Способ мирингопластики при тимпанопластике закрытого типа Российский патент 2023 года по МПК A61F11/20 A61B17/00 A61F2/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может найти применение при выполнении санирующих и слухоулучшающих операций у больных, страдающих хроническим гнойным туботимпанальным или эпитимпаноантральным средним отитом, с субтотальной или тотальной перфорацией барабанной перепонки, при которых не требуется оссикулопластика.

Мирингопластика относится к общей группе оперативных слухоулучшающих вмешательств - тимпанопластике и представляет собой пластическое закрытие дефекта барабанной перепонки.

Материал, который в качестве свободного лоскута применяют для пластики барабанной перепонки: аутожир, истонченная кожа, аутохрящ, аллохрящ, аутофасция, аутонадхрящница, также кроме свободных лоскутов могут использоваться синтетические материалы.

В клинической практике на территории РФ, за исключением клинических исследований и апробаций, использование пластических материалов регламентируется Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2006 г. N 314 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гнойным и неуточненным средним отитом».

В соответствии с данным стандартом отохирург вправе выполнять тимпанопластику с использованием аутохряща, как монолоскута, либо в комбинации с другими материалами.

Как правило, аутохрящевой лоскут формируют из четырехугольного хряща, ушной раковины, реже ребра.

При выполнении мирингопластики важно создание условий для формирования неотимпанальной мембраны, обладающей такой же трехмерной пространственной конфигурацией, как нативная барабанная перепонка с полным соприкосновением мембраны с костным барабанным кольцом и рукояткой молоточка. Это особенно актуально для тотальных и субтотальных перфораций барабанной перепонки, так как именно этот фактор позволяет сократить костно-воздушный интервал до нуля.

При использовании трансплантата единой жесткой конструкции, такого как цельный хрящ, невозможно сформировать купольную форму неотимпанальной мембраны, интимно связанной со всей поверхностью рукоятки молоточка.

Использование только мягкого трансплантата, такого как фасция или надхрящница, не обеспечивает полное соприкосновение неотимпанальной мембраны и рукоятки молоточка в раннем послеоперационном периоде в виду колебания интратимпанального давления, что приводит к частичной или полной латерализации неотимпанальной мембраны.

Известен способ лечения больных перфоративным средним отитом, включающий отсепаровку эпидермального слоя барабанной перепонки, закрытие перфорации трансплантатом, помещаемым снаружи на предварительно обнаженный фиброзный слой (см. патент RU №2330638, МПК A61F 11/00, 2008).

При осуществлении данного способа под местной анестезией трансмеатальным путем по Розену отсепаровывают кожу наружного слухового прохода до фиброзного кольца барабанной перепонки, затем - весь наружный эпидермальный слой барабанной перепонки.

Предварительно высушенным трансплантатом, выкроенным из аутофасции височной мышцы, закрывают перфорацию барабанной перепонки, помещая трансплантат на ее обнаженный фиброзный слой.

Ранее отсепарованный эпидермальный слой барабанной перепонки возвращают на место. Операцию заканчивают укладыванием на барабанную перепонку резиновых полосок и тампонадой слухового прохода шариками из желатиновой губки с антибиотиком.

Недостатком данного способа являются:

- высокая вероятность западения аутофасциального лоскута внутрь барабанной полости при тотальных и субтотальных перфорациях барабанной перепонки;

- правовые ограничения в использовании данного способа - применение аутофасции как монолоскута возможно только в рамках клинического исследования;

- высокий риск развития третичной холестеатомы и неудовлетворительного аудиологического результата из-за отсутствия проведения этапа ревизии барабанной полости с целью оценки состояния слизистой оболочки барабанной полости, цепи слуховых косточек.

Известен также способ закрытия перфорации барабанной перепонки, включающий операцию под местной или общей анестезией, укладку трансплантата с последующей тампонадой слухового прохода (см. патент RU №2556620, МПК A61F 11/00, А61В 17/00, A61L 27/00, 2015).

При осуществлении данного способа заранее заготавливают пластинки из Аллопланта «аллогенный хрящ». Для удобства используют операционный микроскоп и лезвие бритвы, в стерильных условиях операционной нарезая хрящ на фрагменты толщиной до 0,2-0,3 мм с диаметром 0,8-0,9 см, после чего укладывают их во флакон с фиксирующей жидкостью.

Операцию выполняют под местной или общей анестезией, разрез выполняют эндоурально по Хеерману, отсепаровывают меатотимпанальный лоскут с деэпителизированными краями барабанной перепонки. Используют стандартную «onlay» технику.

На завершающем этапе операции единую пластину трансплантата аллохряща укладывают на края дефекта барабанной перепонки, причем аллохрящевая пластина должна быть больше размера перфорации на 1,0-1,5 мм, с обязательным перекрытием ее краев кожей слухового прохода.

Кожу разравнивают на трансплантате с помощью инструментов. При этом небольшой участок кости слухового прохода оставляют открытым, который в дальнейшем эпителизируется самостоятельно.

Далее проводят тампонаду слухового прохода марлевыми турундами на 7-10 дней.

Недостатками данного способа являются:

- высокая вероятность диастаза между аллохрящевым трансплантатом и рукояткой молоточка, что пагубно сказывается на функциональном результате;

- неотимпанальная мембрана утрачивает трехмерную плоскость нативной барабанной перепонки в связи с использованием единого трансплантата, что увеличивает костно-воздушный интервал, приводя к худшим аудиологическим результатам;

- отсутствие этапа ревизии барабанной полости создает высокий риск неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов операции.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ мирингопластики, включающий отсепаровку остатков барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка, деэпителиацию омозолелого края перфорации барабанной перепонки, закрытие дефекта, тампонаду наружного слухового прохода, наложение повязки (см. патент RU №2485917, МПК A61F 2/18, A61F 11/00, 2013).

При осуществлении данного способа выполняют очистку слухового прохода и барабанной перепонки, ее деэпителизацию, измерение площади перфорации, формирование надхрящнично-хрящевого аутотрансплантата и последующее закрытие дефекта.

При этом формируют аутотрансплантат в форме усеченного конуса с углом у широкого основания 40-50 градусов и с размером основания, превышающим на 1,0 мм размер перфорации барабанной перепонки, причем трансплантат устанавливают в перфорацию широким основанием в направлении барабанной полости, а надхрящницу располагают на деэпителизированной поверхности.

Недостатками данного способа являются:

- использование цельного хряща приводит к формированию непрозрачной неотимпанальной мембраны, что затрудняет визуализацию и оценку объективного статуса в послеоперационном периоде, не позволяя своевременно заподозрить и выявить развитие третичной и резидуальной холестеатомы в послеоперационном периоде;

- использование хряща единым блоком не обеспечивает соприкосновение неотимпанальной мембраы и рукоятки молоточка, что сопряжено с высоким риском развития латерализации неотимпанальной мембраны, что приводит к увеличению костно-воздушного интервала;

- отсутствует ревизия барабанной полости, что не обеспечивает санацию хронического гнойного среднего отита как очага хронической инфекции.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности мирингопластики путем обеспечения герметичности неотимпанальной мембраны с одновременным восстановлением у пациента, как тонального слуха, так и восприятия высоких частот, ответственных за разборчивость речи.

Для достижения указанного технического результата в способе мирингопластики при тимпанопластике закрытого типа, включающем отсепаровку остатков барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка, деэпителиацию омозолелого края перфорации барабанной перепонки, закрытие дефекта, тампонаду наружного слухового прохода, наложение повязки, согласно изобретению, до отсепаровки остатков барабанной перепонки выполняют заушный доступ и применяют трансмеатальный путь: рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца, затем с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см, далее изготавливают четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм квадратной формы, затем вырезают из них круглые пластинки диаметром 5,0 мм, после чего помещают их в физиологический раствор, далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута круглой формы диаметром 10,0 мм, после чего отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки, а после деэпителизации омозолелого края перфорации барабанной перепонки, производят ревизию барабанной полости, удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий, рассекают рубцовые сращения и спайки, орошают физиологическим раствором, после чего в барабанную полость помещают пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм, причем три фрагмента помещают в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, а два фрагмента - в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки, далее производят укладку ранее приготовленных четырех круглых пластинок аутохряща диаметром 5,0 и толщиной 0,1 мм, создавая при этом трехмерную плоскость неотимпанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца с вершиной в рукоятке молоточка, для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки, вторую пластинку - в проекции передне-нижнего квадранта, третью пластинку - в проекции задне-нижнего квадранта, а четвертую пластинку - в проекции задне-верхнего квадранта барабанной перепонки, при этом один край первой пластинки опирается на рукоятку молоточка, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм, далее каждую следующую пластинку, а именно вторую и третью, размещают так, чтобы один ее край был размещен поверх предыдущей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм, а четвертую пластинку размещают поверх первой и третьей пластинки и поверх костного барабанного кольца, перекрывая их на 0,5 мм, затем поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут, поверх которого укладывают остатки барабанной перепонки.

Заявляемое техническое решение позволяет осуществить лечение пациентов с хроническим средним отитом путем надежной фиксации комбинированного аутохрящевого-аутофасциального лоскута, соответствующего трехмерной плоскости нативной барабанной перепонки.

Купольная (или полусферическая) форма нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца с вершиной в рукоятке молоточка обеспечивает усиление, согласно физическим свойствам акустики, звуковых волн высокой частоты, имеющих острую направленность. Восприятие звука на высоких частотах обеспечивает разборчивость речи.

При утрате нативной конфигурации неотимпанальной мембраны восприятие высоких частот снижается, что ухудшает аудиологический результат и субъективное ощущение восприятие речи.

Также купольная форма барабанной перепонки, прикрепляющейся к молоточку, обеспечивает принцип цепного рычага, усиливая, не менее чем в два раза, звуковое давление на молоточек.

Черепичный принцип укладки ультратонких аутохрящевых пластинок позволяет сформировать трехмерную плоскость неотимпанальной мембраны, соответствующую нативной конфигурации барабанной перепонки.

Черепичный принцип укладки ультратонких аутохрящевых пластинок позволяет исключить образование диастаза между трансплантатом и костным барабанным кольцом.

Применение ультратонких аутохрящевых пластинок позволяет достичь прозрачности неотимпанальной мембраны в отдаленном послеоперационном периоде, что обеспечивает своевременное выявление резидуальной или третичной холестеатомы.

Аутохрящевой каркас предотвращает западение аутофасциального лоскута в барабанную полость, в том числе при тотальных перфорациях в раннем послеоперационном периоде.

Аутохрящевой каркас препятствует образованию ретракционных карманов в отдаленном послеоперационном периоде.

Комбинация аутохряща с аутофасцией обеспечивает скорейшую эпителизацию неотимпанальной мембраны.

Использование ограниченного количества желатиной губки препятствует образованию рубцов в барабанной полости, препятствует западению лоскута в барабанную полость, обеспечивает скорейшее очищение барабанной полости от геморрагических сгустков.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 показан этап выполнения трансмеатального пути к барабанной полости и формирования меатотимпанального лоскута;

- на фиг. 2 показан этап укладки первой аутохрящевой пластинки;

- на фиг. 3 показан этап укладки второй аутохрящевой пластинки;

- на фиг. 4 показан этап укладки третьей аутохрящевой пластинки;

- на фиг. 5 показан этап укладки четвертой аутохрящевой пластинки;

- на фиг. 6 показан этап укладки аутофасциального лоскута;

- на фиг. 7 показан этап укладки остатков барабанной перепонки.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - костное барабанное кольцо; 2 - аутофасциальный лоскут; 3 - остатки барабанной перепонки; 4 - рукоятка молоточка; 5 - омозолелый край перфорации барабанной перепонки; 6 - первая аутохрящевая пластинка; 7 - вторая аутохрящевая пластинка; 8 - третья аутохрящевая пластинка; 9 - четвертая аутохрящевая пластинка.

Способ осуществляют следующим образом.

Этап 1

Хирургическое вмешательство проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. На мимическую мускулатуру устанавливают систему мониторинга лицевого нерва.

Выполняют заушный доступ и применяют трансмеатльный путь: рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка. Микрораспатором отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца 1.

Этап 2

С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута ровной плоскости, квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см.

Далее используют Резак хряща Kurz Precise (8000 155, регистрационный номер медицинского изделия, ФС №2006/1297).

При этом изготавливают четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм квадратной формы. Затем, с помощью ушной воронки с внутренним диаметром 5,0 мм, вырезают из пластинок аутохряща квадратной формы фрагменты, обладающие следующими характеристиками: четыре круглые пластинки аутохряща диаметром 5,0 мм, толщиной 0,1 мм.

Указанные ультратонкие пластинки помещают в чашку Петри, заполненную физиологическим раствором.

Далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута 2 круглой формы, диаметром 10,0 мм.

Этап 3

С помощью круглого ножа Плестера отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца 1 на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки.

Затем с применением микроиглы и микроножниц отсепаровывают остатки 3 барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка 4.

После чего микроиглой и щипцами-чащечками деэпителизируют омозолелый край 5 перфорации барабанной перепонки. Производят ревизию барабанной полости, удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий, рассекают рубцовые сращения и спайки. Далее барабанную полость орошают физиологическим раствором.

Этап 4

В барабанную полость помещают пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм.

Три фрагмента желатиновой губки помещают в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, два фрагмента помещают в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки.

Далее последовательно производят укладку ранее приготовленных четырех ультратонких пластинок аутохряща, создавая трехмерную плоскость неотимпанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца с вершиной в рукоятке молоточка.

Первую пластинку 6 аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край первой пластинки 6 опирался на рукоятку молоточка 4, а другой край первой пластинки 6 был заведен под костное барабанное кольцо 1 на 0,5 мм.

Вторую пластинку 7 аутохряща размещают в проекции передне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край второй пластинки 7 находился поверх первой пластинки 6, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край второй пластинки 7 был заведен под костное барабанное кольцо 1 на 0,5 мм.

Третью пластинку 8 аутохряща размещают в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край третьей пластинки 8 находился поверх второй пластинки 7, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край третьей пластинки 8 был заведен под костное барабанное кольцо 1 на 0,5 мм.

Четвертую пластинку 9 аутохряща размещают в проекции задне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край четвертой пластинки 9 находился поверх первой пластинки 6, перекрывая ее на 0,5 мм, другой край четвертой пластинки 9 находился поверх третьей пластинки 8, перекрывая ее на 0,5 мм. При этом также край четвертой пластинки 9 находится поверх костного барабанного кольца 1, перекрывая его на 0,5 мм, то есть четвертая пластинка 9 расположена поверх пластинок 6 и 8, а также поверх костного барабанного кольца 1.

Черепичный принцип укладки ультрагонких аутохрящевых пластинок позволяет сформировать аутохрящевой каркас полусферической формы с основанием у костного барабанного кольца с вершиной в рукоятке молоточка.

Далее поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают заранее приготовленный аутофасциальный лоскут 2.

Таким образом, получают комбинированный аутохрящевой-аутофасциальный лоскут, соответствующий трехмерной плоскости нативной барабанной перепонки.

После чего поверх аутофасциального лоскута 2 укладывают остатки 3 барабанной перепонки, при этом комбинированный аутохрящевого-аутофасциальный лоскут надежно зафиксирован.

Этап 5

Наружный слуховой проход рыхло тампонируют, используя 30 фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм. Доступ закрывают, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывают повязку.

Способ поясняется следующим примером.

Пациентка Е., 1995 г. р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 1 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с тотальным дефектом. Шепотная речь 2,0 м, разговорная речь -6,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь -более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 1 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 35-40 дБ при наличии костно-воздушного интервала 20 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка воздушна, ячеистая система сосцевидного отростка склерозирована, барабанная полость воздушная, цепль слуховых косточек хорошо визуализирована, интактна.

Этап 1

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза.

Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в левую сторону. На мимическую мускулатуру установили систему мониторинга лицевого нерва.

Выполнили инфильтрацию мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины физиологическим раствором в объеме 20.0 мл.

Затем произвели инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором в объеме 5.0 мл.

Выполнили заушный доступ и применили трансмеатльный путь.

Брюшистым скальпелем осуществили разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.

С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» рассекли мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажив площадку сосцевидного отростка.

Костным распатором произвели тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включавшего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором выполнили тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.

Микрораспатором отделили кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.

Этап 2

С медиальной поверхности ушной раковины, в операционной ране произвели забор аутохрящевого лоскута ровной плоскости, квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см.

Далее с использованием Резака хряща изготовили четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм.

Затем, с помощью ушной воронки с внутренним диаметром 5,0 мм, вырезали из пластинок аутохряща квадратной формы фрагменты круглой формы, обладающие следующими характеристиками: четыре пластинки аутохряща диаметром 5,0 мм, толщиной 0,1 мм.

Указанные пластинки поместили в чашку Петри, заполненную физиологическим раствором.

Далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута круглой формы, диаметром 10,0 мм.

Этап 3

С помощью круглого ножа Плестера отсепаровали фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки.

Затем с применением микроиглы и микроножниц отсепаровали остатки барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка.

После чего микроиглой и щипцами-чашечками деэпителизировали омозолелые края перфорации барабанной перепонки. Произвели ревизию барабанной полости, рассекли рубцовые сращения и спайки. Проверили подвижность и интактность цепи слуховых косточек.

Далее барабанную полость промыли физиологическим раствором.

Этап 4

В барабанную полость поместили пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки (Spongostan, регистрационное удостоверение ФСЗ 2011-08964) с размером стороны 3,0 мм.

Три фрагмента поместили в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, два фрагмента поместили в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки.

Далее последовательно произвели укладку ранее приготовленных четырех пластинок аутохряща.

Первую пластинку аутохряща разместили в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край пластинки опирался на рукоятку молоточка, а другой край был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Вторую пластинку аутохряща разместили в проекции передне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край второй пластинки находился поверх первой пластинки 6, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край второй пластинки был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Третью пластинку аутохряща разместили в проекции задне-нижнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край третьей пластинки находился поверх второй пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край третьей пластинки был заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм.

Четвертую пластинку разместили в проекции задне-верхнего квадранта барабанной перепонки таким образом, чтобы один край четвертой пластинки находился поверх первой пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, другой край четвертой пластинки находился поверх третьей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм.

При этом также край четвертой пластинки находится поверх костного барабанного кольца, перекрывая его на 0,5 мм, то есть четвертая пластинка расположена поверх первой и третьей пластинок, а также поверх костного барабанного кольца.

Далее поверх сформированного аутохрящевого каркаса уложили ранее приготовленный аутофасциальный лоскут. После чего поверх аутофасциального лоскута уложили остатки барабанной перепонки.

Этап 5

Наружный слуховой проход рыхло тампонировали, используя 30 фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки (Spongostan, регистрационное удостоверение ФСЗ 2011-08964) с размером стороны три милимстра.

Доступ закрыли, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций

антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15 - 20 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

В расширенном диапазоне частот пороги звукопроведения составили 15-20 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ, что свидетельствует о восстановлении рабочего состояния механизма цепного рычага неотимпанальной мембраны и отличном аудиологическом результате в отношении звукопроведения высоких частот и разборчивости речи. Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:

- позволяет добиться стойких анатомических результатов при выполнении тимпанопластики закрытого типа у пациентов с хроническим гнойным средним отитом;

- обеспечивает высокую эффективность послеоперационного контроля благодаря сохранению прозрачности вновь сформированной барабанной перепонки;

- восстанавливает нативную трехмерную плоскость барабанной перепонки;

- обеспечивает плотное соприкосновение неотимпанальной мембраны и рукоятки молоточка;

- предотвращает западение лоскута в раннем послеоперационном этапе;

- предотвращает развитие ретракционных карманов в неотимпанальной мембране в отдаленном послеоперационном периоде.

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии. Выполняют заушный доступ и применяют трансмеатальный путь: рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка. Отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца. Затем с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см. Далее изготавливают четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм квадратной формы, затем вырезают из них круглые пластинки диаметром 5,0 мм, после чего помещают их в физиологический раствор. Далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута круглой формы диаметром 10,0 мм. После чего отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки. После деэпителизации омозолелого края перфорации барабанной перепонки производят ревизию барабанной полости, удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий, рассекают рубцовые сращения и спайки, орошают физиологическим раствором. После чего в барабанную полость помещают пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм, причем три фрагмента помещают в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, а два фрагмента - в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки. Далее производят укладку ранее приготовленных четырех круглых пластинок аутохряща диаметром 5,0 и толщиной 0,1 мм, создавая при этом трехмерную плоскость неотимпанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца с вершиной в рукоятке молоточка. Для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки, вторую пластинку - в проекции передне-нижнего квадранта, третью пластинку - в проекции задне-нижнего квадранта, а четвертую пластинку - в проекции заднее-верхнего квадранта барабанной перепонки. При этом один край первой пластинки опирается на рукоятку молоточка, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм. Далее каждую следующую пластинку, а именно вторую и третью, размещают так, чтобы один ее край был размещен поверх предыдущей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой край ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм. Четвертую пластинку размещают поверх первой и третьей пластинки и поверх костного барабанного кольца, перекрывая их на 0,5 мм. Затем поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут, поверх которого укладывают остатки барабанной перепонки. Способ позволяет повысить эффективность мирингопластики путем обеспечения герметичности неотимпанальной мембраны, восстановить у пациента тональный слух и восприятие высоких частот, ответственных за разборчивость речи. 3 з.п. ф-лы, 7 ил., 1 пр.

1. Способ мирингопластики при тимпанопластике закрытого типа, включающий отсепаровку остатков барабанной перепонки от латерального отростка и рукоятки молоточка, деэпителиацию омозолелого края перфорации барабанной перепонки, закрытие дефекта, тампонаду наружного слухового прохода, наложение повязки, отличающийся тем, что до отсепаровки остатков барабанной перепонки выполняют заушный доступ и применяют трансмеатальный путь: рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения костного барабанного кольца, затем с медиальной поверхности ушной раковины в операционной ране производят забор аутохрящевого лоскута квадратной формы, с размерами сторон 1,0 см, далее изготавливают четыре пластинки аутохряща толщиной 0,1 мм квадратной формы, затем вырезают из них круглые пластинки диаметром 5,0 мм, после чего помещают их в физиологический раствор, далее из выполненного заушного доступа с височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута круглой формы диаметром 10,0 мм, после чего отсепаровывают фиброзно-хрящевую связку Герлаха от костного барабанного кольца на всем протяжении, соответствующем задним квадрантам барабанной перепонки, а после деэпителизации омозолелого края перфорации барабанной перепонки производят ревизию барабанной полости, удаляют вросший в барабанную полость многослойный плоский ороговевающий эпителий, рассекают рубцовые сращения и спайки, орошают физиологическим раствором, после чего в барабанную полость помещают пять фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм, причем три фрагмента помещают в отделы барабанной полости, соответствующие передним квадрантам барабанной перепонки, а два фрагмента - в отделы барабанной полости, соответствующие задним квадрантам барабанной перепонки, далее производят укладку ранее приготовленных четырех круглых пластинок аутохряща диаметром 5,0 и толщиной 0,1 мм, создавая при этом трехмерную плоскость неотимпанальной мембраны за счет формирования полусферической формы нативной барабанной перепонки с основанием у костного барабанного кольца с вершиной в рукоятке молоточка, для этого первую пластинку аутохряща размещают в проекции передне-верхнего квадранта барабанной перепонки, вторую пластинку - в проекции передне-нижнего квадранта, третью пластинку - в проекции заднее-нижнего квадранта, а четвертую пластинку - в проекции задне-верхнего квадранта барабанной перепонки, при этом один край первой пластинки опирается на рукоятку молоточка, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм, далее каждую следующую пластинку, а именно вторую и третью, размещают так, чтобы один ее край был размещен поверх предыдущей пластинки, перекрывая ее на 0,5 мм, а другой ее край заведен под костное барабанное кольцо на 0,5 мм, а четвертую пластинку размещают поверх первой и третьей пластинки и поверх костного барабанного кольца, перекрывая их на 0,5 мм, затем поверх сформированного аутохрящевого каркаса укладывают ранее приготовленный аутофасциальный лоскут, поверх которого укладывают остатки барабанной перепонки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на мимическую мускулатуру устанавливают систему мониторинга лицевого нерва.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что наружный слуховой проход рыхло тампонируют, используя 30 фрагментов кубической формы высокоочищенной желатиновой губки с размером стороны 3,0 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что доступ закрывают, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез.