СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ФИБРОЗНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНО-ЩАДЯЩЕЙ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ С ТИМПАНОПЛАСТИКОЙ Российский патент 2009 года по МПК A61F11/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении пациентов, страдающих хроническим гнойным средним отитом (далее ХГСО).

ХГСО занимает одно из ведущих мест в структуре оториноларингологической заболеваемости и характеризуется наличием стойкой перфорации в барабанной перепонке, постоянным или периодическим гноетечением из уха, снижением слуха.

Социальная значимость заболевания обусловлена не только высоким риском развития внутричерепных осложнений: обострения ХГСО, сопровождающиеся, как правило, усилением гноетечения, приводят к временной потере трудоспособности и прогрессирующей тугоухости.

Хирургическое лечение ХГСО заключается в санации среднего уха с последующей реконструкцией звукопроводящего аппарата. Одной из санирующих операций, используемых при ХГСО, является радикальная операция уха. В современной отиатрической практике чаще применяют различные варианты радикальной операции уха, направленные на сохранение элементов среднего уха и объединенные термином «модифицированная радикальная операция» или «консервативно-щадящая радикальная операция» (далее КЩРО).

Тимпанопластика у больных, ранее перенесших КЩРО, выполняется с целью не только ликвидации воспалительного процесса, но и для улучшения слуха.

Суть операции заключается в формировании барабанной полости с воссозданием механизма звукопередачи. Как правило, в таких случаях барабанная полость формируется в пределах мезо- и гипотимпанума путем укладки трансплантата барабанной перепонки на уровне канала лицевого нерва, поэтому ее объем всегда меньше естественного. В условиях послеоперационнной «относительной» функциональной недостаточности слуховой трубы у таких больных быстро развивается отрицательное давление в барабанной полости, происходит втяжение неотимпанальной мембраны с образованием ретракционных карманов и рубцов, фиброзная облитерация барабанной полости. В результате у пациентов слух не только не улучшается, но, иногда, и ухудшается.

Хирургические приемы, направленные на решение данной проблемы, сводятся к предупреждению втяжения барабанной перепонки в послеоперационном периоде за счет создания длительной дополнительной вентиляции барабанной полости. Необходимость в дополнительной вентиляции существует в течение всего периода репарации после тимпанопластики, который составляет 6-12 месяцев.

Известен способ вентиляции барабанной полости, включающий продувание слуховой трубы по Политцеру [1].

Баллон Политцера представляет собой резиновую грушу (емкостью 300-500 мл) с трубкой, имеющей съемный наконечник в виде оливы. Наконечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Пациент произносит некоторые слова (пароход, ку-ку, также-также), при этом мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. Успех продувания зависит от герметичности закрытия полости носа и от нажатия на баллон в момент подъема небной занавески.

Недостатком данного способа является необходимость часто и в течение длительного времени проводить сеансы продувания слуховой трубы, вследствие этого пациент вынужден несколько месяцев посещать лечащего врача; при проведении процедуры невозможно дозировать объем воздуха, вводимого в барабанную полость; возврат к исходному до продувания уровню внутрибарабанного давления происходит уже после нескольких глотательных движений.

Известен также способ профилактики фиброзной облитерации барабанной полости, включающий введение в барабанную полость через слуховую трубу полой (силиконовой) трубки, при этом другой ее конец выводится через нос наружу [2].

Недостатками данного способа являются неудобство для пациента, заключающееся в постоянном ощущении инородного тела в слуховой трубе, в носу, эстетическое неудобство; длительное нахождение инородного тела в слуховой трубе приводит к ее хроническому воспалению (тубоотиту), а в дальнейшем к образованию рубцов (спаек) и усилению тубарной дисфункции.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ профилактики фиброзной облитерации барабанной полости посредством вентиляционной трубки, введенной в барабанную полость и размещенной в ложе, высверленном в кости задней стенки наружного слухового прохода вдоль его оси, причем один конец трубки вводят под задние отделы барабанной перепонки, а другой ее конец выводят в слуховой проход [3].

Недостатками этого способа являются высокий риск образования грануляций при длительном (более 3-х недель) использовании метода, так как вентиляционная трубка укладывается непосредственно на кость; возможность врастания в барабанную полость эпидермиса, что может привести к развитию холестеатомы.

Технический результат изобретения состоит в повышении функционального эффекта тимпанопластики после КЩРО за счет снижения вероятности втяжения барабанной перепонки и возникновения фиброзной облитерации барабанной полости.

Для достижения указанного технического результата в способе профилактики фиброзной облитерации барабанной полости после консервативно-щадящей радикальной операции с тимпанопластикой, включающем введение вентиляционной трубки одним концом в барабанную полость и выведение другого конца вентиляционной трубки в слуховой проход, согласно предложению, при наличии у пациента рукоятки молоточка и остатков барабанной перепонки производят ее разрез кпереди от рукоятки молоточка для размещения вентиляционной трубки в передних отделах барабанной перепонки на заключительном этапе операции после укладки трансплантата барабанной перепонки и перед установкой тампона в слуховой проход, а при отсутствии остатков барабанной перепонки трубку устанавливают в разрез формирующейся барабанной перепонки при первых признаках втяжения.

Наличие отличительных признаков, а именно выполнение разреза барабанной перепонки кпереди от рукоятки молоточка для размещения вентиляционной трубки в передних отделах барабанной перепонки на заключительном этапе операции после укладки трансплантата барабанной перепонки, а при отсутствии остатков барабанной перепонки установка трубки в разрез формирующейся барабанной перепонки, свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «новизна».

В заявляемом способе установку вентиляционной трубки в барабанную полость осуществляют непосредственно через барабанную перепонку (неотимпанальную мембрану) во время операции тимпанопастики или в раннем послеоперационном периоде, в отличие от подавляющего большинства операций, при которых хирурги стараются максимально щадить формируемую неотимпанальную мембрану. Появление дефекта неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде расценивается как неудача операции, а в заявляемом способе рассечение барабанной перепонки и установка вентиляционной трубки является необходимым действием в целях профилактики фиброзной облитерации барабанной полости в послеоперационном периоде.

Из вышесказанного следует, что технический результат изобретения достигается новой совокупностью существенных признаков, как вновь введенных, так и известных, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 схематически представлен вид барабанной полости после КЩРО с тимпанопластикой при сохранной рукоятке молоточка и передних отделов барабанной перепонки с разрезом барабанной перепонки для установки вентиляционной трубки; на фиг.2 схематически изображен вид барабанной полости после КЩРО с тимпанопластикой при сохранной рукоятке молоточка и передних отделов барабанной перепонки с установленной вентиляционной трубкой; на фиг.3 схематически представлен вид барабанной полости после КЩРО с тимпанопластикой при отсутствии рукоятки молоточка и барабанной перепонки с разрезом неотимпанальной мембраны для установки вентиляционной трубки; на фиг.4 схематически изображен вид барабанной полости после КЩРО с тимпанопластикой при отсутствии рукоятки молоточка и барабанной перепонки с установленной вентиляционной трубкой.

На чертежах использованы следующие позиции:

1 - барабанная полость после КЩРО; 2 - рукоятка молоточка; 3 - остатки барабанной перепонки; 4 - фасциальный трансплантат; 5 - разрез остатков барабанной перепонки 3; 6 - вентиляционная трубка; 7 - формирующаяся после операции КЩРО барабанная перепонка (неотимпанальная мембрана) в случае отсутствия остатков барабанной перепонки 3 на момент проведения операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Используется общая (интубационный наркоз, нейролептаналгезия) или местная анестезия. Хирургичесий подход - заушный. Выполняются необходимые в каждом конкретном случае этапы отсепаровки мягких тканей, ревизии мастоидального сегмента и барабанной полости 1, удаление патологически измененных тканей. В верхнем углу заушной раны выделяют фрагмент фасции височной мышцы диаметром до 3 см. Производят подготовку воспринимающего ложа для фасциального трансплантата 4 барабанной перепонки 3, после чего укладывают фасциальный трансплантат 4 с формированием барабанной полости 1. Реконструкцию цепи слуховых косточек выполняют за счет установки оссикулярного протеза.

При определении одного из интраоперационных показаний, а именно уплощенная барабанная полость 1; рубцовое сужение барабанного устья слуховой трубы; выраженные изменения слизистой оболочки барабанной полости 1 (мукозит, полипозные изменения) и при условии сохранения остатков барабанной перепонки 3 кпереди от рукоятки молоточка 2 производят ее разрез 5, в который вводят вентиляционную трубку 6. Тампонаду наружного слухового прохода и мастоидального сегмента выполняют шелковой нитью, пропитанной вазелиновым маслом с йодом, а на заушную рану накладывают швы. Асептическая повязка на ухо.

При отсутствии остатков барабанной перепонки на 20-40 сутки при появлении первых признаков втяжения формирующейся барабанной перепонки 7 производят разрез 5 и вводят вентиляционную трубку 6.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной С., 1975 г.р., история болезни №9857, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» 06.02.2005 с диагнозом: Правосторонний хронический гнойный средний отит. Состояние после КЩРО на правом ухе (от 1999), ремиссия.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на правостороннюю тугоухость. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства. Обострений после КЩРО не было.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена влево. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - I степени, лакуны - свободные, налетов нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - симметричное, в полном объеме. Голосовая щель при дыхании широкая. Отоскопия: AD - заушная область - послеоперационный рубец. Наружный слуховой проход свободный. Полость после КЩРО: Мастоидальный сегмент небольшой, «шпора» (остатки задней стенки наружного слухового прохода - невысокая. Сохранены: рукоятка молоточка и остатки барабанной перепонки кпереди от рукоятки молоточка. Акуметрия: шепотная речь - 0 м, разговорная - около 2 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, Желле - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в правую сторону. AS: наружный слуховой проход свободный, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка серая, блестящая, с четкими контурами. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.

Данные тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивноая тугоухость. Величина костно-воздушного интервала в зоне речевых частот - до 60 дБ.

07.02.2005 выполнена операция - тимпанопластика на правом ухе.

Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области правого уха длиной около 5 см, иссечен старый рубец. Произведена отсепаровка мягких тканей кпереди до костного дефекта в сосцевидном отростке. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 3 см. Далее выполнено удаление эпидермальной выстилки, подготовлено воспринимающее ложе, уложен фасциальный трансплантат с формированием редуцированной по объему барабанной полости. Реконструкция цепи слуховых косточек выполнена за счет установки частичного оссикулярного протеза.

С целью профилактики западения фасциального трансплантата и фиброзной облитерации барабанной полости произведен разрез барабанной перепонки кпереди от рукоятки молоточка, параллельно ей. В разрез введена вентиляционная трубка.

Тампонада наружного слухового прохода и мастоидального сегмента выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы, асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Удаление швов с заушной раны на 7-е сутки, удаление тампона из наружного слухового прохода на 8 сутки, выписка из стационара - на 10-е сутки. При осмотре: AD - неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, без признаков смещения. Вентиляционная трубка - кпереди от рукоятки молоточка.

Контрольный осмотр через один месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет. Вентиляционная трубка - состоятельная. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: снижение порогов воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 15 дБ, уменьшение костно-воздушного интервала до 10 дБ.

Вентиляционная трубка удалена через семь месяцев после операции (15.09.2005). Контрольный осмотр 15.10.2005. AD - неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет. Результаты тональной пороговой аудиометрии: пороги воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 15 дБ, костно-воздушный интервал 5-10 дБ.

Пример 2. Больной Ф., 1966 г.р., история болезни №10057, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» 14.03.2006 с диагнозом: Правосторонний хронический гнойный средний отит (эпимезотимпанит). Вялотекущее обострение.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на практически постоянное гноетечение из правого уха, правостороннюю тугоухость. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - за дужками, лакуны - свободные, налетов нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - симметричное, в полном объеме. Голосовая щель при дыхании широкая. Отоскопия: AD - заушная область - без особенностей. В наружном слуховом проходе небольшое количество слизисто-гнойных выделений. Субтотальный дефект барабанной перепонки. Кариес латеральной стенки аттика, холестеатома. Акуметрия: шепотная речь - 0 м, разговорная - около 1 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, Желле - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - нет. AS: наружный слуховой проход свободный, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка серая, блестящая, с четкими контурами. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.

Данные тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя смешанная тугоухость. Пороги звукопроведения 70-80 дБ. Величина костно-воздушного интервала в зоне речевых частот - около 50 дБ.

15.03.2006 выполнена операция - консервативно-щадящая операция на правом ухе с тимпанопластикой.

Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области правого уха длиной около 5 см. Произведена отсепаровка мягких тканей кпереди до надпроходной ости. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 3 см. Фрезами выполнена радикальная операция (по Штакке). Удалена патологически измененная слизистая оболочка, грануляции, холестеатома, остатки наковальни и молоточка. «Шпора» сформирована на уровне горизонтального полукружного канала. Выполнена тимпанопластика за счет укладки аутотрансплантата височной мышцы. Реконструкция цепи слуховых косточек выполнена за счет установки частичного оссикулярного протеза на головку сохранного и подвижного стремени.

Тампонада наружного слухового прохода и мастоидального сегмента выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Удаление швов с заушной раны на 7-е сутки, удаление тампона из наружного слухового прохода на 8 сутки, выписка из стационара - на 10-е сутки. При осмотре: AD - неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, без признаков смещения.

Осмотр через один месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, мутная, резко втянута, дефектов нет. Продувание слуховых труб по Политцеру - движения неотимпанальной мембраны справа нет. С целью профилактики западения фасциального трансплантата и фиброзной облитерации барабанной полости произведен разрез в передних отделах неотимпанальной мембраны, в разрез введена вентиляционная трубка.

Осмотр через две недели после установки вентиляционной трубки: неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, смещения нет. Вентиляционная трубка - состоятельная. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: снижение порогов воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 40дБ, уменьшение костно-воздушного интервала до 5-10 дБ.

Вентиляционная трубка удалена через девять месяцев после операции. Контрольный осмотр 18.01.2007. AD - неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет. Результаты тональной пороговой аудиометрии: пороги воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот 30-35 дБ, костно-воздушный интервал 5-10 дБ.

Способ прошел апробацию в отделе патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ ЛОР» в 2006 г. Проведено 27 операций с использованием предлагаемого способа. У 25 пациентов достигнут отличный функциональный и морфологический результат.

Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования, что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «промышленная применимость».

Источники информации

1. Темкин Я.С. Методы исследования органа слуха и их значение в диагностике // Руководство по оториноларингологии. T.1 / под ред. А.Г.Лихачева. - М.: Медгиз, 1960. - С.265.

2. Преображенский Н.А., Патякина O.K. Операции при экссудативных средних отитах // «Атлас оперативной оториноларингологии» / под ред. B.C.Погосова. - М.: Медицина, 1983. - С.102.

3. Преображенский Н.А., Патякина O.K. Операции при экссудативных средних отитах // «Атлас оперативной оториноларингологии» / под ред. B.C.Погосова. - М.: Медицина, 1983. - С.100.

Изобретение относится к оториноларингологии и может быть применимо для профилактики фиброзной облитерации барабанной полости после консервативно-щадящей радикальной операции с тимпанопластикой. При наличии у пациента рукоятки молоточка и остатков барабанной перепонки производят ее разрез кпереди от рукоятки молоточка для размещения вентиляционной трубки в передних отделах барабанной перепонки на заключительном этапе операции после укладки трансплантата барабанной перепонки и перед установкой тампона в слуховой проход. При отсутствии остатков барабанной перепонки трубку устанавливают в разрез формирующейся барабанной перепонки при первых признаках ее втяжения. Способ позволят уменьшить вероятность втяжения барабанной перепонки, уменьшить риск возникновения фиброзной облитерации барабанной полости. 4 ил.

Способ профилактики фиброзной облитерации барабанной полости после консервативно-щадящей радикальной операции с тимпанопластикой, включающий введение вентиляционной трубки одним концом в барабанную полость, выведение другого конца вентиляционной трубки в слуховой проход, отличающийся тем, что при наличии у пациента рукоятки молоточка и остатков барабанной перепонки производят ее разрез кпереди от рукоятки молоточка для размещения вентиляционной трубки в передних отделах барабанной перепонки на заключительном этапе операции после укладки трансплантата барабанной перепонки и перед установкой тампона в слуховой проход, а при отсутствии остатков барабанной перепонки трубку устанавливают в разрез формирующейся барабанной перепонки при первых признаках ее втяжения.