СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕЗМОЗА Российский патент 2008 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к травматологии, и может быть использовано для лечения пациентов с повреждениями голеностопного сустава.

Как известно, межберцовый синдезмоз образован передней и задней межберцовыми связками, а также межкостной мембраной. Этот синдезмоз имеет решающее значение в удержании «вилки» голеностопного сустава при нагрузке, т.е. в биомеханизме функционирования данного сустава. Доказано, что при нагрузках, действующих перпендикулярно осям большеберцовой и малоберцовой костей, напряжение на обе связки синдезмоза пропорционально действующим силам.

Частичное или неполное повреждение межберцового синдезмоза наблюдается при косых переломах малоберцовой кости в дистальной ее части сразу над уровнем и кзади от голеностопного сустава, а также при переломах дистального диафиза малоберцовой кости, не распространяющихся ниже уровня межберцового синдезмоза. При этом может отмечаться отрыв связок синдезмоза от зоны прикрепления их к кости или их поперечный разрыв, или одновременно оба вида этих повреждений (М.Е.Мюллер и соавт. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem. - 1996. - С.596).

В медицинской литературе описаны следующие методы лечения разрывов межберцового синдезмоза. В случаях отрыва связок синдезмоза от кости применяют рефиксацию данного участка связки к зоне отрыва малым кортикальным (полным) винтом. При поперечных разрывах связок выполняют их сшивание. Но такое соединение разорванных фрагментов синдезмоза не надежно. Поэтому в этих случаях всегда проверяют стабильность синдезмоза. Если выявляют остаточную его нестабильность (подвижность), то дополнительно вводят кортикальный винт на 2-3 см выше уровня голеностопного сустава. При этом этот винт проходит в поперечном направлении (способ Смита, Кэмпбела и др.) и фиксирует синдезмоз за оба кортикальных слоя малоберцовую кость и за один (латеральный) кортикальный слой большеберцовую кость (А.Н.Шабанов и соавт. Атлас переломов лодыжек и их лечение. - М.: Медицина. - 1972. - С.41). В настоящее время для улучшения фиксации синдезмоза винт вводят сзади наперед в косом направлении под углом 25-30° к горизонтальной линии. При одновременном разрыве межкостной мембраны используют 2 таких винта, вводимых параллельно линии голеностопного сустава (В.В.Ключевский Хирургия повреждений. - Ярославль: ДИА-пресс. - 1999. - С.333-334; Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин Травматология. - М.: МЕДпресс-информ. - 2005. - С.455-456). Недостатком такой фиксации разрыва межберцового синдезмоза является появление через 1 месяц признаков ослабления удержания синдезмоза за счет остеолизиса около винта. Это приводит к появлению значительной подвижности фиксированных костей, которая может привести к перелому винта (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, там же, с.456).

Для лечения разрывов синдезмоза применяют фиксацию малоберцовой кости к большеберцовой кости с помощью проволоки (способ Бурнса) или винта-стяжки. При этом винт-стяжку проводят через малоберцовую и большеберцовую кости в горизонтальном направлении параллельно линии голеностопного сустава (способ Шумана) или под углом 45° к линии данного сустава (способ Гурьева и способ Остера), или под шляпку винта со стороны латеральной лодыжки дополнительно подкладывают металлическую пластину с шипами на концах (способ Гурьева) (А.Н.Шабанов и соавт. Атлас переломов лодыжек и их лечение. - М.: Медицина. - 1972. - С.40-42; А.В.Каплан Травматология пожилого возраста. - М.: Медицина. - 1977. - С.306). Недостатком использования проволоки является врезание ее в костную ткань и снижение стабильности скрепленных костей. В случаях применения винта-стяжки получается слишком жесткая фиксация этих костей друг к другу, которая блокирует межберцовый сустав и вызывает ее оссификацию, что в конечном итоге нарушает функцию голеностопного сустава (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, там же, с.455). Кроме того, при дополнительном использовании металлической пластины с шипами образуются зоны повреждения (некроза) малоберцовой кости под шипами.

Известна фиксация дистальных отделов берцовых костей с помощью полоски фасции, проводимой через фронтальное отверстие в большеберцовой кости (способ Ситенко), сочетанным применением трансплантата из кости и винта (способ Чаклина), а также костной стружкой (способ Крата и Кэмпбелла). Все эти методы не обеспечивают надежной стабильности синдезмоза, вызывают необходимость выполнения дополнительной операции по заготовке трансплантатов, а также длительной фиксации голеностопного сустава гипсовой повязкой, что приводит к нарушению его функции.

Разработаны были металлические конструкции (пластины) для фиксации дистальных переломов малоберцовой кости. При этом их закрепления применяют малые кортикальные винты, которые не выходят за пределы поперечного сечения малоберцовой кости (М.Е.Мюллер и соавт. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem. - 1996. - С.610-611, рис.14.10, а; В.В.Ключевский Хирургия повреждений. - Ярославль: ДИА-пресс. - 1999. - С.334 и рис.12.5). Недостатком использования таких пластин является отсутствие фиксации разрыва межберцового синдезмоза.

Предложена пластина, которая предполагает фиксацию перелома дистального диафиза малоберцовой кости, сочетающегося с разрывом межберцового синдезмоза. Эту пластину накладывают на дистальную часть малоберцовой кости, начиная от ее головки и выше, т.е. проксимальнее зоны перелома. При этом головку малоберцовой кости фиксируют к большеберцовой кости с помощью винта-стяжки, а на протяжении малоберцовой кости используют кортикальные винты, не выходящие за ее поперечного сечение (А.Е.Лоскутов и соавт. Механические свойства связок межберцового синдезмоза и латерального отдела голеностопного сустава. - Ортопедия, травматология и протезирование. - 1999. - С.49-54, фиг.4). Недостатком применения данной пластины является использование винта-стяжки с его отрицательными последствиями на функцию голеностопного сустава.

В патентной литературе описан «Способ лечения дистального межберцового синдезмоза» (патент РФ №2187269, МПК А61В 17/56, опубл. 2002.08.10), предусматривающий формирование каналов в дистальном метафизе большеберцовой кости и наружной лодыжке, проведение через каналы костно-сухожильного трансплантата с заклинением костного фрагмента в одном из каналов. Остеосинтез перелома малоберцовой кости осуществляют с помощью накостной пластины на 6 отверстий. Недостатком данного способа является большая травматичность операции и малая стабильность фиксации латеральной лодыжки к большеберцовой кости.

Известен «Способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдезмоза» (патент РФ №2263482, МПК А61В 17/56, опубл. 2005.11.10), для осуществления которого выполняют продольные разрезы кожи в области лодыжек для доступа к метафизу большеберцовой кости и наружной лодыжке. В этой зоне делают 2 канала через метафизы обеих берцовых костей, один из которых диаметром 3,5 мм расположен на 1-2 см выше предыдущего. Через этот канал проводят винт-стяжку для фиксации вилки голеностопного сустава при тыльном сгибании стопы под углом 20°. Затем заготавливают трансплантат из собственной связки надколенника с захватом костных фрагментов мест прикрепления ее к надколеннику и бугристости большеберцовой кости. Трансплантат проводят через второй канал и фиксируют. Недостатком данного способа является большая травматичность операции, необходимость дополнительной операции по заготовке трансплантата, что значительно увеличивает длительность выполнения хирургического пособия.

Предложен также «Функциональный оперативный способ лечения надсиндезмозных переломов лодыжек» (заявка №2003116910, МПК А61В 17/56, опубл. 2004.12.27), который заключается в открытой репозиции отломков, их остеосинтезе, сшивании разорванных связок, восстановлении дистального межберцового синдезмоза и наложении на поврежденную конечность ортеза, в котором формируют 3 опорных площадки фиксации. Недостатком данного способа является малая надежность фиксации «вилки» голеностопного сустава.

Зарегистрирован также «Способ обходного восстановления дистального межберцового синдезмоза при надсиндезмозных переломах малоберцовой кости» (заявка №2001108399, МПК А61В 17/56, опубл. 2003.02.27), предлагающий после восстановления целостности малоберцовой кости осуществлять адаптацию разорванных связок дистального межберцового синдезмоза обходным путем, а именно, через наружную лодыжку, наружные боковые связки голеностопного сустава, таранную кость и восстановленный отдел голеностопного сустава. Способ отличается своей сложностью выполнения и малой надежностью.

Прототипом заявляемого нами технического решения является «Способ лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдезмоза с подвывихом стопы» (патент РФ №2216291, МПК А61В 17/56, опубл. 2003.11.20), который предполагает выполнение остеотомии малоберцовой кости под углом 30-60° по отношению к горизонтальной плоскости до уровня на 0,5-1,0 см выше суставной щели голеностопного сустава, низведение дистального отрезка наружной лодыжки до восстановления анатомической длины малоберцовой кости и фиксацию ее с помощью пластины, изготовленной из материала с термомеханической памятью формы, отмоделированной по форме данной кости, а также имеющей изгиб дистальной ее части внутрь на 1,5-3,0 мм и заостренные ножки. Пластину закрепляют на малоберцовой кости малыми кортикальными винтами, а в случаях выявления выраженного остеопороза берцовых костей дополнительно ставят винт-стяжку.

Данный способ имеет тот недостаток, что предполагает выполнение дополнительного этапа операции: остеотомии малоберцовой кости для последующего удлинения и остеосинтеза ее в правильном положении. Это увеличивает травматичность и длительность операции. При этом пластина, фиксированная малыми кортикальными винтами, удерживает только зону остеотомии малоберцовой кости, но не фиксирует «вилку» голеностопного сустава, а в случаях применения для стабилизации «вилки» винта-стяжки возникает жесткая фиксация малоберцовой кости к большеберцовой с блокированием межберцового сустава и последующей его оссификацией, что нарушает функцию голеностопного сустава (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин Травматология. - М.: МЕДпресс-информ. - 2005. - С.455). Кроме того, по окончании лечения удаление пластины с термомеханической памятью формы крайне сложно и травматично.

Этот недостаток устраняется в предлагаемом техническом решении. Целью настоящего изобретения является получение функционально стабильной фиксации межберцового синдезмоза, уменьшение травматичности хирургического пособия, ранняя разработка движений в голеностопном суставе и восстановление его функции в ранние сроки после операции. Поставленная цель достигается тем, что остеосинтез перелома наружной лодыжки осуществляют пластиной, которую фиксируют к наружной поверхности малоберцовой кости кортикальными винтами через крайние ее отверстия, а через 2 средних ее отверстия делают 2 канала в малоберцовой кости под углом 25-30° друг к другу, через которые в большеберцовую кость вводят 2 спонгиозных(стягивающих винта на 2-3 см выше щели голеностопного сустава для удержания его «вилки».

Подробное описание способа и примеры его практической реализации.

После клинической и рентгенологической диагностики повреждения межберцового синдезмоза в результате закрытого перелома наружной лодыжки выполняют разрез кожи и мягких тканей длиной 7 см на латеральной поверхности наружной лодыжки в вертикальном направлении. Обнажают (Фиг.1) место перелома (1) малоберцовой кости (2), репонируют отломки и удерживают их костодержателем. Берут металлическую пластину (3) на 6 отверстий, моделируют ее по форме малоберцовой кости и заводят в продольном направлении под мягкие ткани разреза, укладывая ее на латеральную сторону наружной лодыжки так, чтобы 2 верхние отверстия в ней находились выше зоны перелома (1), два средних отверстия располагались на 2-3 см выше щели (6) голеностопного сустава, а 2 нижних - под мягкими тканями в области верхушки наружной лодыжки. В зоне двух верхних и двух нижних отверстий пластины (3) делают отдельные точечные разрезы-проколы кожи выше и ниже основного разреза. Через эти разрезы-проколы кожи и отверстия в пластине ввинчивают сначала крайний верхний (4), а затем крайний нижний (5) кортикальные винты 3,5 мм диаметром. После этого, не снимая костодержатель, стопу выводят в положение максимального тыльного сгибания и, сначала через одно, а затем через другое средние отверстия в пластине (3) просверливают малоберцовую кость (2) на 2-3 см выше щели (6) голеностопного сустава так (Фиг.2), чтобы их каналы находились под углом 25-30° друг к другу (7) во фронтальной плоскости. Затем через эти каналы поочередно и поэтапно ввинчивают (Фиг.1) 2 спонгиозных (стягивающих) винта (8) в большеберцовую кость (9). Поворотами стопы больного кнаружи и квнутри проверяют стабильность скрепленного межберцового синдезмоза. Выполняют контрольную рентгенограмму голеностопного сустава. После этого через оставшиеся отверстия в пластине ввинчивают остальные кортикальные винты 3,5 мм диаметром. Снимают костодержатель и послойно ушивают мягкие ткани в области операционной раны на наружной лодыжке. По окончании операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети голени на 2 недели.

Пример 1. Б-ная Б-а Л.А., 28 лет (и.б. №43406), поступила в травматологическое отделение №1 МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону по поводу закрытого перелома наружной лодыжки левой голени, подвывиха стопы кнаружи, повреждения межберцового синдезмоза. При рентгенографии голеностопного сустава в 2-х проекциях выявлен косой перелом малоберцовой кости на уровне дистального диафиза, подвывих стопы кнаружи с разрывом межберцового синдезмоза. С учетом клинических и рентгенологических данных больной проведено оперативное лечение. Продольным разрезом кожи и мягких тканей длиной 7 см в области наружной лодыжки обнажен перелом малоберцовой кости. Произведена его репозиция с удержанием костных отломков костодержателем. В продольном направлении к ране под мягкие ткани подведена металлическая платина на 6 отверстий. Два верхних из них расположены выше перелома, два средних - на 2 см выше щели голеностопного сустава, два нижних заведены под мягкие ткани в области верхушки наружной лодыжки. Пальпаторно определено расположение двух верхних и двух нижних отверстий пластины под кожей. В этих местах скальпелем сделаны точечные разрезы-проколы кожи и мягких тканей. Через самый верхний и самый нижний из этих разрезов-проколов в малоберцовую кость введены 2 кортикальных винта 3,5 мм диаметром. Затем дрелью со сверлом диаметром 2,5 мм через два средних отверстия пластины просверлены 2 канала в малоберцовой кости под углом 30° друг к другу во фронтальной плоскости. Через эти каналы поэтапно ввинчены 2 спонгиозных (стягивающих) винта в большеберцовую кость для фиксации «вилки» голеностопного сустава. Проверена стабильность межберцового синдезмоза поворотами левой стопы кнаружи и квнутри: она достаточна. Выполнена рентгенография левого голеностопного сустава в 2-х проекциях: стояние отломков малоберцовой кости признано удовлетворительным, суставные поверхности голеностопного сустава конгруентны, щель межберцового синдезмоза равномерная, не расширенная. После этого через остальные отверстия в пластине введены 2 кортикальных винта в малоберцовую кость. Операционная рана промыта антисептическим раствором и ушита наглухо. Наложена гипсовая повязка до верхней трети левой голени. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Гипсовая повязка снята через 2 недели. Далее больной были назначены: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры. Дозированная и строго осевая нагрузка на конечность разрешена по снятию гипсовой повязки, полная - через 2 месяца. Спустя 8 месяцев после операции без затруднений выполнено удаление металлоконструкций. Функция левого голеностопного сустава полностью восстановилась. Больная пользуется левой нижней конечностью в полном объеме.

Пример 2. Б-ной К-в А.А., 27 лет (и.б. №17729), поступил в травматологическое отделение №1 МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону в связи с наличием закрытого перелома правой малоберцовой кости на уровне нижней трети, разрывом дельтовидной связки голеностопного сустава, разрывом дистального межберцового синдезмоза, вывиха стопы кнаружи. Диагноз установлен на основании клинических и рентгенологических исследований правого голеностопного сустава и нижней трети правой голени.

Больному произведено закрытое ручное устранение грубой деформации голеностопного сустава и наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. На контрольной рентгенограмме обмечается сохранение подвывиха стопы кнаружи и нарушение целостности межберцового синдезмоза. В связи с этим больному выполнена операция по предлагаемому способу. Интраоперационная контрольная рентгенография голеностопного сустава в 2-х проекциях показала адекватную репозицию отломков малоберцовой кости, достаточно хорошую конгруентность голеностопного сустава и адаптацию берцовых костей в зоне межберцового синдезмоза, равномерность его щели. По окончании операции больному наложена гипсовая лонгетная повязка на 3 недели с учетом повреждения дельтовидной связки. Швы с операционной раны сняты на 14 сутки. Начато физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика, массаж стопы и голени. По снятию гипсовой повязки разрешена дозированная строго осевая нагрузка на голеностопный сустав. Через 2,5 месяца больной начал осуществлять полную нагрузку на правую конечность. Постепенно функция голеностопного сустава восстановилась полностью. Через 8,5 месяца больному были удалены металлоконструкции. Пациент вернулся к прежней работе. Функция правой нижней конечности не нарушена.

Всего по предлагаемому способу пролечено 12 больных. Во всех случаях получен положительный результат.

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ лечения повреждений межберцового синдезмоза обладает следующими преимуществами: 1 - надежной фиксацией «вилки» голеностопного сустава за счет использования двух спонгиозных стягивающих винтов, введенных через пластину и малоберцовую кость в большеберцовую кость под углом 25-30° по отношению друг к другу во фронтальной плоскости с формированием, так называемой, «якорной фиксации», которая предотвращает ослабление стабильности «вилки» голеностопного сустава даже при появлении остеолизиса около винта; 2 - малой травматичностью хирургического вмешательства; 3 - созданием функциональной стабильности межберцового синдезмоза, поскольку спонгиозные винты в зоне каналов, просверленных в малоберцовой кости не имеют резьбы, а потому обеспечивают функциональную подвижность берцовых костей в зоне синдезмоза; 4 - сокращением сроков внешней иммобилизации конечности гипсовой повязкой, ранним началом реабилитационного лечения после операции, ранней дозированной строго осевой функциональной нагрузкой на конечность и сокращением сроков лечения больных.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения голеностопного сустава. Для фиксации перелома малоберцовой кости используют наружную пластину. Пластину фиксируют к дистальному отделу малоберцовой кости кортикальными винтами через крайние ее отверстия, а через два средних ее отверстия, размещенных на 2-3 см выше щели голеностопного сустава, просверливают каналы в малоберцовой кости под углом 25-30° друг к другу. Через каналы проводят два спонгиозных стягивающих винта в большеберцовую кость. Способ обеспечивает надежную фиксацию, создание функциональной стабильности межберцового синдезмоза, снижение травматичности, сокращение сроков лечения. 2 ил.

Способ лечения повреждений межберцового синдезмоза, включающий выполнение операции металлоостеосинтеза дистального конца малоберцовой кости наружной пластиной, отличающийся тем, что для фиксации перелома малоберцовой кости используют наружную пластину, которую фиксируют к дистальному отделу малоберцовой кости кортикальными винтами через крайние ее отверстия, а через два средних ее отверстия, размещенных на 2-3 см выше щели голеностопного сустава, просверливают каналы в малоберцовой кости под углом 25-30° друг к другу и через них проводят два спонгиозных стягивающих винта в большеберцовую кость.