СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ПОДМЫШЕЧНОМУ ЛИМФАТИЧЕСКОМУ КОЛЛЕКТОРУ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/56 

Способ относится к области медицины, точнее к онкохирургии, и может быть использован при лечении рака молочной железы.

В настоящее время мастэктомия Пейти-Дайсона является стандартом лечения рака молочной железы. Пятилетняя выживаемость, сопоставимая с таковой при мастэктомии Холстеда, при заметно меньших постмастэктомических функциональных нарушениях определили ее как операцию выбора. Снизить количество и степень тяжести постмастэктомических функциональных нарушений удалось благодаря сохранению большой грудной мышцы. В то же время необходимость выполнения подмышечной лимфаденэктомии при наличии значительного мышечного каркаса в проекции подключичного сосудисто-нервного пучка заставляла искать иной путь проникновения в подмышечную ямку. Доступ этот получил название - аксиллярный.

Техника выполнения аксиллярного доступа заключается в следующем:

- кожный разрез производят индивидуально, в зависимости от локализации опухоли, ее размера, объема операции;

- по латеральному краю большой грудной мышцы надсекают поверхностный листок ее фасции, тупо проникают в подмышечную ямку, в рану вводят расширитель, при помощи которого осуществляют тракцию большой грудной мышцы медиально и вверх;

- малую грудную мышцу отсекают от мест прикрепления (клювовидный отросток лопатки и передняя грудная стенка);

- из сформированного доступа выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию.

Приведенный способ доступа принят в качестве прототипа.

В то же время мастэктомия Пейти-Дайсона оказалась уязвимой с позиций онкологического радикализма. В ходе ее выполнения вследствие неадекватного хирургического доступа зачастую остаются неудаленными апикальные (подключичные) лимфатические узлы (В.С.Даценко, А.Б.Абишева, 1977; И.Б.Розанов, В.С.Даценко, А.Б.Абишева, 1976), либо их удаление производят с нарушением целостности фасциального футляра. Это приводит к отступлению от принципов онкологического радикализма (А.И.Раков. 1960).

Аксиллярный доступ к подмышечному лимфатическому коллектору, который применяют не только при мастэктомии Пейти-Дайсона, но также и при органосберегательных операциях, вследствие неудовлетворительных параметров операционной раны ограничивает действия хирурга и не позволяет выполнять подмышечную лимфаденэктомию в должном объеме.

Целью настоящего изобретения является повышение радикализма хирургических вмешательств при раке молочной железы за счет полноценной подмышечной лимфаденэктомии при сохранении большой грудной мышцы.

Поставленная цель достигается тем, что в способе доступа к подмышечному лимфатическому коллектору, включающему кожный разрез, рассечение фасции большой грудной мышцы по ее латеральному краю, отсечение малой грудной мышцы от мест ее прикрепления также выполняются следующие действия:

- абдоминальную часть большой грудной мышцы отсекают от места прикрепления к плечевой кости, расслаивают по ходу мышечных волокон,

- мобилизованный мышечный лоскут отводят в каудальном направлении,

- производят тракцию оставшихся грудинно-реберной и ключичной частей большой грудной мышцы медиально и вверх,

- отсекают малую грудную мышцу от мест ее прикрепления.

Способ осуществляют следующим образом:

- кожный разрез производят индивидуально, как и при прототипе;

- по латеральному краю большой грудной мышцы надсекают поверхностный листок ее фасции и тупо проникают в подмышечную ямку;

- отсекают абдоминальную часть большой грудной мышцы от места прикрепления к плечевой кости, расслаивают ее по ходу мышечных волокон (Фиг.1);

- мобилизованный мышечный лоскут отводят в каудальном направлении (Фиг.2);

- производят тракцию грудинно-реберной и ключичной частей большой грудной мышцы медиально и вверх, и из сформированного доступа выполняют апикально-подмышечную лимфаденэктомию (Фиг.3);

- отсекают малую грудную мышцу от мест прикрепления (клювовидный отросток лопатки и передняя грудная стенка);

- возвращают мышечный лоскут на место и фиксируют к грудинно-реберной части большой грудной мышцы узловыми швами (Фиг.4).

Предлагаемый вариант доступа мы назвали аксиллярно-транспекторальный (латеральный).

По предложенному способу выполнено 24 операции. У всех оперированных мы определяли параметры операционной раны. Угол операционного действия находился в пределах от 66° до 74° (средний показатель 69,6±0,9°). Глубина операционной раны составляла от 10 мм до 25 мм, в среднем составляя 17,1±1,0 мм.

При прототипе (аксиллярный доступ) величина угла операционного действия не превышала 34°, а минимальный показатель составлял 28° (средний показатель 31,7±0,9°). Глубина операционной раны - от 65 до 90 мм, в среднем 77,1±2,6 мм.

Пример 1.

Больная Д., 43 г. По поводу рака левой молочной железы T2N0M0 (узловая форма) выполнена резекция левой молочной железы с апикально-подмышечной лимфаденэктомией. Абдоминальная часть большой грудной мышцы в последующем использована для пластики дефекта молочной железы. Параметры аксиллярного доступа: глубина операционной раны 72,5 мм, угол операционного действия 32°. После формирования латерального аксиллярно-транспекторального доступа параметры операционной раны изменились: глубина ее составила 17 мм, а угол операционного действия увеличился до 70°.

Пример 2.

Больная В., 41 г. По поводу рака правой молочной железы T2N0M0 (отграничено-инфильтративная форма) выполнена правосторонняя мастэктомия с апикально-подмышечной лимфаденэктомией. Параметры аксиллярного доступа: глубина операционной раны составляла 86 мм, угол операционного действия 29,5°. По предложенному способу мобилизована абдоминальная часть большой грудной мышцы. Параметры вновь созданного латерального аксиллярно-транспекторального доступа:

глубина операционной раны уменьшилась до 22 мм, а угол операционного действия увеличился до 68°. После выполнения лимфаденэктомии восстановлена целостность большой грудной мышцы.

Пример 3.

Больная С., 55 лет. По поводу рака левой молочной железы T2N1M0 (узловая форма) выполнена резекция левой молочной железы с апикально-подмышечной лимфаденэктомией. Параметры аксиллярного доступа:

глубина операционной раны 76 мм, угол операционного действия 30°. После мобилизации абдоминальной части большой грудной мышцы, которую в дальнейшем использовали для миопластики дефекта в молочной железе, параметры операционной раны изменились. Ее глубина составила 20 мм, а угол операционного действия возрос до 72°. Таким образом, поставленная цель - повышение радикализма хирургических вмешательств при раке молочной железы за счет полноценной подмышечной лимфаденэктомии при сохранении большой грудной мышцы - достигнута.

Литература

1. Даценко B.C., Абишева А.Б. Мастэктомия Пейти при комбинированном лечении рака молочной железы. // Вопр. онкол. - 1977. - Т.23, №2. - с.48-53.

2. Розанов И.Б., Даценко B.C., Абишева А.Б. Лимфографический контроль радикальности оперативных вмешательств при раке молочной железы. // Хирургия. - 1976. - №4. - с.57-59.

3. Раков А.И. Принцип анатомической зональности и футлярности в хирургии злокачественных опухолей. // В кн.: Проблемы онкологии. - Л., 1960. - т.3.-с.5-13.

4. Patey D., Dyson W. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. // Brit. J. Cancer. - 1948. - V.2. - P.7-13.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для доступа к подмышечному лимфатическому коллектору. Производят кожный разрез. Отсекают абдоминальную часть большой грудной мышцы от места прикрепления к плечевой кости и расслаивают по ходу мышечных волокон. Отводят мобилизованный мышечный лоскут в каудальном направлении. Производят тракцию оставшихся грудинно-реберной и ключичной частей большой грудной мышцы медиально и вверх. Отсекают малую грудную мышцу от мест ее прикрепления. Способ обеспечивает параметры операционной раны, позволяющие проводить полноценную подмышечную лимфаденэктомию. 4 ил.

Способ доступа к подмышечному лимфатическому коллектору, включающий кожный разрез, рассечение фасции большой грудной мышцы по ее латеральному краю, отсечение малой грудной мышцы от мест ее прикрепления, отличающийся тем, что абдоминальную часть большой грудной мышцы отсекают от места прикрепления к плечевой кости, расслаивают по ходу мышечных волокон, мобилизованный мышечный лоскут отводят в каудальном направлении, производят тракцию оставшихся грудинно-реберной и ключичной частей большой грудной мышцы медиально и вверх, отсекают малую грудную мышцу от мест ее прикрепления.