СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СКЛЕРЫ Российский патент 2008 года по МПК A61B5/05 

Изобретение относится к офтальмотравматологии и касается диагностики повреждений заднего полюса глазного яблока.

Существенная роль в профилактике таких осложнений, как стойкая гипотония, увеит, отслойка внутренних оболочек, уменьшение размеров глаза, отводится качественной диагностике, позволяющей избежать развития и прогрессирования вышеуказанных осложнений. Особенно это актуально в тех случаях, когда рана распространяется за пределы видимой, доступной для хирургической обработки части глазного яблока, переходя за экватор к заднему полюсу. Необнаруженные разрывы (раны) приводят к постоянной фильтрации внутриглазной жидкости, а введение внутрь глаза препаратов, замещающих стекловидное тело, вызывая кратковременное повышение внутриглазного давления, создает условия для выхода их в ретробульбарное пространство из-за зияния разрыва (раны). Кроме того, затрудняются процессы рубцевания в зоне дефекта склеры.

Известен метод выявления задних разрывов склеры и сквозных (двойных) ран с помощью ультразвука (Гундорова Р.А., Степанов А.В. Новые приоритетные направления в проблеме глазного травматизма // Вестник офтальмологии. - 1999. - №2. - С.3-5, Chugh J.P., Susheel, Verma M. Role of Ultrasonography in Ocular Trauma // Ind.J. Radiol. Imag. - 2001; 11:2:75-79). Эхография (ультразвуковое АВ-сканирование) эффективна при диагностике внутриглазных кровоизлияний. Чувствительность метода оказалась настолько высокой (98%), что АВ-сканирование сегодня - один из основных методов в диагностике гемофтальма. Информативность метода в диагностике отслоечных процессов достигает 98-99%. Однако на фоне рентгенологических и томографических методов АВ-сканирование дает только 58% информации в случае наличия патологии задних отделов склеры (Гундорова Р.А., Кашников В.В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. - Новосибирск, 2002. - 240 с.).

Из известных аналогов наиболее близким методом диагностики является компьютерная томография (КТ) (Вериго Е.Н., Тишкова А.П., Чабров А.Е. и др. Компьютерная томография в диагностике ранений заднего полюса глаза // Тезисы докладов науч.-практ. конф. «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях». - 21-22.04.2004, Москва; М., 2004. - С.40-42; Гундорова Р.А., Кашников В.В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. - Новосибирск, 2002. - 240 с.). Новым направлением в диагностике травматических разрывов наружных оболочек глаза было применение КТ с разработкой техники сканирования в отделении рентгенологической диагностики МНИИГБ им. Гельмгольца.

КТ используется в клинической практике с начала 70-х годов прошлого столетия. Она обеспечивает хорошую визуализацию костной, жировой и мышечной тканей, что является незаменимым при исследовании орбиты. КТ применяют и при тяжелых контузиях глаз с целью диагностики внутриглазных кровоизлияний и геморрагических цилиохориоидальных отслоек, особенно в случаях контузии. Современные компьютерные томографы позволяют выполнять трехмерную реконструкцию изображения. Но поскольку в основе метода лежит использование Х-лучей, метод является не безопасным, кроме того, предпочтительно его применение для диагностики изменений костных структур глазницы и обнаружения металлических инородных тел.

Результат, который достигается от использования изобретения, состоит в улучшении качества диагностики, подразумевающем повышение выявляемости повреждений в заднем отделе склеры.

Это достигается тем, что в способе диагностики, включающем ультразвуковое сканирование заднего отдела склеры, после ультразвукового сканирования заднего отдела склеры производят магнитно-резонансную томографию орбит с полем обзора (от 120 до 140 мм) и тонким срезом (3 мм) посредством поверхностной катушки.

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) был предложен в конце 70-х годов прошлого столетия с целью улучшения качества медицинской визуализации. До появления возможности использования катушек, которые непосредственно накладывали на глаза, КТ была основной в оценке анатомических структур и патологического тканевого компонента в орбите. В офтальмологии МРТ применяется с конца 80-х, а в офтальмотравматологии - с конца 90-х годов XX столетия.

В отличие от лучевой диагностики, МРТ позволяет исследовать все мягкие и "прозрачные" ткани человеческого тела. В его основе лежит не ионизирующее излучение, а принцип магнитного резонанса ядер водорода - наиболее широко распространенного элемента в организме человека, используется очень сильное магнитное поле, которое в десятки тысяч раз может превышать магнитное поле земли. На основе регистрации смещения протонов ядер атомов водорода, под воздействием магнитного поля и постоянно изменяющегося радиочастотного импульса, который различен в различных тканях, происходит построение изображения. Изображение срезов мягких тканей может быть получено в любой плоскости.

Метод МРТ практически безвреден, кроме того, он не требует предварительной подготовки и позволяет проводить диагностику заболеваний как у взрослых (практически без ограничения веса), так и у детей. В настоящее время МРТ в сравнении с КТ имеет существенные преимущества. Метод позволяет оценить все отделы зрительного анализатора, обеспечивает высокое визуальное разрешение в дифференциации различных мягких тканей и их многоплоскостное исследование, что, в свою очередь, может позволить отказаться от использования в диагностике других методов лучевой диагностики.

Но есть и недостатки. Интерпретация МРТ для оценки костных структур и переломов более сложна, и при необходимости их оценки КТ более предпочтительна. МРТ - более продолжительное по времени исследование, чем КТ, поэтому на качество исследования существенно влияют непроизвольные движения глаз. Абсолютным противопоказанием для проведения МРТ являются наличие ферромагнитных металлических инородных тел в области орбит и головного мозга, наличие у пациента кардиостимулятора и др.

Несмотря на известность и преимущества метода МРТ, нами впервые установлена возможность его применения для диагностики разрывов склеры. Предварительный поиск и последующая выработка оптимального режима сканирования (т.е. параметров: поля обзора - 120-140 мм и толщины среза - 3 мм) позволили выявлять разрывы (повреждения) склеры, которые ранее, при использовании старых параметров сканирования, не обнаруживались. Так, применение поля обзора менее 120 мм приводило к искажению изображения и появлению артефактов, а более 140 мм - уменьшало визуальное разрешение. Использование толщины среза менее 3 мм значительно увеличивало время исследования, а более 3 мм - способствовало пропуску дефекта (разрыва) склеры.

Описание способа.

Если, после предварительно проведенного ультразвукового сканирования заднего отдела склеры, повреждения (разрывы) склеры не обнаруживали, а некоторые клинические признаки указывали на возможность повреждения склеры, то приступали к магнитно-резонансной томографии орбит.

Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «PHILIPS GYROSCAN T5-NT (0,5Т)» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла и мощностью градиентов 15 мТ/м.

На поверхность органа зрения накладывалась специальная поверхностная кольцевидная принимающая катушка С4 диаметром 140 мм, использование которой позволяло повысить визуальное разрешение в 1,5-2 раза.

Режим сканирования МРТ:

1. Импульсная последовательность turbo-spin echo

плоскость сканирования - сагиттальная и фронтальная, при необходимости - аксиальная

время повтора (TR) 4000 мс

время эхо (ТЕ) 120 мс

число усреднений 4

турбо-фактор 12

поле обзора от 120 до 140 мм

толщина среза 3 мм, межсрезовый промежуток 0,3 мм

прямоугольное поле обзора 100%

11 срезов

время сканирования 5:40

2. Импульсная последовательность spin echo

плоскость сканирования фронтальная, сагиттальная

время повтора (TR) 550 мс

время эхо (ТЕ) 25 мс

число усреднений 3

поле обзора 120-140 мм

толщина среза 3 мм, межсрезовый промежуток 0,3 мм

прямоугольное поле обзора 85%

время сканирования 4:50

Пример: больной П., 40 лет госпитализирован с DS: Контузия III степени, подозрение на субконъюнктивальный разрыв склеры OD. Сотрясение головного мозга.

При поступлении: VOD=1/∞ pr.l.inc., VOS=1,0; TOD=14, TOS=20.

При осмотре: умеренно выраженная гематома век и конъюнктивы, контуры глаза круглые, резкая цилиарная болезненность, ПК средней глубины, гифема 3 мм, зрачок круглый, хрусталик прозрачный. Рефлекс глазного дна не определяется. На эхограмме - тотальный гемофтальм.

Протокол МРТ орбит: отмечается дефект склеры в области прикрепления сухожилия наружной прямой мышцы справа, с диастазом краев до 2 мм и вдавлением заднего края разрыва внутрь, деформация глазного яблока с его утолщением во фронтальной плоскости, отек парабульбарной клетчатки и правой слезной железы. Повышение интенсивности сигнала стекловидного тела, отслойка сетчатки (концентрическая двухконтурность оболочки глаза).

Заключение МРТ: субконъюнктивальный разрыв склеры (СРС) по наружному контуру справа, признаки гемофтальма и отслойки сетчатки OD.

Пациенту произведена ревизия склеры, которая подтвердила данные МРТ: обнаружен разрыв склеры, который начинался в 10 мм от лимба под наружной прямой мышцей и распространялся в верхне-наружном направлении. Края разрыва ровные, длина - 11 мм, диастаз 2 мм, вдавление заднего края внутрь. Выпадения внутренних оболочек и стекловидного тела не обнаружено. Выполнена ПХО СРС с шовной герметизацией и экстрасклеральным пломбированием.

При выписке: VOD=0,04 и TOD=20.

При контрольном осмотре через 1 год после травмы у пациента сохранялось низкое предметное зрение (0,05-0,06) и нормальный офтальмотонус.

Предложенный способ, как показала клиническая апробация, расширяет возможности диагностического поиска при оценке повреждений склеральной капсулы и содержимого орбиты. Улучшая качество диагностики, одновременно он позволяет уменьшить число диагностических ошибок, а это обеспечивает проведение своевременного и качественно хирургического лечения и, в итоге, приводит к более высоким функциональным результатам.

Изобретение относится к офтальмотравматологии и предназначено для диагностики повреждений заднего отдела склеры. Проводят ультразвуковое сканирование заднего отдела склеры. После производят магнитно-резонансную томографию орбит с полем обзора (от 120 до 140 мм) и тонким срезом 3 мм посредством поверхностной катушки. Способ позволяет улучшить качество диагностики повреждений заднего отдела склеры.

Способ диагностики повреждений заднего отдела склеры, включающий ультразвуковое сканирование заднего отдела склеры, отличающийся тем, что после ультразвукового сканирования заднего отдела склеры производят магнитно-резонансную томографию орбит с полем обзора (от 120 до 140 мм) и тонким срезом 3 мм посредством поверхностной катушки.