СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМУ КАНАЛУ Российский патент 2008 года по МПК A61B18/18 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии. Лечение и профилактика травм нижнего альвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал в результате ошибок эндодонтического лечения зубов нижней челюсти, является актуальной и значимой проблемой современной стоматологии. Для обеспечения доступа к нижнему альвеолярному нерву необходимо преодолеть мощный костный барьер - наружную косую линию нижней челюсти толщиной до 2 см и костную стенку нижнечелюстного канала, толщиной до 2 мм [1].

Известен способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу. Данный способ оперативного доступа предназначен для проведения декомпрессии нижнеальвеолярного нерва и используется авторами при невралгии [2].

Но предлагаемый авторами внеротовой доступ к телу нижней челюсти сопряжен с дополнительной операционной травмой сопредельных с нижней челюстью анатомических образований и сопровождается наложением внешних швов. Ширина получаемого пропила не позволяет провести полноценной ревизии нижнечелюстного канала и губчатой костной ткани, методика не предполагает возможного наличия дополнительного нижнечелюстного канала

Известен способ лечения больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочных материалов в нижнечелюстной канал [3].

Однако данная методика не предполагает получение аутотрансплантата для закрытия дефекта. При использовании данного метода повышается риск возникновения рецессии десны в послеоперационном периоде. Высок риск операционной травмы верхушек корней соседних зубов

Наиболее близким по технической сущности является способ проведения латерализации нижнего альвеолярного нерва при установке дентальных имплантатов [4].

Операция начинается с соответствующего обезболивания и выполнения трапециевидного разреза. Затем отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. С помощью бормашины с охлаждением физраствором стоматологическими борами выполняется остеотомия в средней трети нижней челюсти в виде вытянутого окошка. Вскрывается нижнеальвеолярный канал. Нижний альвеолярный нерв берется на лигатуры и отводится в сторону, устанавливаются дентальные имплантаты, укладывается биорезорбируемый материал «Био-осс», нерв возвращается на место. Костная рана закрывается аутотрансплантатом, полученным в ходе распила. Аутотрансплантат фиксируется швами викрила. Рана прикрывается остеорепаративной мембраной, слизисто-надкостничный лоскут возвращается на место и ушивается узловыми швами.

Однако аутотрансплантат, выпиливаемый с помощью стоматологических боров и фрез, значительно меньше полученного костного окна за счет потери ткани при распиливании и для его репозиции требуется дополнительная фиксация викрилом. Операция требует обязательного использования биорезорбируемых материалов для заполнения и полного перекрытия костного дефекта и регенерации костной ткани в области распила. Прямой контакт нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка с остеопластическим материалом приводит к раздражению нерва, выпадению протопатической чувствительности, нарушению кровообращения в бассейне нижнеальвеолярной артерии, гипоксии, длительной гипо- и парестезии нижнего альвеолярного нерва. Не предусматривается изоляция раны от полости рта после операции. Возможны осложнения в виде воспаления.

Поставлена задача - сокращение потери костной ткани при распиливании, устранение раздражения сосудисто-нервного пучка, уменьшение послеоперационной травмы.

Поставленная задача достигается путем выпиливания аутотрансплантата под углом 45° с помощью ультразвукового аппарата «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 кГц, репозирования костного фрагмента без дополнительной фиксации, перемещения аутотрансплантата в 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата, промывания костной раны 1% раствором диоксидина, обработки костной полости 0,05% раствором мирамистина в течение 5 минут волноводом аппарата «Оптодан», закрытия дефекта аутотрансплантатом, биорезорбируемой мембраной «Парадонкол», слизисто-надкостничным лоскутом, ушивания и изоляции пленки «Диплен-дента» с метронидазолом от полости рта с удалением швов на 7-е сутки.

Способ оперативного доступа осуществляется следующим образом.

Проводится подробное рентгенологическое исследование, включая панорамные рентгенограммы. Устанавливается точная локализация пломбировочного материала в нижнечелюстном канале. После проводникового и инфильтрационного обезболивания раствором «Артикаина» 4% с адреналином 1:100000 выполняют трапециевидный разрез, начинающийся в ретромолярной области до медиальной части клыка, где проводят вертикальный послабляющий разрез (см. чертеж), распатором отслаивают полный слизисто-надкостничный лоскут 1. На обнаженной кортикальной пластине челюсти стерильным карандашом обозначают ход (горизонталь) нижнечелюстного канала - на 0,5-0,7 см ниже границы перехода альвеолярной части в основание нижней челюсти.

С помощью ультразвукового аппарата «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 KHz выполняют остеотомию в виде прямоугольного окна в средней трети нижней челюсти по намеченным границам. Распиливание кости проводят под углом 45° с постоянным охлаждением стерильным физиологическим раствором. Угол распила в 45° позволяет в дальнейшем репозировать костный фрагмент без дополнительной фиксации. Затем отделяют остаточные костные перегородки, костный аутотрансплантат 2 подламывают лопаточкой Буяльского и отделяют в виде фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы размером 1×1,5 см. Полученный аутотрансплантат помещают в 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата.

Удаляют весь пломбировочный материал из нижнечелюстного канала и губчатой кости челюсти. Для гемостаза в ране применяют гемостатик отечественного производства «Феррогем» (ОАО «Феррейн»). При необходимости возможно ретроградное пломбирование корней «причинных» зубов. Костную рану промывают 1% раствором диоксидина. Костную полость обрабатывают через 0,05% раствор мирамистина в течение 5 минут специальным волноводом от аппарата «Оптодан» с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующим импульсный свет с длиной волны от 0,85 до 0,98 мкм импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл; что приводит к обеззараживанию раны и стимуляции иммунокомпетентных систем регенерации. Дефект кости закрывают аутотрансплантатом, резорбируемой мембраной «Парадонкол» (ЗАО «Полистом»), слизисто-надкостничным лоскутом, ушивают узловыми швами из «Капроага» (ЗАО «Полистом») и изолируют пленкой «Диплен-дента» (ф. Норд-Ост) с метронидазолом 3 от полости рта. Швы снимают на 7-е сутки.

По данной методике было прооперировано 62 больных. Восстановление чувствительности зон иннервации нижнеальвеолярного нерва, включающих кожу подбородка, нижней губы пульпы зубов, согласно результатам определения электровозбудимости кожи лица и пульпы зубов проходило через 2-3 мес, при других методах оперативного доступа к нижнечелюстному каналу - через 6-12 месяцев. Методика наиболее предпочтительна в области моляров, где толщина наружной кортикальной пластинки нижней челюсти увеличена за счет наружной косой линии. Учитывая максимально близкое прилежание нижнечелюстного канала в области второго и первого моляра к язычной кортикальной пластинке, хирургические манипуляции по выпиливанию костного блока в данной зоне челюсти полностью безопасны.

Примеры конкретного выполнения

1. Пациентка Б-ва С.А., 39 лет, амб. карта №3120.

Было проведено оперативное вмешательство по вышеописанной методике. Операция была завершена закрытием дефекта аутокостью и биомембраной «Пародонкол». Сразу после операции и на срок до 6 месяцев у пациентки сохранялось онемение подбородочной области и зубов фронтальной группы (ЭОД - 26-40 мкА), сухость слизистой оболочки нижней губы, однако болевые ощущения исчезли полностью.

2. Больная П-ва., 44 года, амб. карта №3419.

Под соответствующим обезболиванием проведено удаление пломбировочного материала из левого нижнечелюстного канала с декомпрессией по вышеописанной методике, швы сняты на 7 сутки. Боль исчезла полностью, чувствительность восстановилась на всех участках кожи нижней губы, подбородка и углов рта. Послеоперационное течение без осложнений. Порог электровозбудимости кожи нижней части лица обеих половин нижней губы и подбородка 33,5 мкА, ЭОД зубов фронтальной группы 6-8 мкА, премоляров и моляров - 3-6 мкА.

3. Пациентка П-на Н.О., 29 лет, амб. карта №3304.

Больной было проведено оперативное вмешательство с оперативным доступом к нижнечелюстному каналу по вышеописанной методике, швы сняты на 7 сутки. Больная отмечала некоторую болезненность в области разреза, однако изнуряющие боли исчезли полностью. Электровозбудимость кожи нижней губы и подбородка повысилась и составила через 1,5 месяца 33,5-39 мкА, ЭОД моляров и премоляров - 5-9 мкА, резцов и клыка- 5-14 мкА.

4. Пациентка Г-на А.И., амб. карта №3612.

Больной было проведено оперативное вмешательство с оперативным доступом к нижнечелюстному каналу латерализацией нижнего альвеолярного нерва при установке дентальных имплантатов.

Через 4,5 месяца после операции электровозбудимость кожи нижней губы и подбородка составила 33,5-39 мкА, онемение кожи подбородка сохранялось, ЭОД моляров и премоляров - 25-30 мкА, резцов и клыка - 25-35 мкА. Через 6 месяцев чувствительность зубов и десен не изменилась. Объективные результаты электрофизических тестов в зоне латеральное нижнечелюстного клыка и медиальнее 45 зуба, проведенные через 2 года, указывали на постепенное восстановление чувствительности. ЭОД моляров в среднем составляет 12-18 мкА, премоляров - 14-18 мкА, резцов и клыка - 15-18 мкА.

Предлагаемый оперативный доступ к нижнечелюстному каналу характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием воспалительных осложнений. Рана закрывается аутотрансплантатом без дополнительной фиксации. Не требуется обязательного перекрытия раны биорезорбируемой мембраной. Отсутствуют послеоперационные осложнения. Восстановление чувствительности кожи лица и пульпы зубов на стороне поражения проходит через 2-3 мес, при других методах оперативного доступа к нижнечелюстному каналу - через 6-12 месяцев.

Источники информации

1. С.В.Сирак, Л.А.Григорьянц. Сравнительный анализ эффективности различных методов оперативного доступа при лечении осложнений в виде выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. // Стоматология. - 2006. - №2. - С.58-63.

2. Сабалис Г.И., Карлов В.А. Значение компрессионного фактора в происхождении невралгии нижнего альвеолярного нерва и его устранение. М.: Стоматология, №3. 1982, с.38-40.

3. Томазов М.В. Обоснование тактики лечения больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочных материалов в нижнечелюстной канал. - Автореф. дисс. канд. мед. наук., М., 2003. - 23 С.

4. Литвиненко А.Н. Непосредственная имплантация при латерализации нижнеальвеолярного нерва. Дисс. канд. мед. наук., М., 2005 - 134 с.

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть применимо для оперативного доступа к нижнечелюстному каналу. Распиливают кость ультразвуковым аппаратом под углом 45° с частотой трехмерного колебания 24-29 кГц. Обрабатывают костную полость через 0,05% раствор мирамистина в течение 5 минут волноводом аппарата «Оптодан» с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующим импульсный свет с длиной волны 0,85-0,98 мкм и импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл. Изолируют рану от полости рта пленкой «Диплен-дента» с метронидазолом. Способ позволяет сократить потери костной ткани при операции, устранить раздражение сосудисто-нервного пучка. 1 ил.

Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу, включающий обезболивание, выполнение разреза, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, отличающийся тем, что распиливают кость ультразвуковым аппаратом под углом 45°, с частотой трехмерного колебания 24-29 KHz, обрабатывают костную полость через 0,05%-ный раствор мирамистина в течение 5 мин волноводом аппарата «Оптодан» с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующим импульсный свет с длиной волны 0,85-0,98 мкм и импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл, изолируют рану от полости рта пленкой «Диплен-дента» с метронидазолом.