СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2009 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано для прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей.

Внимание многих исследователей, занимающихся проблемами холодовых поражений, отдается вопросам прогнозирования глубины поражения тканей в ранние сроки с момента травмы (дореактивный и ранний реактивный период) [1, 2, 3]. Однако следует отметить главенство субъективных, в основном визуальных, методов определения степени отморожения. По окончании раннего реактивного периода, то есть с 3-х суток с момента получения холодовой травмы, формируется зона некроза и определение степени отморожения не вызывает серьезных затруднений [1, 2]. В последующем решается вопрос о проведении некрэктомий, ампутаций и экзартикуляций сегментов конечностей, применении органосберегающей, либо более радикальной тактики хирургического вмешательства. При этом отсутствуют объективные критерии прогнозирования дальнейшего течения раневого процесса при отморожениях [1].

Учитывая функциональность дистальных сегментов конечностей (которые в основном и поражаются), при проведении оперативного пособия требуется органосберегающая тактика. Вместе с тем приходится часто сталкиваться с затяжным, вялым течением раневого процесса при отморожениях. Некоторым больным приходится выполнять повторные некрэктомии и ампутации, аутодермопластики. Нередко течение раневого процесса осложняется сепсисом, тромботическими осложнениями, декомпенсацией сопутствующей патологии [1, 2, 3]. Сроки лечения у пациентов с местной холодовой травмой по сравнению с травматическими повреждениями и ожогами длиннее, а функциональные результаты хуже. Это связано с особенностями действия повреждающего агента. При отморожениях в участках конечностей, граничащих с зоной некроза, происходят значительные изменения тканей: повреждается эндотелий сосудов, развивается неврит, закрываются зоны роста костей, нарушается работа местных факторов систем иммунитета и гемостаза [3]. То есть снижается репаративный потенциал тканей. Также очевидно, что преморбидное состояние кровообращения играет весомую роль в патогенезе отморожений. Известно, что нарушения микроциркуляции в тканях (при сахарном диабете, облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей, повторных отморожениях, вибрационной болезни и других состояниях) значительно усугубляют течение раневого процесса [4, 5]. При отморожениях значительно меняется циркуляция крови в микрососудах: открываются артериовенозные шунты, происходит сброс крови, минуя нутритивное русло [2].

Известен способ раннего прогноза глубины отморожений тканей на пальцах кисти №2183423 [6], заключающийся в измерении температуры кончика отмороженного пальца с помощью контактного безинерционного электротермометра в течение от 6 до 12 ч после криотравмы. По уровню снижения температуры определяют степень отморожения: +32,3±0,4°С - I степень; +28,9±0,6°С - IIА степень; +26,2±0,7°С - IIБ; +21,9±0,5°С - III; +22,0±0,5°С - IV степень. Изобретение позволяет просто, быстро и точно дифференцировать глубину отморожения. Однако криоповреждению зачастую подвергаются не только пальцы, но также предплюсна, плюсна, пяточная область и голень, временной интервал работы способа ограничен 6-12 ч с момента травмы, что не позволяет прогнозировать дальнейшее течение раневого процесса в последующих периодах.

Известен способ прогнозирования глубины отморожения конечности, заключающийся в проведении ангиографии пораженных сегментов [1]. Глубину поражения определяют по проходимости артерий. До согревания в первые часы после травмы при ангиографии прослеживается перерыв артериальных сосудов на различных уровнях. При отморожениях IV степени после согревания проходимость сосудов восстанавливается. Однако через 3 суток вновь наблюдается перерыв сосудистого русла, связанный с тромбозом, но его граница находится дистальнее первоначального уровня. Капиллярная сеть в зоне восстановления кровотока не прослеживается. Просвет сосудов концентрически сужается, артерии слепо заканчиваются в мягких тканях. Однако данный способ характеризует проходимость сосудов в зоне поражения и не позволяет прогнозировать течение раневого процесса после усечения сегмента конечности по границе демаркации, так как в жизнеспособных тканях сосуды контрастируются.

Известен способ прогнозирования глубины отморожения конечностей, заключающийся в применении радиоизотопного исследования - гаммасцинтиграфии с использованием остеотропного препарата, меченного ⁹⁹Тс [2]. Нуклид вводят в сосудистое русло. При отморожениях IV степени в зоне поражения наблюдается полное отсутствие радионуклида в мягких тканях и костях. Помимо относительной сложности, данный способ не отвечает требованиям прогнозирования течения раневого процесса в жизнеспособных тканях с сохраненным кровотоком после демаркации, так как остеотропный препарат отсутствует только в зоне некроза.

Известен способ прогнозирования глубины поражения при отморожениях, заключающийся во введении красящего вещества - димифена голубого [1]. Внутривенно вводят 5 мл 5% раствора, после чего большая часть кожного покрова приобретает сероватый оттенок. В пораженных сегментах области выраженного цианоза, где в последующем выявляются отморожения IV степени, не прокрашиваются. Участки поверхностного отморожения приобретают заметный голубой оттенок. Данный способ также нацелен на диагностику глубины некроза и не позволяет прогнозировать течение раневого процесса после удаления нежизнеспособных тканей, которые не прокрашиваются димифеном голубым, и спонтанного заживления поверхностных отморожений.

Известен способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях, заключающийся в том, что прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса и предполагается более радикальное вмешательство у больных преклонного возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, при развитии септических осложнений [1]. Данный способ является весьма субъективным, не учитывает функциональную состоятельность сосудистого русла в нижних конечностях, не позволяет четко выделить группу пациентов, подлежащих радикальному вмешательству и проведению терапии, направленной на улучшение тканевой перфузии.

Известен способ прогнозирования течения отморожений, заключающийся в проведении реовазографии, взятый в качестве прототипа [2]. Оценивают показатели t, α, β, α/β, амплитуду реографической волны, минутный объем крови через нижние конечности, и по изменению данных параметров прогнозируют тяжесть токсемии или развитие септического состояния. Данный способ не позволяет прогнозировать течение раневого процесса, характеризует степень кровенаполнения конечности и не отражает состояние микроциркуляторного русла и тканевой перфузии. На фоне сохраненной циркуляции по артериям и венам, достаточного общего содержания крови в пораженном сегменте способ не может дифференцировать сброс крови через артериовенозные шунты от капиллярного кровотока.

Для повышения точности прогноза проводят лазерное допплеровское флоуметрическое исследование кровотока в пораженной конечности, определяют величину показателя микроциркуляции крови, значения тонуса сосудов и амплитудо-частотного спектра колебаний, получают коэффициент К, который является отношением произведения значений показателя микроциркуляции крови и максимальной амплитуды пульсовых колебаний к произведению показателей миогенного и нейрогенного тонуса, и по его значению прогнозируют течение раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей.

Способ осуществляют следующим образом. Больному в горизонтальном положении лежа на спине на переднюю поверхность в средней трети голени пораженной конечности устанавливают датчик лазерного анализатора микроциркуляции крови компьютеризированного (например, ЛАКК-02, НПП «Лазма», Россия), в течение 7 минут регистрируют ритмы колебаний кровотока в микроциркуляторном русле и после вейвлет-преобразования осцилляций на персональном компьютере получают параметры амплитудно-частотного спектра и тонуса сосудов. Затем рассчитывают величину К по формуле К=(ПМ·Ас)/(НТ·МТ), где ПМ - показатель микроциркуляции, Ac - максимальная амплитуда пульсовых колебаний, НТ - показатель нейрогенного тонуса, МТ - показатель миогенного тонуса. При значении К<0,03 прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса.

Место установки датчика для проведения лазерной допплеровской флоуметрии на передней поверхности средней трети голени объясняется крайне редким наличием в данной зоне видимых следов воздействия низких температур, возможностью судить о состоянии кровотока голени в целом. Акральные зоны при глубоких отморожениях для исследования данным методом недоступны. Известно, что увеличение показателя микроциркуляции и максимальной амплитуды пульсовых колебаний свидетельствует об увеличении притока крови в артериальное русло. А возрастание показателей нейрогенного и миогенного тонуса - о спазме микрососудов и ухудшении тканевой перфузии [4]. Показатель К прямо пропорционален ПМ и Ас и обратно пропорционален НТ и МТ. Метод позволяет учитывать в комплексе как исходное состояние микрокровотока (наличие облитерирующих заболеваний сосудов, патологию эндотелия), так и его изменения вследствие холодового воздействия и течения раневого процесса (спазм, артериовенозный сброс крови, повреждение эндотелия, нарушения нейрогуморальных механизмов регуляции тонуса сосудов).

Измерения проводят больным при отморожениях нижних конечностей III-IV степени после 3-х суток с момента травмы, когда необходимо решить вопрос о дальнейшей тактике лечения. При К<0,03 наблюдалось затяжное вялое течение раневого процесса, удлинялись сроки выполнения аутодермопластики, возникала потребность в повторных некрэктомиях, увеличивались сроки лечения. Раневые отпечатки приобретали регенеративный тип на 4-6 дней позже. В случае отморожения одной стопы показатель К на здоровой конечности был больше в десятки раз, что подтверждает эффективность метода. По нашему мнению, использование предлагаемого способа прогнозирования позволяет выделить группу больных, которым требуется более радикальное иссечение тканей при некрэктомии, а также проведение интенсивной терапии в послеоперационном периоде, направленной на улучшение микрокровотока.

Способ использован при лечении 40 пациентов с местной холодовой травмой нижних конечностей. Точность прогноза составила 85%.

При более радикальном подходе к некрэктомии и проведении консервативной терапии, направленной на улучшение тканевой перфузии, у 2 больных с К<0,03 не отмечалось затяжного течения раневого процесса и не требовалось проведения повторных операций.

Клинические примеры.

Больной К-в, 34 лет, история болезни №8025, поступил в ожоговое отделение городской клинической больницы №1 г. Читы 29.11.06 г. через несколько часов с момента травмы с диагнозом: отморожение II-III степени пальцев кистей, III-IV степени стоп. Дореактивный период. Больному проводилась общепринятая терапия, включающая введение спазмолитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, выполнение проводниковых блокад. На 14-е сутки с момента получения травмы проведено ЛДФ-исследование, рассчитан К=0,84. 15.12.06 г. произведена остеонекрэктомия на уровне головок плюсневых костей, по границе демаркации тканей. В послеоперационном периоде назначались анальгетики. Течение раневого процесса благоприятное, повторные некрэктомии не требовались, 10.01.07 г. выполнена аутодермопластика, приживление трансплантатов хорошее, спустя 12 дней выписан.

Больной Ж-в, 32 лет, история болезни №8306, поступил в ожоговое отделение городской клинической больницы №1 г. Читы 08.12.06 г. через 4 суток с момента травмы. Диагноз: отморожение III-IV степени стоп, II-III степени правой кисти. Поздний реактивный период. Проведена общепринятая терапия, включающая введение спазмолитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, антибиотиков. На 8-е сутки с момента травмы проведено ЛДФ-исследование, рассчитан показатель К=0,023. По решению консилиума, с согласия больного на 10-е сутки проведено оперативное вмешательство с иссечением тканей проксимальнее зоны демаркации и наложением наводящих швов. В послеоперационном периоде, в течение 5 суток, помимо анальгетиков, вводились спазмолитики, внутривенно капельно пентоксифиллин. Дальнейшее течение раневого процесса благоприятное, без гнойно-септических осложнений. Выписан через 17 дней после операции.

Больной Л-в, 42 лет, история болезни №1006, поступил в ожоговое отделение городской клинической больницы №1 г. Читы 14.02.07 г. спустя несколько часов с момента травмы. Диагноз при поступлении: отморожение II-IV степени кистей, стоп. Дореактивный период. Больному проводилась общепринятая терапия, включающая введение спазмолитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, выполнение проводниковых блокад. На 11-е сутки с момента получения травмы проведено ЛДФ-исследование и рассчитан К=0,029. По настоянию пациента применена органосберегающая тактика при проведении оперативного вмешательства. 27.02.07 г. выполнена остеонекрэктомия на уровне головок плюсневых костей, по границе демаркации тканей. В послеоперационном периоде вводились аналгетики и спазмолитики. От проведения курса внутривенных инфузий пентоксифиллина или лечебных проводниковых блокад больной отказался. Течение раневого процесса затяжное, осложнилось развитием флегмоны и лимфангоита. Трижды выполнялись повторные некрэктомии с аутодермопластиками. Приживление кожных трансплантатов неудовлетворительное. Выписан из стационара 22.05.07 г.

Источники информации

1. Вихриев Б.С. Местные поражения холодом / Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. - Л.: Медицина; 1991. - 192 с.

2. Котельников В.П. Отморожения. - М.: Медицина; 1988. - 256 с.

3. Сизоненко В.А., Варфоломеев А.Р. Биорегулирующая терапия при термической травме. Чита; 1999. - 160 с.

4. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Крупаткин А.И., Сидоров В.В. - М.: Медицина; 2005. - 256 с.

5. Дисфункция эндотелия. / Под ред. проф. Н.Н.Петрищева. - СПб., 2003. - 184 с.

6. Патент №2183423. Способ раннего прогноза глубины отморожения тканей на пальцах кисти. / Сатыбалдыев В.М.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано для прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей. Проводят исследование кровотока в пораженной конечности с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Регистрируют показатели гемодинамики. Рассчитывают показатель К по формуле К=(ПМ·Ас)/(НТ·МТ), где ПМ - показатель микроциркуляции, Ас - максимальная амплитуда пульсовых колебаний, НТ - показатель нейрогенного тонуса, МТ - показатель миогенного тонуса. При значении К<0,03 прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса. Способ позволяет повысить точность прогноза течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей.

Способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей, включающий инструментальное исследование кровотока в пораженной конечности, отличающийся тем, что с помощью лазерной доплеровской флоуметрии регистрируют показатели гемодинамики, рассчитывают показатель К по формуле

К=(ПМ·Ас)/(НТ·МТ),

где ПМ - показатель микроциркуляции;

Ас - максимальная амплитуда пульсовых колебаний;

НТ - показатель нейрогенного тонуса;

МТ - показатель миогенного тонуса,

и при значении К<0,03 прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса.