СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХИ К ОСТЕОБЛЕНОПЛАСТИКЕ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ГАЙМОРИТАХ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 A61K33/08 A61K33/44 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для устранения воспалительных явлений в слизистой оболочке гайморовой пазухе при одонтогенном перфоративном гаморите перед остеобленопластикой.

Частота воспаления верхнечелюстного синуса одонтогенного происхождения довольно высока и составляет 30 - 40% от общего числа воспалительных заболеваний придаточных пазух носа [1].

Из числа одонтогенных гайморитов перфоративные составляют от 41,2 до 91,7% [2].

Возникновение перфораций во время удаления зубов и операций на альвеолярном отростке верхней челюсти достигает 13,3 - 15,5% со 100%-ным инфицирование верхнечелюстного синуса. В 30% сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой не осложняется воспалением последней и лечение заключается в устранении его путем тщательного гемостаза, тампонады перфорационного отверстия или пластического закрытия [3]. Однако в 70% случаев перфорации дна верхнечелюстной пазухи сопровождаются развитием гайморита. Наблюдаются в 6% случаев острая форма, в 94% - хроническая, из них 27% - катаральная форма, 48% - гнойная и в 25% - полипозно-гнойная рецидивирующая [4].

В этих случаях тактика врача сводится к ликвидации воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе и устранению соустья между полостью рта и пазухой.

В целях подготовки гайморовой пазухи к пластическому закрытию перфорационного отверстия или соустья используют медикаментозную противовоспалительную терапию в сочетании с физиолечением [3, 5], а также промывание гайморовой пазухи растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин и др. ), антибактериальных препаратов (бактериофаг, антибиотики) или их сочетанием [1 - 3, 5].

Известен способ подготовки гайморовой пазухи к пластическому закрытию дефекта, включающий промывание ее раствором фурациллина 1 : 5000 и введение антибиотиков широкого спектра действия через перфорационное отверстие или свищ 5 - 8 раз через каждые 2 - 3 дня [1, 3].

Однако при этом не достигается достаточной детоксикации гайморовой пазухи и пластическое закрытие ее дефекта производится на неподготовленных тканях, что приводит к замедленной регенерации и возникновению рецидивов.

Кроме того, чувствительность микроорганизмов к большинству антибиотиков в последнее время снижается, что является причиной не только увеличения сроков лечения, но и более тяжелого течения заболевания с различными осложнениями [6]. Многие больные страдают аллергической непереносимостью различных медикаментов.

Применение новых антибиотиков, увеличение дозы широко известных препаратов, использование различных лекарственных комбинаций не позволяют снизить частоту рецидивов и хронизации процесса [1 - 3].

Так известно, что антибиотики являются иммунодепрессантами и замедляют регенерацию.

Известен способ подготовки к операции при одонтогенном перфоративном гайморите путем проведения антибактериального и противовоспалительного лечения, промывания пазухи раствором фурациллина 1 : 5000, введения в пазуху 50000 ед. мономицина в течение 8 - 9 дней с последующей тампонадой перфорации аутокостью и пластикой соустья [2].

Известен также способ подготовки гайморовой пазухи путем промывания синуса раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%-ным, воздействия на него низкочастотным ультразвуком и покрытия стенок пазухи тонким слоем оксилодекса [3].

Использование ультразвука не позволяет широко применять этот метод, так как ультразвук как и другие методы физиолечения противопоказаны при ряде сопутствующих заболеваний. Кроме того, этими методами как и предыдущими не достигается детоксикация пазухи.

В настоящее время идут усиленные поиски оптимальной предоперационной подготовки гайморовой пазухи (ее санации) к пластическому закрытию дефекта.

В качестве прототипа взят способ лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстной (гайморовой) пазухи по авт.св. N 1783981 [7]. Способ по прототипу выполняют следующим образом. В проекции гайморовой полости со стороны преддверия рта на уровне 2 - 5 зубов отсепаровывают надкостницу и обнажают область собачьей ямки. На дне ее производят трапанационное отверстие, через него из верхнечелюстной пазухи удаляют гнойное содержимое, грануляции, полипы, накладывают соустье с нижним носовым ходом, через соустье в пазуху вводят тефлоновую дренажную трубку. Пазуху заполняют сорбентом "Гелевин", который предварительно в количестве 1,0 г разводят в 0,9%-ном растворе хлорида натрия (37^oC) 10,0 и сразу вводят в пазуху. Через 15 - 20 с раствор превращается в гель. Рану под губой ушивают. В полость носа вводят марлевый тампон, который удаляют через 24 ч. Промывание пазухи осуществляют через 48 - 72 ч, после этого удаляют дренаж. Сорбент "Гелевин" сорбирует микробные тела, поглощает раневое отделяемое, что уменьшает послеоперационный отек тканей и обеспечивает более быструю эпителизацию слизистой оболочки гайморовой пазухи.

Способ имеет существенные недостатки. Оперативный доступ через собачью ямку травматичен, сорбент "Гелевин" не обладает тропностью к поглощению ядов из самой слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, а однократной сменой "Гелевина" через 48 - 72 ч не достигаются санация синуса и оздоровление слизистой оболочки в такой степени, чтобы она была подготовлена к пластической операции.

Кроме того, в гайморовой полости помимо отделяемого слизистой оболочки всегда имеется газ, не дренируемой эта полость быть не может. По прототипу полость заполнена гелем, т.е. не пористой пробкой с полным закрытием и оперативного доступа и отверстий в полости носа, что делает невозможным в ней газообмен.

Для повышения эффективности лечения одонтогенных перфоративных гайморитов путем детоксикационной подготовки гайморовой пазухи к пластическому закрытию дефекта в пазуху посредством микроирригатора через перфорационное отверстие или свищ в проекции лунки удаленного зуба вводят взвесь сорбента СУМС-1 на гипертоническом растворе хлорида натрия в количестве 5 - 15 г ежедневно в течение 4 - 5 дн. Проводят контроль степени детоксикации слизистой оболочки с помощью парамецийного теста, и при положительном результате осуществляют пластику дефекта.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Больному проводят диализ пазухи через перфорационное отверстие или свищ в полости рта посредством хлоргексидина биглюконата 0,02%-ным, вымывают гной и слизь до чистых промывных вод. При необходимости (наличие густого гноя, некротических масс) выполняют лизис протеолитическими ферментами - трипсин, хемопсин и др. После лаважа верхнечелюстной пазухи проводят аппликацию сорбентом СУМС-1. Предварительно готовят грубодисперсную взвесь сорбента в 10%-ном растворе хлористого натрия из расчета 5,0 - 15,5 г сорбента в 20,0 мл раствора. Взвесь тщательно встряхивают, затем вводят через перфорационное отверстие или свищ в области удаленного зуба с помощью шприца и тонкого катетера (микроирригатора). После этого сообщение закрывают йодоформной турундой и защитной пластинкой. На следующий день сорбент вымывают из пазухи раствором антисептика и вновь вводят свежеприготовленную взвесь. Процедуру повторяют ежедневно в течение 3 - 5 дн до снятия явлений острого воспаления в пазухе, что подтверждается положительным результатом парамецийного теста, проводимого ежедневно по первой порции промывной жидкости. После чего проводят бленопластическую операцию.

Используемые при этом глобулы сорбента размером 0,1 - 0,2 мм позволяют вводить их через шприц и катетер. Именно такая дисперсность обеспечивает осаждение в верхнечелюстной пазухе сорбента, цельное ее заполнение и аппликационный контакт сорбента со слизистой оболочкой гайморовой пазухи.

Подача, насыщение и воздействие гипертонического раствора хлорида натрия создает ликворрею в полость (лимфоотток самой слизистой оболочки). В последующем после введения, промывания и полной тампонады сорбентом пазухи идет активный йонообмен между экскретом слизистой и поглощением токсина сорбентом на срок экспозиции до 1 сут. Известно, что емкость верхнечелюстной пазухи составляет от 10 до 12 см, что позволяет ввести 5,0 - 15,5 г сорбента. Именно такое его количество создает условия сорбции токсинов из слизистой оболочки.

Использованный углеродминеральный сорбент на основе оксида алюминия относится к области материалов широкого спектра применения в медицине, ветеринарии, пищевой промышленности для очистки сточных вод и газовых выбросов в химической, биотехнологической промышленности [8 - 10].

Сорбент СУМС-1 представляет собой прочные округлые гранулы черного или белого цвета. Он содержит стандартизированную минеральную матрицу, покрытую химически чистым углеродом. Стандартизация размеров гранул в 0,1 - 0,2 мм, их плывучесть при микроирригационной подаче через катетер в полость позволяют избежать доступа через собачью ямку с травмой стенки верхнечелюстной пазухи.

Именно сорбент СУМС-1 обладает высокой сорбционной способностью за счет "оголенности" углеродных радикалов непосредственно соприкасаться контактно (аппликация) со слизистой оболочкой гайморовой пазухи.

СУМС-1 имеет чередующиеся гидрофобные и гидрофильный центры, что обеспечивает естественное шевеление и движение гранул в гайморовой полости, а это в отличие от кишки и других активно перистальтирующих или сокращающихся органов особенно важно.

Данный сорбент имеет физико-химическую структуру в виде колец в центре, что уже позволяет фиксировать микробную клетку и удерживать ее плазменную площадь от деления (размножения). В последующем при вымывании полости от сорбента удаляются и активно фиксированные в кольцах микробные клетки.

Как показали лабораторные и клинические исследования, именно сорбент СУМС-1 сорбирует средне- и высокомолекулярные соединения, к которым относятся слизь и жидкий экскрет самой гайморовой полости.

Учитывая, что сорбент СУМС-1 находится в слизистой полости и лечебный эффект обеспечивается физическим контактом, установлено, что он индифферентен как инородное тело и на него нет лейкоцитарной и бленоррейной секреции, реакции. В то же время выделяемый токсин сразу же фиксируется сорбентом и не вызывает поддержания воспаления в полости.

В отличие от "Гелевина" сорбент СУМС-1 поглощает газ и сам улучшает газообмен. Это достоверно доказано при его использовании в энтеросорбции (см. технические условия ТУ 64-6-401-87 и заключение по апробации МЗ РФ для устранения метеоризма).

Предлагаемый метод использован у 26 больных с перфоративными одонтогенными гайморитами: 9 больным лечение проводилось в поликлинических условиях и позволило избежать оперативного лечения - этим больным было проведено заклеивание области дефекта фибриновым клеем; 17 больным лечение проведено в стационаре, где после предоперационной детоксикации им выполнена операция гайморотомия с пластикой соустья.

Ближайшие и отдаленные результаты наблюдений, проведенные через 1 - 2 - 4 мес свидетельствуют об отсутствии воспалительных явлений в пазухе и рецидивов свищей.

Для оценки эффективности предлагаемого метода проведен анализ заболеваемости одонтогенным перфоративным гайморитом по материалам стоматологической клиники ЧГМА. За это время пролечено 280 больных с перфоративными одонтогенными гайморитами. Всем больным проводились традиционная предоперационная подготовка и пластическое закрытие дефекта дна верхнечелюстной пазухи. В 8% случаев после операции возникали рецидивы (свищи), что, на наш взгляд, было связано с недостаточной санацией синуса перед операцией. Все больные лечились стационарно, предоперационная подготовка занимала от 7 до 14 дн.

Изучение показателей обсемененности пункта слизистой оболочки в области соустья у нижней стенки гайморовой пазухи и гнойного содержимого последней показало, что в гное до начала лечения она составила (2 - 4) • 10⁷ КОЕ/мл, тогда как в пунктате у этих же больных (1 - 2) • 10⁶ КОЕ/г ткани. А уже на 3-й день проведения детоксикации пазухи сорбентом СУМС-1 количество микробов в 1 г ткани составило 10² КОЕ, а на 4 - 5-й день - 10¹ КОЕ. В то время как при традиционном применении антисептической обработки пазухи количество микроорганизмов на 6-й день лечения составляло 10⁵ КОЕ, что не позволяло проводить оперативное лечение.

Для выявления степени детоксикации у больных определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) [11], в норме ЛИИ равен 1,0 - 1,5. У большинства больных с перфоративными одонтогенными гайморитами отмечался повышенный уровень ЛИИ до 1,75 - 2,5, который снижался постепенно по мере лечения, причем при традиционном лечении снижение было более медленным. На 14-й день с начала лечения - до 1,58, а при обработке пазухи сорбентом СУМС-1 ЛИИ на 3-й день после обработки пазухи сорбентом составлял 1,32 и нормализовался уже на 4 - 5-й день.

Кроме того, для определения степени интоксикации непосредственно в самой пазухе определяли время гибели парамеций в первой порции промывных вод (ПТ) [12] . У больных с традиционным способом обработки гайморовой ПТ нормализовался на 9 - 18-й день после начала обработки, тогда как у больных, которым проводилась бленодетоксикация верхнечелюстной пазухи, отмечен нормализация показателя ПТ уже через 4 - 6 дн.

При эндоскопическом исследовании пазухи после проведенной санации сорбентом СУМС-1 отмечались незначительная инфильтрация слизистой оболочки и отсутствие отека.

Наряду с перечисленными методиками проводилось гистологическое исследование слизистой оболочки гайморовой пазухи, в которой после детоксикации сорбентом СУМС-1 выявлялась картина хронического воспаления без выраженной лейкоцитарной инфильтрации.

Тщательная ревизия верхнечелюстной пазухи во время операции позволила сделать вывод о полном вымывании сорбента, его частиц не обнаружено при визуальном осмотре и вымывании.

Пример 1. Больная Ч. , 68 лет, обратилась в поликлиническое отделение стоматологической клиники ЧГМА с жалобами на головную боль, общее недомогание, повышение температуры до 38^oC, заложенность носа слева, неприятный запах изо рта, наличие гнойного отделяемого из лунки удаленного 7. Два месяца назад после удаления 7 больная стала ощущать прохождение воздуха через лунку удаленного 7, попадание жидкой пищи в нос. Появилось гнойное отделяемое из лунки. Неделю назад после переохлаждения появились боли в области верхней челюсти слева, усиливающиеся при наклоне головы, ухудшилось общее состояние, повысилась температура, гнойные выделения стали обильными с неприятным запахом.

При местном обследовании определялся отек мягких тканей в области верхней челюсти слева, здесь же боль при пальпации. Дыхание через левый носовой ход затруднено, при передней риноскопии видна "гнойная дорожка" в нижнем носовом ходу слева. В полости рта в области отсутствующего 7 свищ, из которого обильно отделяется гной со зловонным запахом. На рентгенограмме придаточных пазух носа отмечалось гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи слева, на рентгенограмме верхней челюсти по Юсупову тень зубной плотности, по форме напоминающая корень зуба.

Поставлен диагноз: обострение хронического одонтогенного перфоративного гайморита слева с наличием инородного тела в пазухе (корень зуба). Больная госпитализирована в стационар клинки.

В день поступления пазуха промыта через свищ в области лунки 7 изотоническим раствором хлорида натрия, в первой порции промывных вод определено время гибели парамеций. ПТ составил 0,4. Продолжено промывание пазухи раствором хлоргексидина 0,02%-ным до прозрачных промывных вод.

Приготовлена грубодисперсная взвесь сорбента СУМС-1, для этого 10 мг сорбента смешано с 20,0 мл гипертонического (10%-ного) раствора хлорида натрия. Взвесь набрана в шприц, через свищ посредством микроирригатора введена в гайморовую пазуху. Устье свища прикрыто йодоформной турундой и защитной пластмассовой пластинкой, приготовленной заранее.

На следующий день были убраны защитная пластинка и йодоформная турунда, повторен парамецийный тест. Пазуха промыта до прозрачных промывных вод и вновь заполнена сорбентом.

Уже на 3-й день применения местной сорбции исчез зловонный запах, уменьшилось количество гнойного отделяемого, прекратились боли в области верхней челюсти слева, улучшилось общее самочувствие. На 5-й день применения сорбента исчезла заложенность носа.

Параллельно с местным воздействием проводилось традиционное противовоспалительное лечение.

Микробиологический анализ выявил до начала лечения наличие бактероидов в сочетании со стрептококком и стафилококками. На 5-й день применения сорбента выявлены единичные колонии эпидермального стафилококка.

ЛИИ в день поступления равнялся 2,5, а после детоксикации на 5-й день был равен 1, что является нормой.

На 6-й день ПТ составил 25,1 и в этот же день больной проведена операция гайморотомия, во время которой удалены полипозная слизистая оболочка и корень зуба. Проведена пластика соустья щечно-десневым лоскутом. Швы сняты на 8-й день после операции, рана зажила первичным натяжением. Контрольный осмотр через месяц, а затем через 2 мес не выявил рецидива заболевания.

Пример 2. Больная В. , 37 лет, обратилась в поликлиническое отделение стоматологической клиники ЧГМА с жалобами на попадание жидкой пищи в нос и гнойные выделения из лунки ранее удаленного 6. Зуб был удален около трех месяцев назад, после удаления появилось прохождение воздуха через лунку и при повторном обращении на следующий день проведено ушивание лунки, эта манипуляция выполнена повторно через неделю. После лечения сформировался свищ и больная направлена в стоматклинику.

При местном обследовании выявлены затрудненное носовое дыхание через правый носовой ход, отечность слизистой оболочки носовых ходов справа. В полости рта свищ в области отсутствующего 6 с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме придаточных пазух носа видно затемнение верхнечелюстной пазухи справа.

Поставлен диагноз: хронический одонтогенный перфоративный гайморит справа. Лечение в амбулаторных условиях. Подготовка гайморовой пазухи к закрытию соустья и определение степени ее детоксикации проводились аналогично примеру 1.

Детоксикация верхнечелюстной пазухи заняла 5 дн, после этого полностью прекратились выделения из свища, восстановилось носовое дыхание. На контрольной рентгенограмме отмечалась пневматизация гайморовой пазухи.

ЛИИ до начала детоксикации пазухи составил 1,75, через 4 дня был равен 1,0, что является нормой.

ПТ в первый день соответствовал 1,1, на 5-й день - 25,6, что также является нормой.

Проведенная бленодетоксикация гайморовой пазухи сорбентом СУМС-1 позволила после 5 дней подготовки произвести заклеивание соустья фибриновым клеем по известной методике. Контрольные наблюдения через 1 и 3 месяца не выявили рецидивов заболевания. Таким образом, в данном случае удалось избежать оперативного вмешательства.

Источники информации
1. Бернадский Ю.И., Заславский Н.И., Бернадская Г.Г. Гнойная челюстно-лицевая хирургия. - Киев, 1983, с. 89 - 90; 184 - 197.

2. Лаврентьев С.С. Применение в комплексном лечении одонтогенного гайморита остеопластики свищей дна верхнечелюстной пазухи. - Автореф. дис. канд. мед. наук, М. - 1995, с. 6 - 8.

3. Богатов А.И. Новые методы диагностики, лечения и реабилитации больных с перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух.// Автореф. дисс. канд. мед. наук., Самара, 1991, с. 4 - 11.

4. Левенец А. К. осложнения со стороны гайморовой пазухи при операции удаления зуба, методы их лечения и профилактика.// Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1965, с.8.

5. Дерябин Е. И. , Агапов В.С. Оперативное лечение хронических одонтогенных гайморитов с применение углекислотного (CO₂) лазера.// Профилактика и лечение стоматологических заболеваний., Ижевск, ч. 1, 1995, с. 91 - 92.

6. Леонтьева Т.Н. Берилло Э.А., Перемитина Л.Д. К вопросу о микрофлоре при хроническом полипозном синуите. - Журнал ушн., нос. и горловых болезней, 1983, N 6, с. 31 - 35.

7. Авт. св. N. 1783981. Способ лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи.

8. Рева Л. И. Перспективы применения сорбента СУМС-1 в клинической практике. // Доклады научно-практической конференции 31 марта 1994., Новосибирск, 1995. - С. 29 - 30.

9. Бородин Ю.И., Любарский М.С. и др. Сорбционно-аппликационные и лимфотропные методы в комплексном лечении ожогов.// Доклады научно-практической конференции 31 марта 1994., Новосибирск, 1995. - С, 38 - 39.

10. Авт. св. N 2026734. Сорбент на основе оксида алюминия./ С.Ю. Бутырлин, Л.Г.Рачковская, И.И. Фролова и др.

11. Рейс Б. А., Чернышев А.К., Никонов Б.М. и др. Сравнительная характеристика методом оценки токсичности плазмы крови и тяжести интоксикации при остром разлитом перитоните. - Вестник хирургии, 1983, N 6, с. 53 - 55.

12. Крашуров Е.С., Островский А.Г., Лузина Е.В., Методы определения степени интоксикации. - Врачебное дело, 1988, N 7, с. 47 - 49.

Использование: для предоперационной подготовки гайморовой пазухи к остеобленопластике при перфоративных одонтогенных гайморитах. Сущность изобретения: в гайморовую полость вводят сорбент СУМС-1 посредством микроирригатора. Введение через перфорационное отверстие или свищ в проекции лунки удаленного зуба. Сорбент - в виде взвеси (5,0-15,5 г сорбента в гипертоническом растворе хлорида натрия). Ежедневно в течение 4-5 дн проводят контроль детоксикации слизистой оболочки. Остеобленопластику выполняют при положительном результате контроля. Контроль ведут с помощью парамецийного теста. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ предоперационной подготовки гайморовой пазухи к остеобленопластике при перфоративных одонтогенных гайморитах, включающий производство доступа в гайморовую полость, дренирование и заполнение ее сорбентом в растворе хлорида натрия, экспозицию сорбента и последующее его вымывание, отличающийся тем, что в качестве сорбента используют СУМС-1, который вводят в гайморовую полость посредством микроирригатора через перфорационное отверстие или свищ в проекции лунки удаленного зуба в виде взвеси 5,0 - 15,5 г сорбента в гипертоническом растворе хлорида натрия, ежедневно в течение 4 - 5 дней проводят контроль степени детоксикации слизистой оболочки и при положительном результате выполняют остеобленопластику. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что контроль степени детоксикации слизистой оболочки гайморовой пазухи ведут с помощью парамецийного теста.