СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА Российский патент 2008 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения воспалительных поражений околоносовых пазух, вызванных инородными телами.

Известен способ предоперационной подготовки верхнечелюстной пазухи к хирургическому лечению при перфоративных одонтогенных гайморитах (заявка на изобретение №96123695, МПК А61В 17/00, А61K 33/08, А61К 33/44, публ. 10.09.1998, Способ предоперационной подготовки гайморовой пазухи к остеобленопластике при перфоративных одонтогенных гайморитах), заключающийся в том, что посредством микроирригатора, через перфорационное отверстие или свищ в проекции лунки удаленного зуба, в полость верхнечелюстной пазухи вводят сорбент (СУМС-1) в гипертоническом растворе хлорида натрия, ежедневно в течение 4-5 дней проводят контроль степени детоксикации слизистой оболочки.

Недостатком способа является ограничение использования при неперфоративном гайморите с учетом опасности блокады естественного соустья верхнечелюстной пазухи сорбентом и затруднение визуализации патологических элементов пазухи при эндоскопических манипуляциях. При не полном удалении сорбента из пазухи существует опасность развития грануляционного воспаления вокруг его частиц с необратимыми изменениями слизистой оболочки пазухи.

Наиболее близким по сущности является способ лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, предложенный С.З.Пискуновым (С.З.Пискунов, А.И.Лазарев, Т.Г.Быканова. Консервативное и хирургическое лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита. / Курск, 2004. - с.48-49, 59-60), который заключается в пункции пораженной пазухи в типичном месте под нижней носовой раковиной иглой Куликовского под аппликационной анестезией. Затем через иглу Куликовского пазуха промывается физиологическим раствором, содержимое из пазухи берется в стерильную пробирку для бактериологического исследования. Через пункционную иглу вводится проводник-леска. После пункционная игла удаляется, а через образованное при пункции отверстие по проводнику вводится катетер, после чего проводник также удаляется. Конец катетера фиксируется лейкопластырем к щеке. После дренирования верхнечелюстной пазухи два раза в сутки с интервалом 12 часов проводится промывание пазухи раствором хлоргексидина, борной кислоты до чистых вод. После чего проводится аэрация пазухи, которая способствует удалению промывающего раствора из ее просвета. Затем в пазуху вводится антибиотик. Всем больным проводится принудительная кислородная аэрация пазух. После обследования пациента и исчезновения гнойного отделяемого выполняется эндоскопическое экстраназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи мини доступом через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи по методу Козлова B.C. (1997): крючком Фарабефа оттягивается губа, троакар с насаженной на него воронкой устанавливается на передней стенке верхнечелюстной пазухи, отступив от центра клыковой ямки на 5-10 мм латерально. Вращательными движениями троакара стенка прокалывается, а затем по троакару в пазуху вводится воронка, а троакар удаляется. Через воронку пазуха осматривается эндоскопом и под его контролем удаляется гиперплазированная слизистая оболочка, инородные тела. Для осмотра отделов пазухи положение воронки можно изменять.

Недостатками прототипа являются ограничение обзора бухт пазухи и одновременных манипуляций в этих отделах через воронку, недостаточный и фиксированный диаметр раневого канала до 5 мм, что не позволяет удалить крупные инородные тела данным доступом, а также значительно осложняет удаление массивных казеозных и грибковых масс, которые обтурируют канал, при этом осмотр пазухи резко затруднен, длительность и сложность оперативного вмешательства значительно увеличивается. Применяемые в предоперационной подготовке методы лечения (введение водного хлоргекседина, антибиотиков, принудительная аэрация пазухи) не обладают сорбционными и мембраностабилизирующими свойствами.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности и уменьшении травматичности хирургического лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, вызванных инородными телами, сокращение сроков реабилитации прооперированных больных.

Поставленная задача достигается тем, что проводится лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита способом, включающим пункцию пораженной пазухи через нижний носовой ход с промыванием ее физиологическим раствором, принудительную аэрацию пазухи. Введение микроирригатора и промывание лекарственными средствами до исчезновения гнойного отделяемого. Выполнение микрогайморотомии и удаление инородного тела. Повторное пунктирование пазухи на третий день после микрогайморотомии. В качестве лекарственного средства используют перфторан в объеме 20 мл. Промывание проводят один раз в сутки. Микрогайморотомию выполняют путем разреза слизистой оболочки в преддверии рта от 4 до 5 зуба верхней челюсти на стороне поражения. Отслаивают мукопериостальный лоскут от клыковой ямки на протяжении 15 × 15 мм, накладывают фрезевое отверстие диаметром 5-8 мм в передней стенке пазухи, в которое вводят эндоскоп.

Новизна изобретения.

- В качестве лекарственного средства используют перфторан в объеме 20 мл. Промывание проводят один раз в сутки.

- Микрогайморотомию выполняют путем разреза слизистой оболочки в преддверии рта от 4 до 5 зуба верхней челюсти на стороне поражения. Отслаивают мукопериостальный лоскут от клыковой ямки на протяжении 15 × 15 мм, накладывают фрезевое отверстие диаметром 5-8 мм в передней стенке пазухи, в которое вводят эндоскоп.

Перфторан обладает газотранспортными, мембраностабилизирующими и сорбционными свойствами, химически инертен и в организме не метаболизируется. Рекомендован для местного применения при лаваже легких, промывании гнойных ран, брюшной полости. (Инструкция по медицинскому применению, утверждена Департаментом Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России 24.12.02 Р.001962/01-2002). Это позволяет купировать острый воспалительный процесс в пазухе, что облегчает поиск инородного тела при использовании малоинвазивного эндоскопического способа его удаления. Также применение данной предоперационной подготовки ограничивает воспалительный процесс слизистой оболочки пазухи до ее участков, которые изменены необратимо, и дает возможность сохранить больше слизистой оболочки пазухи, нормализующейся после консервативной терапии. Это позволяет уменьшить травматизацию и объем удаляемой слизистой оболочки. На следующие сутки пазуха промывается физиологическим раствором, катетер удаляется.

После этого выполняется микрогайморотомия. Доступ в верхнечелюстную пазуху через фрезевое отверстие в ее передней стенке 5-7 мм является малоинвазивным и достаточным для свободных манипуляций во всех отделах пазухи с помощью эндоскопа. Это упрощает удаление крупных инородных тел, массивных казеозных и грибковых масс. Это сокращает длительность и сложность оперативного вмешательства и его травматичность. Пункция пазухи для эвакуации раневого отделяемого проводится на 3 сутки.

В послеоперационном периоде проводится этиотропное лечение, направленное на эрадикацию возбудителя в виде антибиотикотерапии с учетом результатов микробиологического и микологического исследований, проведенных ранее.

Способ осуществляется следующим образом.

У больных с верхнечелюстным синуситом, вызванным попаданием инородных тел в пазуху, проводят следующее лечение.

После сбора анамнеза и осмотра больного с диагностической целью выполняется рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции. Определяется локализиция инородного тела и степень поражения пазухи. Под местной аппликационной анестезией слизистой оболочки нижнего носового хода (3% дикаин или 10% лидокаин) проводится пункция пораженной верхнечелюстной пазухи с помощью иглы Куликовского через нижний носовой ход. Через иглу Куликовского пазуха промывается раствором хлорида натрия 0,9% в объеме, необходимом до полного прекращения отделяемого (100-150 мл), промывные воды берут для микробиологического и микологического исследований. При этом оценивают характер отделяемого, проходимость соустья с полостью носа, объем пазухи. Затем в пазуху вводится 20 мл воздуха, чем достигается аэрация пазухи и эвакуация промывных вод. Через иглу Куликовского в пункционное отверстие вводится леска в качестве проводника, по которой устанавливают микроирригатор. Затем вводят перфторан в количестве 20 мл через микроирригатор. На следующий день пазуха промывается физиологическим раствором и, если патологического отделяемого не получено, микроирригатор из пазухи удаляют. Далее больному под общим обезболиванием или инфильтрационной анестезией 1% новокаином 5-7 мл выполняют разрез слизистой оболочки до надкостницы в преддверии рта на уровне 4 и 5 зубов верхней челюсти на стороне поражения. Перегородочным распатором отодвигается слизистая оболочка от надкостницы выше разреза слизистой оболочки на 3 мм, рассекается надкостница. Этим достигается дополнительная извитость раневого канала, что способствует более надежному слипанию его стенок и профилактирует формирование свища. Далее перегородочным распатором отслаивают мукопериостальный лоскут, обнажая костную стенку клыковой ямки на протяжении 15×15 мм, отводится и удерживается крючком Фарабефа. Фрезой через клыковую ямку выполняется доступ размером 5 мм, через который вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 5 мм с торцевой и боковой оптикой с углом 30 и 70 градусов. Если манипуляция проводится без общего обезболивания, в пазуху закапывают 1 мл анестетика (3% дикаин или 10% лидокаин). Выявляют инородное тело, наличие казеозных масс, полипов, грануляций и на каком протяжении поражена слизистая оболочка. Если необходимо (трудно доступная зона, крупное инородное тело), фрезевое отверстие расширяется фрезой до 8 мм. Инородное тело удаляется при помощи щипцов «Блэксли» и электроотсоса. Пазуха промывается изотоническим физиологическим раствором при помощи инъекционного шприца большого объема (20 мл) с надетой на него канюлей для промывания аттика. Удаляются казеозные массы, которые аспирируются вместе с промывными водами электроотсосом, и кюреткой отделяются от слизистой оболочки пазухи. Далее при эндоскопическом осмотре более детально оценивается пораженная слизистая оболочка пазухи. Щипцами «Блэксли» или кюреткой удаляются полипы и грануляции. Пазуха снова промывается физиологическим раствором. Крючок Фарабефа извлекается из раны. Больному закрывают рот и надавливают на щеку в проекции раны в течение 10 секунд, чтобы достичь слипания раневого канала. Учитывая данные микробиологического и микологического исследований отделяемого, полученного при первой пункции пазухи, назначается системная антибактериальная или противогрибковая терапия. На третьи сутки проводится пункция прооперированной верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход под местной аппликационной анестезией (3% дикаин, 10% лидокаин) иглой Куликовского, пазуха промывается изотоническим раствором хлорида натрия, оценивают проходимость соустья с полостью носа, удаляется секрет из пазухи. На 6-7 сутки после операции больной выписывается.

Пример: больной С., 29 лет, поступил в отделение с жалобами на тяжесть в области щеки справа, периодическую головную боль в правой половине головы, немотивированную слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что ему 6 лет назад проводилось лечение 14 зуба с заполнением канала рентгенконтрастным пломбировочным материалом. Вышеуказанные жалобы беспокоят пациента в течение 4 лет периодически, усиливаются при простуде. Рентгенологически определяется тотальное снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи, наличие рентгенконтрастного продолговатого инородного тела 2×4 мм в передненижних отделах пазухи. При поступлении больному под местной аппликационной анестезией проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи с помощью иглы Куликовского через нижний носовой ход. При промывании пазухи физиологическим раствором хлорида натрия 0,9% выявлено снижение ее объема до 5 мл, вымыто 4 мл гноя и казеозных масс. Промывные воды взяты для микробиологического и микологического исследований. В пазуху введено 20 мл воздуха. Через пункционное отверстие введен микроирригатор. Проведено однократное введение перфторана в количестве 20 мл через микроирригатор. На следующий день пазуха промыта физиологическим раствором, отделяемого не получено, микроирригатор из пазухи удален. Больному под общим обезболиванием выполнен разрез в преддверии рта на уровне 14 и 15 зубов. Слизистая оболочка отслоена на 3 мм вверх и на этом уровне рассечена надкостница. Распатором отслоен мукопериостальный лоскут, обнажена костная стенка клыковой ямки размером 15×15 мм. Фрезой через клыковую ямку выполнен доступ размером 5 мм. Введен эндоскоп, пазуха осмотрена торцевой и боковой оптикой с углом 30 градусов, выявлено инородное тело, окутанное черными казеозными массами в области передней части альвеолярной бухты. Щипцами Блэксли удалено инородное тело, казеозные массы и прилежащая полипозно измененная слизистая оболочка на протяжении 6х8 мм. Пазуха промыта изотоническим физиологическим раствором, при этом аспирированы остатки казеозных масс. Выявлена хорошая проходимость естественного соустья с полостью носа. Крючек фарабефа удален, раневой канал прижат через щеку на 10 секунд. На третьи сутки проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход иглой Куликовского, пазуха промыта изотоническим раствором хлорида натрия, соустье с полостью носа свободно проходимо, вымыт слизистый сгусток объемом около 0,5 мл. На 7 сутки после операции больной выписан с выздоровлением.

По данной методике нами пролечено 13 пациентов. В этих случаях послеоперационный период сократился с 10-13 до 6-7 суток.

Таким образом, способ дает возможность удаления инородного тела верхнечелюстной пазухи при минимальном удалении пораженной слизистой оболочки и делает комплексное лечение вызванного им верхнечелюстного синусита малоинвазивным и малотравматичным. Это сокращает сроки лечения и реабилитации пациентов с данной патологией.

Изобретение относится к оториноларингологии и может быть применимо для лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. Производят пункцию пораженной пазухи через нижний носовой ход с промыванием ее физиологическим раствором. Проводят принудительную аэрацию пазухи. Вводят микроирригатор и промывают перфтораном в объеме 20 мл. Выполняют микрогайморотомию путем разреза слизистой оболочки в преддверии рта от 4 до 5 зуба верхней челюсти на стороне поражения. Отслаивают мукопериостальный лоскут от клыковой ямки на протяжении 15 × 15 мм. Накладывают фрезевое отверстие диаметром 5-8 мм в передней стенке пазухи. Вводят в отверстие эндоскоп и удаляют инородное тело. Способ позволяет уменьшить травматичность вмешательства, облегчить удаление инородного тела.

Способ лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита, включающий пункцию пораженной пазухи через нижний носовой ход с промыванием ее физиологическим раствором, принудительную аэрацию пазухи, введение микроирригатора и промывание лекарственными средствами до исчезновения гнойного отделяемого, выполнение микрогайморотомии и удаление инородного тела, повторное пунктирование пазухи на третий день после микрогайморотомии, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства используют перфторан в объеме 20 мл, промывание проводят один раз в сутки, микрогайморотомию выполняют путем разреза слизистой оболочки в преддверии рта от 4 до 5 зуба верхней челюсти на стороне поражения, отслаивают мукопериостальный лоскут от клыковой ямки на протяжении 15 × 15 мм, накладывают фрезевое отверстие диаметром 5-8 мм в передней стенке пазухи в которое вводят эндоскоп.