СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ИЗМЕНЕНИЙ В СЕТЧАТКЕ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ Российский патент 2009 года по МПК A61B3/06 

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндокринологии и офтальмологии, предназначено для осуществления диагностики изменений в сетчатке при метаболическом синдроме с компенсированным сахарным диабетом 2 типа, длительностью меньше года.

Известен способ ранней стадии глаукомы, включающий определение с помощью ретинальной томографии средней глубины экскавации зрительного нерва до и после создания функциональной нагрузки на аккомодационный аппарат глаза, создание функциональной нагрузки путем введения в глаз 1-2 капель цикломеда, после создания нагрузки через 30-45 минут проведение ретинальной томографии, кроме того при выполнении способа дополнительно определяют максимальную глубину экскавации, объем экскавации и отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва, при увеличении средней глубины экскавации диска зрительного нерва, максимальной глубины экскавации, объема экскавации и отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва не менее чем на 0,03 мм, 0,03 мм, 0,037 мм³ и 0,028 соответственно диагностируют раннюю глаукому (патент RU №230101. Опубл. 20.06.2007 г.).

Однако известный способ предназначен лишь для ранней диагностики глаукомы, он позволяет проводить регистрацию динамических изменений в головке зрительного нерва, которые возникают у больных в ответ на функциональное изменение аккомодационного аппарата глаза, а также корректировать лечение данной категории больных.

Известен способ диагностики типа течения увеита, включающий метод ультразвуковой доплерографии, определяют в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показатели кровотока, изменение которых регистрируют однократно в сравнении больного глаза со здоровым или двух больных глаз с группой контроля. При этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока - Vs, минимальной диастолической скорости кровотока - Vd и индекса периферического сопротивления - Ri. При снижении порогового значения Vs на 11%, Vd на 34,6%, увеличении Ri на 11,8% в ЦАС на больном глазу или на обоих глазах, а также снижении Vs на 25,4%, Vd на 42% и увеличении Ri на 11% в ЗКЦА диагностируют хронический тип течения увеита. При увеличении порогового значения Vs на 15%, Vd на 12% и снижении Ri на 9% в ЦАС, а также увеличении Vs на 25%, Vd на 29% и снижении Ri на 10% в ЗКЦА диагностируют острый тип течения увеита (патент RU №2276579. Опубл. 2006.05.20).

Однако известный способ предназначен для осуществления ранней диагностики типа течения заболевания, адекватный подбор наиболее эффективной терапии, позволяющей сократить сроки лечения и ускоряющей выздоровление.

Известен способ диагностики сахарного диабета, включающий обследование больного с помощью инфракрасного излучения, в котором исследуют сыворотку крови, определяют коэффициент пропускания ИК-излучения и при снижении коэффициента пропускания ниже 45,4% в диапазоне 3085-2732 см^-1 диагностируют сахарный диабет (патент RU №2198402. Опубл. 20.07.2003 г.).

Известен способ, в котором у больных сахарным диабетом регистрируют кровоток в дуговых почечных артериях, измеряют величины максимального и минимального кровотока, вычисляют значение дискриминантного уравнения, составленного с использованием измеренных величин, затем по величине дискриминантной функции диагностируют доклиническую стадию диабетической нефропатии (патент RU №2204935. Опубл. 27.05.2003 г.).

Однако известное изобретение дает возможность повысить эффективность диагностики доклинической стадии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1.

Известно изобретение, в котором проводят определение L-аргинина в слезной жидкости больного глаза и при выявлении уровня L-аргинина, равного или ниже 3,5%, диагностируют ишемию сетчатки (патент RU 2164354. Опубл. 20.03.2001 г.).

Однако известный способ предназначен для выявления ишемических изменений сетчатки на различных стадиях их развития до появления клинических и ангиографических признаков, упрощает и удешевляет диагностику, снижает травматичность обследования и позволяет получить необходимые данные для определения дальнейшей тактики лечения.

Известен способ диагностики поражения сетчатки глаза путем выявления нарушения целостности пигментного эпителия сетчатки, в котором осуществляют оптическую когерентную томографию и при определении на томограмме нарушения целостности внутренней поверхности комплекса пигментного эпителия и хориокапилляров диагностируют поражение сетчатки глаза (патент RU №2187967. Опубл. 20.08.2002 г.).

Однако известный способ не предназначен для профилактики и предупреждения органических изменений сетчатки на начальных стадиях заболевания сахарным диабетом и, как следствие, улучшения качества жизни пациента.

Задачей настоящего изобретения является выявление ранних функциональных изменений в сетчатке глаза макулярной области для профилактики и предупреждения ее органических изменений.

Поставленная задача решается тем, что в способе ранней диагностики изменений в сетчатке при метаболическом синдроме используют функциональные методы исследования ахроматической и цветной статической кампиметрии ON-OFF активности колбочковой системы в макулярной области, которую ограничивают радиусом 5 градусов, выявляют тонкие нарушения цветоощущения с помощью ненасыщенных цветов, на стимулы наименьшей насыщенности 213 усл. единиц свечения люминофора синего и красного при времени сенсомоторной реакции от 1154,68±37,44 и выше, и нарушение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона любой яркости в 5 градусах от центра макулы, при времени сенсомоторной реакции от 574,00±38,43 и выше диагностируют ранние изменения макулярной области сетчатки.

Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, табличным материалом, клиническими примерами и топографиями, на которых

Фиг.1 изображает топографию цветовой чувствительности на светло-синие и светло-красные стимулы с одинаковой яркостью и увеличивающейся насыщенностью (контроль) в области 5 градусах от центра в норме;

Фиг.2 изображает топографию цветовой чувствительности на светло-синие и светло-красные стимулы с одинаковой яркостью и увеличивающейся насыщенностью в 5 градусах от центра при метаболическом синдроме;

Фиг.3 изображает топографию цветовой чувствительности на светло-синие и светло-красные стимулы с одинаковой яркостью и увеличивающейся насыщенностью в 5 градусах от центра при метаболическом синдроме.

Способ осуществляют следующим образом.

Метод исследования ON-OFF-активности колбочковой системы разработан на основе современных представлений об оппонентной организации колбочковой системы (Арефьева Ю.А. и др., 1997; 1999; Шамшинова A.M. и др., 1997). Метод реализован на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA в среде WINDOWS 95 и 3.11 (фирма МБН, г.Москва, авторы программы А.С.Петров, A.M.Шамшинова).

Метод основан на предъявлении в заданных точках поля зрения на сером фоне ахроматических стимулов темнее и светлее фона разной яркости.

Исследование проводят, ограничивая область радиусом 5 градусов от центра. Результаты обследования представляют в виде гистограммы зависимости времени СМР (сенсомоторная реакция) от яркости ахроматического стимула в каждой исследованной точке поля зрения.

Эта программа является методом исследования топографии контрастной чувствительности центрального поля зрения.

Исследование проводят монокулярно, с коррекцией для близи, в мезопических условиях. Расстояние от монитора до глаз больного составляет 33 см.

У больных с длительность СД 2 типа менее 1 года отмечают достоверное по сравнению с контролем нарушение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона любой яркости в 1 и 5 градусах от центра. На стимулы темнее фона у данной группы больных контрастная чувствительность достоверно снижена только на стимулы, близкие по яркости к фону (в зоне латентных сомнений) (р=0,024).

Таким образом, из представленных данных можно сделать вывод, что при МС отмечено снижение чувствительности как по световым (on-), так и по темновым (off-) каналам колбочковой системы сетчатки. При этом в первую очередь и в более ранние сроки страдают световые каналы, что характерно для дистрофического процесса и указывает на вовлечение в патологический процесс пигментного эпителия, мембраны Бруха и наружных сегментов фоторецепторов.

Исследование цветовой чувствительности и ее топографии проводят с помощью метода цветовой статической кампиметрии, реализованного на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA в среде WINDOWS 95 и 3.11 (фирма МБН, г.Москва, авторы программы А.С.Петров, A.M.Шамшинова). Исследование цветовой чувствительности проводят на стимулы определенной длины волны, избирательно вызывающей возбуждение красных (L), зеленых (М) и синих (S) колбочек, а также различной насыщенности и яркости стимулов на ахроматическом фоне.

Исследование проводят монокулярно, в фотопических условиях, с коррекцией пресбиопии и аметропии для близи. Расстояние от глаз больного до экрана монитора составляло 33 см.

На экране монитора в различных точках поля зрения предъявлялись стимулы заданной величины. Размер стимула увеличивают от центра к периферии с учетом увеличения размера рецептивных полей.

С учетом топографии колбочек и их высокой концентрации в макулярной области исследование ограничивают радиусом 5 градусов, отдельно проводя тестирование в его диапазоне.

Предъявление стимулов осуществлялось автоматически в случайном порядке согласно заданной схеме обследования. Двукратное предъявление каждого стимула достаточно для подтверждения воспроизводимости результатов. С учетом времени нормальной СМР и временной суммации максимальная длительность стимула составляла 1500 мс, что намного больше среднего времени СМР человека (приблизительно 400 мс). Интервал между стимулами изменялся случайным образом от 0,5 до 1,5 секунд.

Результаты представляют в виде гистограммы, отражающей зависимость времени СМР от яркости и насыщенности стимула определенного цветового оттенка в каждой точке предъявления стимула.

Учитывая высокую остроту зрения и преимущественно отсутствие грубой патологии у обследуемых больных, проводят исследование тонких нарушений цветоощущения. Для этого используют следующую схему:

Диагностика тонких нарушений цветоощущения с помощью ненасыщенных цветов.

Светлые (ненасыщенные) стимулы красного и синего цветов предъявляют на светло-сером фоне, яркость которого была достаточно высока для подавления палочковой активности.

Все стимулы субъективно уравнивают по яркости, но различают по цветовому фону и насыщенности.

На светло-сером фоне предъявляют светло-красные (213, 233, 255 единиц свечения люминофора красного) и светло-синие (213, 233, 255 единиц свечения люминофора синего) стимулы одинаковой яркости и нарастающей насыщенности от наименьшей к наибольшей.

Кроме соответственно светло-красных и светло-синих стимулов в течение исследования периодически предъявляют стимул, полностью идентичный фону по своим характеристикам. Время его различения было бесконечным, что соответствовало в нашем исследовании 1500 мс и использовалось в качестве контроля правильности ответов.

Клинические примеры.

Общая часть.

Объектом настоящего исследования являлись 92 больных с клиническими проявлениями МС. Для диагностики МС были использованы критерии ВОЗ 1998 г., согласно которым, помимо обязательного компонента, которым являлся СД 2 типа, необходимо было наличие 2-х или более дополнительных критериев (артериальной гипертонии >130/85 мм рт.ст., гипертриглицеридемии >1,7 ммоль/л, содержания ХС ЛПВП<1,0 у мужчин и <1,28 у женщин, абдоминального ожирения (ИТБ>0,9 у мужчин и >0,85 у женщин, и/или ИМТ>30 кг/м²), а также микроальбуминурии (>20 мкг/мин). Были отобраны 92 пациента, из них 27 мужчин и 65 женщин. Средний возраст больных в группе обследования составил 52,0±5,5 года. Средняя длительность заболевания СД 2 типа - 2,7±1,75 года, артериальной гипертонией - 4,9±2,6 года.

Контрольная группа была представлена 25 практически здоровыми лицами (21 женщина и 4 мужчины) в возрасте от 30 до 58 лет, средний возраст которых составил 47,4±6,5 лет.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, скиаскопию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую и обратную офтальмоскопию, функциональные методы исследования - ахроматическая кампиметрия для изучения ON-OFF-активности колбочковой системы, и метод цветовой статической кампиметрии для исследования топографии цветовой (Табл.2) и контрастной (Табл.1) чувствительности колбочковой системы.

Таблица 1
Влияние длительности СД 2 типа у больных с МС на показатели контрастной чувствительности в области исследования 5 градусов от центра (в сравнении с контролем)Цвет стимула серыйВремя СМР в группе контроля (1)Время СМР при различной длительности СДРСД до 1 года (2) (n=60 глаз)СД 1-5 лет (3) (n=78 глаз)СД более 5 лет (4) (n=46 глаз)Светлее фона 165 кд/м²416,63±11,94574,00±38,43577,39±23,88648,62±22,03P_1-2=0.012P_1-3=0,0003P_1-4=0,0002Светлее фона 145 кд/м²413,76±9,79581,00±44,53593,54±26,21706,46±30,33P_1-2=0.031P_1-3=0,0004P_1-4=0,0002
Р_3-4=0,012Светлее фона 125 кд/м²553,29±18,22794,14±91,54824,32±36,37971,17±47,89P_1-2=0,028P_1-3=0,0003P_1-4=0,0002
Р_3-4=0,012Серый на сером15001500,0±0,00 1500,0±0,00н/дТемнее фона 85,4 кд/м²508,78±19,16783,86±91,77838,61±39,191023,17±50,39P_1-2=0,028P_1-3=0,0002P_1-4=0,0001P_2-4=0,045
Р_3-4=0,011Темнее фона 65,5 кд/м²434,36±20,95541,43±38,бб610,82±32,59673,29±31,96P_1-3=0,003
P_1-4=0,0002Темнее фона 45,3 кд/м²394,14±9,52516,14±47,63559,79±27,87626,38±23,43P_1-3-0,0006
P_1-4=0,0002Примечание: р - достоверность различий анализируемых показателей по двустороннему непараметрическому U-критерию Манна-Уитни.

Как следует из представленных данных (табл.2) у больных с МС цветовая чувствительность существенно страдает при развитии СД 2 типа любой длительности. Однако наиболее значимыми представляются результаты, свидетельствующие о достоверном снижении цветовой чувствительности при продолжительности СД до 1 года (в сравнении с контролем), что проявляется в статистически значимом увеличении времени СМР на все стимулы и в 1 и 5 градусах (р<0,005). При этом наибольшая достоверность результатов отмечена на стимулы наименьшей насыщенности (213 усл. единиц свечения люминофора синего и красного) (р<0,0001). Полученные данные дают основание утверждать, что исследование топографии цветовой чувствительности с помощью цветовой статической кампиметрия (программа «Оффон») является высокочувствительным методом, демонстрирующим ранние изменения сетчатки у больных диабетом, так как средняя продолжительность заболевания в данной группе пациентов составила 4,5±0,4 месяца.

Таблица 2

Влияние длительности СД 2 типа у больных с МС на показатели цветовой чувствительности в области исследования 5 градусов от центра (в сравнении с контролем)Цветовой тон (насыщенность)Время СМР в группе контроля (1)Время СМР при различной длительности СДРСД до 1 года (2) (n=60 глаз)СД 1-5 лет (3) (n=78 глаз)СД более 5 лет (4) (n=46 глаз)Светло-синий 255479,60±17,32676,29±32,92673,48±16,62701,26±24Р_1-2=0.0001Р_1-3=0,0001
Р_1-4=0,0001Светло-синий 233535,85±18,16780,03±42,60769,30±22,66840,31±30,83P_1-2=0,0001P_1-3=0,0001
P_1-4=0,0001Светло-синий 213792,60±27,661154,68±37,441145,40±25,481187,97±33,95P_1-2=0,0001P_1-3=0,0001
P_1-4=0,0001Серый на сером15001500,0±0,001500,0±0,001500,0±0,00н/дСветло-красный 213982,95±19,871159,61±30,021178,94±20,381267,56±21,12P_1-2=0,0001P_1-3=0,0001Р_1-4=0,0001P_2-3=0,008P_2-4=0,00001
Р_3-4=0,0136Светло-красный 233597,35±36,96799,46±42,15907,88±33,12952,13±33,35P_1-2=0,006P_1-3=0,0001P_1-4=0,000lР_2-3=0,018
P_2-4=0,006Светло-красный 255469,65±19,10640,79±33,66664,62±23,03728,90±29,91P_1-2=0,002
P_1-3=0,0001
P_1-4=0,0001Примечание: р - достоверность различий анализируемых показателей по двустороннему непараметрическому U-критерию Манна-Уитни.

Первый пример пациент из контрольной группы (Фиг.1).

Ефимова Наталья Андреевна. 47 лет. АД 120/70 мм рт. ст., сахар крови натощак 5,1, общих холестерин 4,0, ИМТ 21. Острота зрения 1,0/1,0. Глазное дно без патологии.

Второй пример пациента с метаболическим синдромом (Фиг.2).

Пронькин Валерий Иванович, 48 лет

а/к №118016

длительность СД 2 типа до 1 года, АГ - 3 года,

Рост - 178;

Вес - 108 кг;

ОТ - 118 см;

ИМТ (индекс массы тела) - 33 ОТБ;

(обхват талия-бедро) 1,02;

АД - 140/95;

Сахар натощак - 5,8 ммоль/л;

Общий холестерин - 6,5 ммоль/л;

ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) - 1,7 ммоль/л;

ТГ (триглицериды) - 376 мг/дл;

Офтальмологический статус:

Vis. OD=0,4 c/к-1,0 D=1,0;

Vis. OS=0,4 c/k-1,0 D=1,0;

Р₀=13/14.

Поля зрения OU - норма, глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, ход и соотношение сосудов не нарушено, сглаженность макулярного рефлекса.

Имеются пингвекулы с медиальной стороны роговиц обоих глаз, хрусталик прозрачен.

Третий пример пациента с метаболическим синдромом (Фиг.3).

Бурдейный Мирча Васильевич, 56 лет.

а/к №117484

длительность СД 2 типа до 1 года, АГ - 6 лет,

Рост - 169;

Вес - 98 кг;

ОТ - 119 см;

ИМТ - 32;

ОТБ - 1,08;

АД - 140/80 мм рт.ст.;

Сахар натощак - 5,3 ммоль/л;

Общий холестерин - 6,8 ммоль/л;

ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) - 0,92 моль/л;

ТГ (триглицериды) - 375 мг/дл;

Офтальмологический статус:

Vis. OD=0,9 c/к+0,5 D=1,0;

Vis. OS=0,6 c/к+1,0 D=1,0;

P₀=19/16.

Поля зрения OU - норма, глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии незначительно сужены, вены равномерно расширены, соотношение артерий к венам 1:2, единичные Салюс-I, отсутствие макулярного рефлекса.

Имеются пингвекулы с медиальной стороны роговиц обоих глаз, легкое снижение прозрачности хрусталика в нижних отделах кортикальных слоев.

Предлагаемый способ позволяет диагностировать тонкие функциональные изменения в макулярной области сетчатки, которые не доступны другим методам исследования: биомикроскопии, офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии, компьютерной томографии сетчатки при компенсированном сахарном диабете 2-го типа менее одного года.

Кроме того, предлагаемый способ позволяет осуществлять профилактику и предупреждать органические изменения сетчатки, тем самым улучшая качество жизни больных.

Предлагаемый способ используют в лечебной практике ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер», ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», а также в лекционных курсах кафедр офтальмологии ФПК ППС и госпитальной терапии ГОУ ВПО Тюм. ГМА Росздрава.

Способ может быть использован в области медицины, в частности в эндокринологии и офтальмологии. Используют функциональные методы исследования ахроматической и цветной статической кампиметрии ON-OFF активности колбочковой системы в макулярной области, которую ограничивают радиусом 5 градусов. Выявляют тонкие нарушения цветоощущения с помощью ненасыщенных цветов, на стимулы наименьшей насыщенности 213 усл. единиц свечения люминофора синего и красного. Выявляют нарушение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона любой яркости в 5 градусах от центра макулы. И при времени сенсомоторной реакции от 1154,68±37,44 и выше, от 574,00±38,43 и выше соответственно, диагностируют ранние изменения макулярной области сетчатки. Способ позволяет осуществлять профилактику и предупреждать органические изменения сетчатки. 3 ил., 2 табл.

Способ ранней диагностики изменений в сетчатке при метаболическом синдроме, характеризующийся тем, что используют функциональные методы исследования ахроматической и цветной статической кампиметрии ON-OFF активности колбочковой системы в макулярной области, которую ограничивают радиусом 5°, выявляют тонкие нарушения цветоощущения с помощью ненасыщенных цветов, на стимулы наименьшей насыщенности 213 усл. ед. свечения люминофора синего и красного при времени сенсомоторной реакции от 1154,68±37,44 и выше, и нарушение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона любой яркости в 5° от центра макулы, при времени сенсомоторной реакции от 574,00±38,43 и выше диагностируют ранние изменения макулярной области сетчатки.