Способ хирургического лечения субконъюнктивального разрыва склеры Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может быть использовано при первичной микрохирургической обработке (ПМХО) субконъюнктивального разрыва склеры при контузии тяжелой степени, при отсроченной хирургической обработке разрыва склеры, при реконструктивной хирургической помощи.

Травматические повреждения органа зрения занимают лидирующие позиции среди основных причин слепоты и слабовидения, составляя 22,8% в структуре первичной инвалидности по зрению, из них 53% случаев приходится на долю закрытой травмы глаза (ЗТГ) [1, 2]. Контузионные повреждения органа зрения варьируют от 2 до 15% в общем числе травм и являются причиной слепоты и инвалидности в 30-35% случаев. [3, 4]. Контузия глазного яблока с разрывом склеры относится к одной из самых тяжелых групп в офтальмотравматологии и составляет 4-6% от общей и 14,2% от тупой травмы глаза [4].

Контузия глазного яблока с разрывом склеры, как известно, отличается большим разнообразием и особой тяжестью изменений структур глаза.

При данной травме наблюдается резкая гипотония, края раны зияют, происходит выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела, появляется гемофтальм. Разрывы склеры, полученные при контузии, сопровождаются в той или иной степени размозжением цилиарного тела, хориоидеи, сетчатой оболочки. Причинами потери зрения и гибели глаза при подобной травме являются прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), стойкая гипотония с развитием тракционной отслойки сетчатки. Таким образом, от ПМХО раны склеры зависит судьба глаза - сохранение глаза как органа и возможность последующих хирургических вмешательств, ведущих к восстановлению зрения. Главной проблемой при этом является не только надежное и своевременное восстановление герметичности глазного яблока, но и создание условий, предотвращающих тракционные воздействия со стороны стекловидного тела, развитие ПВР, профилактика отслойки сетчатки. Решением проблемы в целом ряде случаев может служить ранняя витрэктомия и тампонада витреальной полости силиконовым маслом.

Особое внимание специалистов неотложной травмы глаза уделяется способам герметизации ран склеры снаружи. Предложены разные материалы и способы для пломбирования и укрепления поврежденных участков склеры. В литературе имеются данные о применении аллотрансплантатов брюшины [5], фасции височной мышцы [6], межсуставного хряща колена [7], твердой мозговой оболочки [8], брефотканей: брефосклеры или пуповинного амниона с вортоновым студнем [9]. Аллосклеропластика была предложена Л.А. Зерновой, Ю.Е. Батмановым [10]. Известно применение перфорированного углепластика с прослойкой из углеродного войлока для наилучшей герметизации склеры [11], а так же способы первичной хирургической обработки (ПМХО) с применением эписклерального пломбирования [12], и баллонирования склеры [13].

В настоящее время общепринятым является метод первичной хирургической обработки по классической методике, которая подразумевает герметизацию раны путем ушивания склерального разрыва отдельными узловыми швами 8-0, шаг 2 мм, а отсроченные вмешательства проводятся только на 7-14 день [14].

Недостатки данного способа заключаются в том, что остаются необработанными разрывы сетчатки, которые являются источником пигментного эпителия (что является пусковым элементом развития ПВР), прогрессирует отслойка сетчатки из-за попадания жидкости в субретинальное пространство, гемофтальм в процессе своего рассасывания формирует шварты, которые создают дополнительные тракции, тем самым увеличивая количество разрывов сетчатки, ускоряя темпы развития ПВР и усугубляя процесс. Все отсроченные вмешательства направлены на борьбу с уже развившейся пролиферативной витреоретинопатией, вместо того, чтобы первично ее профилактировать во время ПМХО.

Из известных аналогов наиболее близким способом лечения субконъюнктивального разрыва склеры является: способ лечения обширных повреждений склеры путем введения офтальмологического вязкоэластичного раствора "Вискомет" в количестве 0,3 мл. По окончании шовной герметизации интравитреально вводят перфторорганическое соединение октофлюоропро-пан в количестве 0,2 мл и проводят экстрасклеральное пломбирование обработанной швами раны постоянной пломбой с последующей фиксацией ее к склере швами 8:0 (Патент РФ 2479292,2013).

Недостатками указанного способа является отсутствие проведения витрэктомии, которая принципиально важна для устранения гемофтальма, витреоретинальных тракций и является первостепенной мерой профилактики развития ПВР. В вышеупомянутом способе используется тампонада газом C3F8 с экстрасклеральным пломбированием. Однако при травме глаза процессы ПВР сложно предсказуемы и сложно управляемы. Во-вторых, так как газы легче воды, они неэффективно тампонируют витреальную полость в нижних отделах. Если требуется тампонада в нижних отделах, то пациенту приходится поддерживать очень неудобное положение головы, что не всегда выполнимо.

Задачей изобретения явилась разработка эффективного способа хирургического лечения субконъюнктивального разрыва склеры, который позволяет снизить послеоперационные осложнения, сохранить глазное яблоко не только как орган, но и получить хорошие функциональные результаты.

Технический результат - сокращение количества пролиферативной витреоретинопатии, отслойки сетчатки, субатрофии глазного яблока, слепоты глазного яблока, улучшение функциональных исходов при субконъюнктивальных разрывах склеры.

Это достигается тем, что в способе, включающем классическую хирургическую обработку разрыва склеры дополнительно выполняют витрэктомию с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом с вязкостью 5700 мПа.с, что оказывает существенное влияние на последующее течение процесса: профилактирует развитие ПВР, прогрессирование отслойки сетчатки, субатрофии глазного яблока.

Введение силиконового масла является более надежным способом тампонады ввиду возможности более длительного и стабильного нахождения масла в полости глаза в сравнении с газом. Кроме того, силиконовое масло поддерживает тонус глазного яблока, а также обладает бактериостатическим эффектом, препятствуя развитию патогенной микрофлоры в полости глаза после травмы.

Способ позволяет профилактировать развитие ПВР, развитие гипотонии с последующей субатрофией глазного яблока, предотвратить рецидив кровотечения и прогрессирование отслойки сетчатки, сохранить глазное яблоко как орган, получить зрительные функции.

Способ осуществляется следующим образом.

Операционной поле обработано и накрыто стандартным способом. Местная анестезия: Sol. Oxybuprocaini 0,4% - эпибульбарно. Sol. Lidocaini 2% - 0.5 в субтеноновое пространство. Разрез конъюнктивы в проекции предполагаемого разрыва. Ревизия склеры. Выпавшее стекловидное тело иссекается, рана склеры герметично ушивается узловыми швами 8/0 с шагом 2 мм, конъюнктива ушивается непрерывным швом 8/0 по обычной методике. Устанавливаются 3 порта 25 G в проекции плоской части цилиарного тела. Выполняется субтотальная витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны. Мобилизация сетчатки при помощи раствора ПФОС. Удаление субретинальной жидкости через разрывы сетчатки. Эндолазеркоагуляция вокруг разрывов сетчатки. Замена жидкость/воздух, аспирация ПФОС. Тампонада витреальной полости силиконовым маслом 5700 мПа.с. Удаление силиконового масла через 3-4 месяца.

Клинический пример.

Больной С., 38 лет, бригадой СМП был доставлен в ГАУЗ СО ЦГКБ №23 и госпитализирован в офтальмологическое отделение с жалобами на болезненность, отсутствие предметного зрения на правом глазу. Из анамнеза выяснилось, что за 8 часов до поступления в больницу пациент в быту (при игре в пейнтбол) травмировал правый глаз резиновым шариком, после чего зрение резко снизилось, появилась боль и слезотечение правого глаза. Пациент госпитализирован в офтальмологическое отделение с диагнозом: Контузия тяжелой степени, субконъюнктивальный разрыв склеры, гифема, гемо-фтальм, травматическая отслойка сетчатки на правом глазу.

При поступлении:

VOD = pr.l.certae (правильная светопроекция)

TOD = пальпаторно -1, гипотония

В неотложном порядке была проведена операция согласно изобретению - первичная микрохирургическая обработка субконъюнктивального разрыва склеры, витрэктомия, эндолазеркоагуляция сетчатки, тампонада силиконовым маслом 5700.

На 1-е сутки после операции острота зрения повысилась до 0,3 с коррекцией (shp +6.0).

VOD = 0,1 с/к + 6.0 = 0.3

TOD = 14 mmHg

Пациент был выписан из стационара на 7-е сутки, острота зрения 0,55 с коррекцией (sph +6.0).

VOD = 0,1 с/к + 6.0 = 0.55

TOD = 15 mmHg

Оценка состояния глаза спустя 1 месяц после выписки из стационара:

VOD = 0,1 с/к + 6.0 = 0.5

TOD=18 mmHg

Силиконовое масло удалено через 3 месяца. Глазное яблоко спокойное, сетчатка прилежит во всех отделах, признаки пролиферативной витрео-ретинопатии отсутствуют, VOD = 0.5н/к. TOD = 16 mmHg.

Таким образом, своевременное проведение операции предлагаемым способом позволило сохранить глазное яблоко и восстановить зрительные функции.

На базе глазного отделения ГАУЗ СО ЦГКБ №23 за 2020-2021 год предлагаемым способом прооперировано 14 пациентов с субконъюнктивальным разрывом склеры, во всех случаях получен положительный результат. У всех пациентов наблюдалась полная сохранность глазного яблока и достигнуты стабильные функциональные результаты, где зрительные функции составили от 0,02 до 0.7.

Используемая литература

1. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офталь-мотравматология. - М.: Медицина, 2007; - 256. [Gundorova R.A., Stepanov A.V., Kurbanova N.F. Sovremennaya oftal'motravmatologiya. -M.: Medicina, 2007; - 256. (In Russ.)].

2. Либман E. С, Калеева Э. В., Рязанов Д. П. Комплексная характеристика инвалидности вследствие офтальмопаталогии в Российской Федерации. Федоровские чтения, 2011. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, IX: Сб. научных статей. - М., 2011; 45. [Libman Е. S., Kaleeva Е. V., Ryazanov D. P. Kompleksnaya harakteristika invalidnosti vsledstvie oftal'mopatalogii v Rossijskoj Federacii. Fedorovskie chteniya, 2011. Vserossijskaya nauchno-prakticheskaya konferenciya s mezhdunarodnym uchastiem, IX: Sb. nauchnyh statej. - M., 2011; 45. (In Russ.)].

3. Мошетова Л.К., Бенделик E.K., Яровая Г.А. Патогенетические аспекты контузий глаза. Всероссийский съезд офтальмологов, VI: Тезисы докладов. М., 2000. - Ч.2, - С. 89. [Moshetova L.K., Bendelik Е.К., YArovaya G.A. Patogeneticheskie aspekty kontuzij glaza. Vserossijskij s"ezd oftal'mologov, VI: Tezisy dokladov. M, 2000; 2: 89. (In Russ.)].

4. Гундорова P.A. Повреждения органа зрения. Вопросы требующие дальнейших переработок. Офтальмология. 2004; 3: 48 - 52. [Gundorova R.A. Povrezhdeniya organa zreniya. Voprosy trebuyushchie dal'nejshih pererabotok. Oftal'mologiya. 2004; 3: 48 - 52.(In Russ.)].

5. Allen J.H. The use of peritoneumos a substitute for conjuctive in plastic surgery // Amer. J. Ophthal. - 1953 - N36. - P. 1909-1910.

6. Chilaris G., Liaricos S. Foseta of the temporalis muscle in scleral bucling and keratoprothesis operations // Am. J. Ophthal. - 1973. - Vol.76. N1. - P. 35-37.

7. Aruga A. Vorlaufeger Berichtuber die Vervendung von zwischen Gebenknopfelvom Kniezur Transplantation mit Verstorkung der sclera // Klin. MbiAugenheilk. - 1974. - Vol.164, N5. - P. 697.

8. Славнова Г.А. К вопросу о применении твердой мозговой оболочки при повреждениях склеры в эксперименте и клинике. Сб. тез. докл. IV съезда офтальмологов СССР. - М., 1973, С.529-531. [Slavnova G.A. К voprosu о primenenii tverdoj mozgovoj obolochki pri povrezhdeniyah sklery v eksperimente i klinike. Sb. tez. dokl. IV s"ezda oftal'mologov SSSR. - M., 1973, S. 529-531.(In Russ)].

9. Жаров В.В. Первичная брефопластика в комплексном лечении прободных ранений и субконъюнктивальных разрывов склеры // Дисс.канд. мед. наук. Иржевск - 1987. [ZHarov V.V. Pervichnaya brefoplastika v kompleksnom lechenii probodnyh ranenij i subkon"yunktivarnyh razryvov sklery // Diss. kand. med. nauk. Irzhevsk - 1987].

10. Л.A. Зернова, Ю.Е. Батманов. Применение склерального трансплантата при первичной хирургической обработке контузионных разрывов склеры. Материалы I Российской конф. «Клинические исследования лекарственных средств» Москва. - 2001. [L.A. Zernova, YU.E. Batmanov. Primenenie skleral'nogo transplantata pri pervichnoj hirurgicheskoj obrabotke kontuzionnyh razryvov sklery. Materialy I Rossijskoj konf. «Klinicheskie issledovaniya lekarstvennyh sredstv» Moskva. - 2001.].

11. Нероев B.B., Гундорова P.A и соавт. Способ герметизации разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока; 2007 г. [Neroev V.V., Gundorova R.A i soavt. Sposob germetizacii razryva i/ili rany sklery, raspolozhennyh v zadnem otrezke glaznogo yabloka; 2007].

12. Шишкин M.M. Передняя пролиферативная витреоретинопатия (патогенез, лечение, профилактика): дис. … доктора мед. Наук. Спб.; 2000. [Shishkin M.M. Perednyaya proliferativnaya vitreoretinopatiya (patogenez, lechenie, profilaktika): dis. … doktora med. nauk. Spb.; 2000.(In Russ.)].

13. Степанянц А.Б. Методы баллонирования в хирургии повреждений склеры. Офтальмохирургия. 2008;2: 50-55. [Stepanyants А.В. Metody ballonirovaniya v khirurgii povrezhdenii sklery. Ophthalmosurgery. 2008;2: 50-55.(In Russ.)].

14. Гундорова P.A., Нерве B.B., Кашников B.B., Курбанова Н.Ф. Травмы глаза. - М.; 2014 г. Gundorova R. A., Neroev V. V., Kashnikov V. V. [Eye injuries]. Travmi glaza. M.; 2014 (in Russ).

15. Патент РФ №2479292 Способ хирургического лечения обширных повреждений склеры / Степанянц А.Б., Аладинский Е.Б.колесникова Е.И, Халина Т.Н. - №2011130049, заявл. 19.07.2011; опубл.20.04.2013, бюл.13.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют герметизацию разрыва склеры швами, витрэктомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки и тампонаду витреальной полости силиконовым маслом. После герметизации разрыва склеры узловыми швами в плоской части склеры устанавливают 3 порта 25G. Выполняют субтотальную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, мобилизируют сетчатку при помощи раствора ПФОС. Удаляют субретинальную жидкость через разрывы сетчатки. Производят эндолазеркоагуляцию сетчатки, после чего заменяют раствор ПФОС на воздух и тампонируют витреальную полость силиконовым маслом 5700 мПа⋅с. Способ позволяет профилактировать развитие ПВР, развитие гипотонии с последующей субатрофией глазного яблока, предотвратить рецидив кровотечения и прогрессирование отслойки сетчатки, сохранить глазное яблоко как орган, получить зрительные функции. 1 пр.

Способ хирургического лечения субконъюнктивального разрыва склеры, включающий герметизацию разрыва склеры швами, витрэктомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки и тампонаду витреальной полости силиконовым маслом, отличающийся тем, что после герметизации разрыва склеры узловыми швами в плоской части склеры устанавливают 3 порта 25G, выполняют субтотальную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, мобилизируют сетчатку при помощи раствора ПФОС, удаляют субретинальную жидкость через разрывы сетчатки, производят эндолазеркоагуляцию сетчатки, после чего заменяют раствор ПФОС на воздух и тампонируют витреальную полость силиконовым маслом 5700 мПа⋅с.