способа интерстициальной лазерной гипертермии внутриглазных новообразований, в частности MX, но и специального инструментария, приспособленного для проведения процедуры с учетом отсутствия прямого доступа и малых размеров опухоли.

Авторам неизвестен способ интерстициальной лазерной гипертермии больших меланом хориоидеи.

Задачей изобретения является разработка способа интерстициальной лазерной гипертермии больших меланом хориоидеи пре- и экваториальной локализации.

Техническим результатом является полное или частичное разрушение опухоли, минимальное повреждение структур и тканей глаза при введении световодов и проведении гипертермии, отсутствие необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения гипертермии.

Технический результат достигается за счет того, что:

1. проведение интерстициальной лазерной гипертермии с заданными параметрами вызывает разрушение опухоли в объеме ткани вокруг и между световодами;

2. использование тонких световодов и их введение посредством копья регулируемой длины и канюль 25 G обеспечивает минимальную травматичность процедуры без необходимости проведения дополнительных хирургических манипуляций как при введении, так и при удалении световодов после гипертермии.

Способ осуществляется следующим образом.

Транссклерально диафаноскопически уточняют локализацию и размеры опухоли, определяют границы проекции основания опухоли на склеру и выбирают наибольший диаметр основания опухоли и диаметр, перпендикулярный ему. Намечают точки введения световодов: на линиях наибольшего диаметра основания и перпендикулярного ему диаметра на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли. Затем в структуру внутриглазного новообразования вводят световоды (400 мкм) с диффузорами.

Для введения световодов используют копье с винтовым регулированием длины и канюли для инструментов 25 G. Устанавливают необходимую длину копья (длина экстрасклеральной части канюли + толщина склеры + глубина, на которую световод вводится в опухоль). Затем с помощью копья, установленного в канале канюли, выполняют склеротомию и вводят копье на всю длину в структуру опухоли перпендикулярно склере. Копье удаляют из канала канюли и в него вводят световод.

Максимальная глубина, на которую световод вводится в опухоль, определяется по данным предварительного ультразвукового исследования (серошкальное В-сканирование): высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм. Для облучения всего объема опухоли (на максимальной глубине, в средней части и т.д.) глубину введения световодов можно регулировать, вводя их в канал на максимальную глубину, на 2/3 от максимальной глубины, на 1/3.

После введения световодов проводят интерстициальную лазерную гипертермию опухоли с длиной волны 810 нм и мощностью 350-500 мВт в течение 10-8 минут соответственно, затем удаляют световоды и канюли 25 G. Склеротомии не ушивают.

Для проведения гипертермии с несколькими световодами одновременно используют несколько лазеров или оптический разветвитель.

Изобретение поясняется следующими данными.

Клинический пример. Пациент Н., 69 лет, поступил в Калужский филиал «Микрохирургии глаза» с подозрением на новообразование сосудистой оболочки правого глаза. По результатам комплексного обследования был поставлен диагноз: меланома хориоидеи OD. Локализация опухоли - темпорально в экваториальной области. Размеры опухоли по данным ультразвукового В-сканирования: основание - 10,0×14,0 мм, величина проминенции - 7,5 мм. При проведении ФАГ была выявлена характерная «пятнистая» флюоресценция.

Было получено информированное согласие пациента на лечение меланомы хориоидеи по предложенному способу.

Интерстициальную лазерную гипертермию опухоли провели с мощностью 350 мВт в течение 10 минут.

Сразу после завершения гипертермии и удаления световодов на склере видны точечные склеротомии без признаков электрического поражения окружающих тканей. Склеротомии не ушивали.

При контрольном исследовании через 6 месяцев офтальмоскопически на месте новообразования определялся хориоретинальный очаг с неоднородной пигментацией с остаточной проминенцией до 1,4 мм. При ультразвуковом исследовании в режиме энергетического допплеровского картирования внутриопухолевый кровоток в проекции очага полностью отсутствовал. Срок наблюдения 1,5 года - без признаков продолженного роста.

Предлагаемый способ был применен у 4 пациентов с MX с проминенцией более 7 мм и наибольшим диаметром основания более 14 м. Интерстициальную гипертермию проводили с мощностью лазерного излучения 350-500 мВт в течение 10-8 минут соответственно. Ни в одном случае не потребовалось дополнительных хирургических манипуляций после завершения гипертермии.

Сроки наблюдения - до 18 месяцев. В двух случаях достигнуто полное, в двух - частичное разрушение опухоли по данным ультразвукового исследования.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает полное или частичное разрушение опухоли, минимальное повреждение структур и тканей глаза при введении световодов и проведении гипертермии, отсутствие необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения гипертермии.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии для интерстициальной лазерной гипертермии меланом хориоидеи пре- и экваториальной локализации с проминенцией более 7 мм и наибольшим диаметром основания более 14 мм. В структуру внутриглазного новообразования вводят световоды с диффузорами посредством копья регулируемой длины и канюль 25 G и проводят интерстициальную лазерную гипертермию опухоли с длиной волны 810 нм и мощностью 350-500 мВт в течение 10-8 минут, соответственно. Световоды вводят в опухоль перпендикулярно склере на линиях наибольшего диаметра основания и перпендикулярного ему диаметра на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли на глубину, которую определяют по данным предварительного ультразвукового исследования: высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм. Для облучения всего объема опухоли глубину введения световодов регулируют, вводя их на максимальную глубину, на 2/3 от максимальной глубины, на 1/3. Способ обеспечивает полное или частичное разрушение опухоли, минимальное повреждение структур и тканей глаза при введении световодов и проведении гипертермии, отсутствие необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения гипертермии. 3 з.п. ф-лы.

1. Способ интерстициальной лазерной гипертермии больших меланом хориоидеи, заключающийся в том, что в структуру внутриглазного новообразования вводят световоды с диффузорами посредством копья регулируемой длины и канюль 25 G и проводят интерстициальную лазерную гипертермию опухоли с длиной волны 810 нм и мощностью 350-500 мВт в течение 10-8 мин, соответственно.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что световоды вводят в опухоль перпендикулярно склере на линиях наибольшего диаметра основания и перпендикулярного ему диаметра на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли.3. Способ по п.2, отличающийся тем, что максимальную глубину, на которую световоды вводят в опухоль, определяют по данным предварительного ультразвукового исследования: высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм.4. Способ по п.3, отличающийся тем, что для облучения всего объема опухоли глубину введения световодов регулируют, вводя их на максимальную глубину, на 2/3 от максимальной глубины, на 1/3.