СПОСОБ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ЯЗВАХ, ПЕНЕТРИРУЮЩИХ В ГОЛОВКУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2008 года по МПК A01B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может применяться при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы.

Выделение и пересечение двенадцатиперстной кишки, деформированной рубцово-язвенным процессом, ушивание ее культи, является самым сложным этапом выполнения резекции желудка при язве заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, поскольку наличие рубцово-язвенного субстрата и околоязвенного инфильтрата значительно снижают возможность безопасного пересечения и надежного ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

Широко известен так называемый способ «улитки» Юдина (Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1972 г., стр.126-128). При этом способе культя двенадцатиперстной кишки ушивается в виде конуса, начиная от дистального края язвы, сворачивается в виде улитки на дно язвы, тампонируя ее. Культя дополнительно фиксируется швами за края язвы и за капсулу поджелудочной железы. Недостатком известного способа является то, что в свернутом конусе культи двенадцатиперстной кишки нарушается внутристеночный кровоток, использование в шов капсулы поджелудочной железы вызывает ее травматизацию, что ведет к возможности воспаления культи и окружающих тканей. Кроме того, такой способ применим при условии отсутствия изменений латеральной стенки двенадцатиперстной кишки.

Известны также способы обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих язвах, включающие выделение двенадцатиперстной кишки и последующее укрытие ее культи (патент RU 2253381, МПК А61В 17/00; патент RU 2238044, МПК А61В 17/00; патент RU 2016548, МПК А61В 17/00; патент RU 2268002, МПК А61В 17/00; патент RU 2016548, МПК А61В 17/00; патент RU 2028102, МПК А61В 17/00). Перечисленные способы обработки культи не обеспечивают надежности при язвах заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, требуют высокой квалификации хирурга.

Наиболее близким по технической сущности является способ Ниссена, включающий выделение и пересечение двенадцатиперстной кишки, с последующим ушиванием культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей дуоденальной язве (Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина. 1972 г., стр.72-75). При этом способе первый ряд швов накладывается между передней стенкой двенадцатиперстной кишки и дистальным краем язвы. Второй ряд швов проходит между передней стенкой двенадцатиперстной кишки и проксимальным краем язвы. Сверху накладывается третий ряд швов между капсулой поджелудочной железы. Недостатком данного способа является то, что из-за натяжения передней стенки двенадцатиперстной кишки при ее дефиците имеет место расхождение швов культи двенадцатиперстной кишки, прорезывание лигатур вследствие рыхлости краев язвы. Захватывание в шов капсулы поджелудочной железы может привести к ее травматизации с развитием панкреатита.

Задачей данного изобретения является снижение частоты несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и, как следствие, уменьшение послеоперационной летальности.

Техническим результатом является повышение надежности герметизации культи двенадцатиперстной кишки за счет уменьшения натяжения передней стенки двенадцатиперстной кишки при наложении шовных рядов.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, включающем выделение и пересечение двенадцатиперстной кишки с последующим ушиванием культи, при котором первый ряд швов накладывают между дистальным краем язвы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки, после пересечения двенадцатиперстной кишки на уровне дистального края язвы и наложения первого ряда узловых швов, второй ряд швов накладывают между передней стенкой двенадцатиперстной кишки и "козырьком" из рубцовой ткани, который образуют путем выполнения разреза глубиной 5-6 мм по верхнему контуру дна язвы, отступя от проксимального края язвы на 5-6 мм, а третий ряд швов накладывают между рубцовыми тканями поджелудочной железы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки.

Обработка культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, осуществляется следующим образом. Производят мобилизацию желудка в пределах резекции. Двенадцатиперстная кишка пересекается на уровне дистального края пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы. Накладывается первый ряд узловых швов между дистальным краем язвы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки, при этом лигатуры проводятся через всю толщу стенки кишки. Отступя от проксимального края язвы на 5-6 мм, верхняя полуокружность дна язвы окаймляется разрезом, проникающим на глубину 5-6 мм рубцовой ткани, и образуется своеобразный «козырек» из рубцовой ткани. Между образовавшимся таким образом «козырьком», который как бы частично восстанавливает отсутствующую здесь заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, и передней стенкой кишки накладывается второй ряд узловых швов, при этом происходит тампонада дна язвы передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки. Культя двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляется узловыми швами, наложенными между рубцовыми тканями поджелудочной железы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки. Своеобразный «козырек» из рубцово-склерозированной ткани поджелудочной железы, сформированный выполнением разреза вышеописанным образом, позволяет использовать меньшее количество тканей передней стенки двенадцатиперстной кишки, исключает прорезывание лигатур второго ряда швов. Некоторая мобильность «козырька» в сторону ушиваемой культи позволяет использовать меньшее количество тканей передней стенки двенадцатиперстной кишки на тампонирование дна язвы и вследствие этого снижается натяжение швов, а это сохраняет кровоснабжение культи, благоприятствует быстрому сращению передней стенки с дном язвы и позволяет избежать некроза.

Заявляемый способ поясняется рисунками выполнения операции, где на фиг.1 - представлен фронтальный разрез неушитой дуоденальной культи и окружающих ее тканей, проведенный через язву и головку поджелудочной железы; на фиг.2 - фронтальный разрез дуоденальной культи, ушитой первым рядом швов, и разрез по верхнему контуру дна язвы с образованием «козырька» из рубцово-склерозированных тканей поджелудочной железы; на фиг.3 - фронтальный разрез дуоденальной культи, ушитой вторым рядом швов; на фиг.4 - фронтальный разрез ушитой дуоденальной культи в окончательном варианте.

Пример 1

Больной Е., 34 года, и/б №7973, диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку и субкомпенсированным стенозом. Жалобы на боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 2-3 часа после приема пищи, тошноту, периодическую рвоту. Болен в течение 7 лет. Лечился ежегодно, без заметного улучшения. При ФГДС выявлена язва двенадцатиперстной кишки 0,5-0,6 см. После предоперационной подготовки, через 8 дней, резекция ³/₄ желудка по Витебскому. Во время операции - выраженный перипроцесс вокруг двенадцатиперстной кишки. На передней стенке ее грубый рубец. Язва располагается на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрирует в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку. Желудок больших размеров. Мобилизация желудка, двенадцатиперстная кишка пересечена по верхнему краю дна язвы. Язва размером 1,5×1,0 см белесоватая, плотная. Обработка культи двенадцатиперстной кишки произведена заявленным способом. Резекция ³/₄ желудка с наложением поперечного анастомоза с короткой петлей тощей кишки по Витебскому. Послеоперационный период гладкий. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2

Больной Р., 38 лет, и/б №3467, диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом. Жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Болен в течение 10 лет. Похудел на 10 кг. Консервативное лечение приносит временное облегчение. После предоперационной подготовки выполнена операция - резекция ³/₄ желудка по Витебскому. Верхнесрединная лапоротомия, желудок больших размеров, водянистый отек стенок и умеренное варикозное расширение вен. В области луковицы двенадцатиперстной кишки пальпируется опухолевидное образование - пенетрирующая в головку поджелудочной железы язва. С техническими трудностями из спаек выделена двенадцатиперстная кишка, пересечена ниже уровня стеноза. На задней стенке двенадцатиперстной кишки язва с плотными белесоватыми краями и дном, размером 1,5×1,5 см. Культя двенадцатиперстной кишки обработана заявленным способом. Гастроэнтероанастомоз по Витебскому. Отмечена повышенная кровоточивость по ходу операции. Послеоперационный период гладкий. Выписан на 12 день после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 3

Больной Г., 39 лет, и/б №7557, диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом. Жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 1,5-2 часа после приема пищи, тошноту, рвоту после приема пищи, приносящую облегчение, потерю в весе до 12 кг, слабость, раздражительность. Обследован. После предоперационной подготовки операция - резекция ³/₄ желудка по Витебскому. На операции желудок толстостенен, больших размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована рубцами и спайками. Просвет двенадцатиперстной кишки сужен до 0,6 см. При мобилизации и пересечении передней стенки двенадцатиперстной кишки ниже рубцов - на задней стенке язва 2,5×2,5 см, края и дно плотные, глубоко пенетрирует в головку поджелудочной железы. Обработка культи двенадцатиперстной кишки заявленным способом. Резекция ³/₄ желудка. Гастроэнтероанастомоз по Витебскому на короткой петле. Послеоперационный период гладкий. Выписан на 13 день после операции в удовлетворительном состоянии.

Через полгода после операции состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет, нормализовался сон и аппетит, прибавил в весе 5 кг.

С использованием заявляемого способа оперировано 60 больных, у которых имелась язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Заявляемый способ эффективен при лечении больших язв заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, в особенности при сочетании таких осложнений, как стеноз и кровотечение. Случаев несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки не наблюдалось. У всех больных результаты лечения следует признать хорошими.

Способ прост в техническом исполнении, затрачивается меньше времени на ушивание культи двенадцатиперстной кишки, его применение не требует самой высокой квалификации хирурга, может применяться в плановой и экстренной хирургии.

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении язв двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстную кишку выделяют и пересекают на уровне дистального края язвы. Накладывается первый ряд швов между дистальным краем язвы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки. Отступя от проксимального края язвы, выполняют разрез глубиной 5-6 мм по контуру дна язвы, образуя «козырек» из рубцовой ткани. Между «козырьком» и передней стенкой двенадцатиперстной кишки накладывается второй ряд швов с тампонадой дна язвы передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки. Третий ряд швов накладывают между рубцовыми тканями поджелудочной железы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет надежно и герметично ушить культю двенадцатиперстной кишки за счет уменьшения натяжения передней стенки двенадцатиперстной кишки при наложении швов. 4 ил.

Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, включающий выделение и пересечение двенадцатиперстной кишки с последующим ушиванием культи, при котором первый ряд швов накладывают между дистальным краем язвы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что после пересечения двенадцатиперстной кишки на уровне дистального края язвы и наложения первого ряда узловых швов второй ряд швов накладывают между передней стенкой двенадцатиперстной кишки и "козырьком" из рубцовой ткани, который образуют выполнением разреза глубиной 5-6 мм по контуру дна язвы, отступя от проксимального края язвы, с тампонадой дна язвы передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки, а третий ряд швов накладывают между рубцовыми тканями поджелудочной железы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки.