СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА Российский патент 2009 года по МПК A61B17/56 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении оскольчатых переломов верхней трети плеча, в соответствии с универсальной классификацией переломов AO/ASIF М.Е. Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Springer-Verlag, 2001 г. 650 стр.

Важной проблемой современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения многооскольчатых, сегментарных переломов в/3 плеча. Переломы плечевой кости составляют 4-18% среди всех переломов костей скелета и сопровождаются разнообразными повреждениями: 27 основных вариантов - только по анатомическому признаку. При этом у 12-20% больных имеет место сочетанная и множественная травма. Поэтому растянутые по времени варианты закрытой (редко-точной) репозиции плечевой и других длинных трубчатых костей, громоздкие гипсовые повязки и многомесячные волнения «срастется - не срастется» сегодня не устраивают никого. Остеосинтез проводят у 6 из 10 пациентов с переломами диафизарного сегмента плечевой кости. При лечении неустраненное смещение является абсолютным показанием для оперативного лечения, так как без оперативного лечения возможно несращение перелома, косметически и функционально порочная деформация конечности. Без оперативного лечения всегда существует вероятность вторичного смещения фрагментов перелома. При неправильно сросшемся переломе имеется нарушение функции плечевого сустава, конечности. Переломы со смещением могут привести к повреждениям или сдавлению сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям, посттравматическому деформирующему артрозу плечевого сустава, выраженным атрофиям плечевого пояса, сопровождающимся тяжелыми контрактурами, с большим трудом поддающимся лечению. Избежать этих осложнений можно с помощью оперативного лечения. При оперативном лечении добиваются точной репозиции костных отломков с нетравматичным внутренним остеосинтезом. При анализе отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению сегментарных переломов в/3 плеча со смещением, необходимо отметить, что наиболее распространенными и эффективными способами их лечения являются открытая репозиция и внутренний металлоостеосинтез. Однако среди многообразия описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из методов операций. (М.В.Казарезов, И.В.Бауэр, A.M.Королева Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. НПО БРИЗ, Новосибирск 2004 г. 287 стр. стр.131-132.)

Известен способ лечения множественных переломов плеча, предусматривающий открытую репозицию и внутреннюю фиксацию пластиной Казарезовых. Характер доступа к месту перелома обосновывается локализацией перелома. Так, при переломах верхней трети плеча операционный подход к месту перелома осуществляют передненаружным доступом. Затем санируют отломки и область их расположения. Сопоставляют отломки. С помощью винтов фиксируют верхнюю часть пластины к проксимальному отломку, подводят дистальный отломок к проксимальному и сопоставляют их. Отступив от края пластины на 2 см вниз, в кости делают фрезевое отверстие и внедряют в него вилку. В дистальное отверстие пластины вводят крючок с резьбой и гайкой, рабочую часть которой вставляют в «вилку» и завинчивают гайку. Таким образом, костные отломки максимально сближаются и создается компрессия отломков. Затем вводят винт в овальное отверстие пластины, а после его окончательной фиксации вводят все предназначенные для этого винты. В случае необходимости удержания дополнительных отломков фиксируют к пластине полукольцо, в его краевые отверстия вводят дополнительные винты. Такой вид остеосинтеза очень надежный и не нуждается в дополнительной гипсовой иммобилизации. При использовании пластины Казарезовых возможны ранние движения в плечевом и локтевом суставах спустя 2-3 недели после операции остеосинтеза. После репозиции и фиксации пластиной и шурупами на рану послойно накладывают швы, с оставлением подкожно резиновых выпускников.

После операции руку помещают в позицию отведения и все физиотерапевтическое лечение начинают из этого положения. В последующем лечении избегают длительной иммобилизации плечевого сустава. Время послеоперационной реабилитации 6-8 недель.

Недостатки экстракортикального остеосинтеза пластиной Казарезовых

1) Остеосинтез пластиной требует большого оперативного доступа и обнажения кости, что определенно увеличивает шансы развития инфекционных осложнений и удлиняет срок лечения.

2) Массивная пластина, уложенная на надкостницу даже без ее отслаивания, приводит к нарушению местного кровоснабжения. Это в последующем приводит к развитию дегенерации кости и прилегающих тканей, в том числе надкостницы, фасции и мышц.

3) Нарушение «цепочки» взаимных связей образований, прилегающих к зоне повреждения, приводит к нарушению прочностных свойств кости, остеопорозу и может привести к возникновению рефрактуры в зоне наложения пластины.

4) Вероятность ятрогенных повреждений сосудов и нервов плеча.

- За ближайший аналог принят способ внутреннего напряженного остеосинтеза плечевой кости (Котенко В.В., Каплун В.А., ЭлХашем Ж.А. Цыганов А.А. Внутренний напряженный остеосинтез плечевой кости, методическое пособие, Новокузнецк, 2006, 18 стр.). У пациентов с простыми поперечными, косыми, оскольчатыми переломами диафизарного сегмента плечевой кости внутренний напряженный остеосинтез осуществляют, как правило, стягивающими S-образными скобами в дополнение к интрамедуллярным титановым штифтам. При простых спиральных, оскольчатых клиновидных и сложных диафизарных переломах для сжатия костных отломков на штифтах используют, главным образом, стягивающие кольцевидные скобы. Операцию выполняют под общим обезболиванием следующим образом, доступ к в/3 плечевой кости осуществляют в переднелатеральной проекции по Чаклину, т.е. разрез кожи в проекции дельтовидно-грудной борозды продляют вниз до средней трети плеча. После сопоставления отломков осуществляют внутренний остеосинтез титановым стержнем и дополнительно фиксирующим устройством. Дельтовидную мышцу подшивают по линии отсечения ее от ключицы и затем накладывают швы на кожу. Фиксация получается достаточно прочная, что предполагает возможность обойтись без иммобилизации гипсовой повязкой. Поле операции, поврежденную верхнюю конечность укладывают на клиновидную ватно-марлевую подушку и фиксируют с помощью косынки или 8-образной повязкой (запястье-шея). Со 2-3 дня назначают ЛФК, в т.ч. пассивные движения в плечевом суставе. Иммобилизация полностью прекращается спустя 3-4 недели.

Недостатки внутреннего напряженного остеосинтеза плечевой кости:

1) Внутренний напряженный остеосинтез плечевой кости требует обширного оперативного доступа, при котором имеет место отсечение дельтовидной мышцы от ключицы и обширное препарирование надкостницы плеча, повреждение костного мозга плечевой кости.

2) Травматичный доступ и сам по себе травматичный внутренний напряженный остеосинтез плечевой кости имеет опасность развития инфекционных послеоперационных осложнений.

3) В связи с обширным доступом и травматичным внутренним напряженным остеосинтезом плечевой кости предполагается высокая вероятность ятрогенной травмы окружающих образований, длительное выздоровление.

- Задачи:

1. Сократить развитие инфекционных послеоперационных осложнений.

2. Избежать интраоперационного повреждения сосудов, нервов плеча.

3. Исключить после металлоостеосинтеза вероятность смещения фрагментов костей в любой плоскости относительно оси плеча.

4. Снизить травматизацию мягких тканей, а также обширное препарирование надкостницы плеча.

5. Обеспечить сшивание фрагментов надкостницы - как необходимого элемента операции, улучшающего все этапы оперативного лечения.

- Способ хирургического лечения множественных переломов верхней трети плеча, включающий открытую репозицию отломков, отличается тем, что репозицию основных отломков осуществляют при помощи спицы конгруэнтно изогнутой оси плеча, а более мелких отломков - путем их фиксации крепежными элементами к этой спице или между собой и после этого осуществляют дополнительную фиксацию лигатурами разрывов надкостницы в зоне перелома.

Техническим результатом предложения является:

1) Внутренний остеосинтез изогнутой спицей, комбинированный с крепежными элементами, не требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с остеосинтезом пластиной Казарезовых или внутренним напряженным остеосинтезом с фиксатором из сплава с памятью формы.

2) Изогнутая спица и крепежные элементы, введенные интрамедуллярно, не приводят к нарушению кровоснабжения, не вызывают некроза кости.

3) Остеосинтез изогнутой спицей и крепежными элементами при лечении множественных переломов верхней трети плеча позволяет избежать угловых и осевых смещений в зоне перелома.

4) сшивание фрагментов надкостницы - как необходимый элемент операции, улучшающий все этапы лечения.

- Способ апробирован на 12 больных в течение 10 лет.

Практически все прооперированные больные наблюдались в последующие полгода после операции. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о высокой эффективности использования предлагаемого способа комбинированного металлоостеосинтеза.

Способ осуществляют переднелатеральным доступом в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного на спине. Способ репозиции многооскольчатого перелома хирургического лечения верхней трети плеча включает открытую репозицию перелома и фиксацию, которая осуществляется следующим образом: осуществляют репозицию основных отломков при помощи изогнутой спицы - базы, фиксирующей основные фрагменты отломков конгруэнтно оси плеча, и более мелких отломков - с помощью крепежных элементов, фиксирующих отломки.

Осуществляют этапы операции следующим образом. Под внутривенным наркозом, переднелатеральным доступом до 14 см в верхней трети левого плеча в положении больного лежа на спине, с рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локте до 90 градусов, уложенной на приставной столик. Рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз плеча, обеспечивают доступ к дельтовидной мышце. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвигают мышцу на 3-4 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединяют мышцу по всей длине раны до субдельтовидного пространства. Выходят в зону многооскольчатого перелома верхней трети плеча (фото 1, 2). Подготавливают место для введения стержня: препарируют не кость от надкостницы, а клетчатку, отходя от линии перелома плеча по латеральной поверхности плечевой кости вниз до места прикрепления дельтовидной мышцы, не встречая никаких препятствий. Выполняют открытую репозицию многооскольчатого перелома плеча, далее при помощи однозубого ретрактора осуществляют тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом для создания условий репозиции плеча по оси, ротационными движениями достигают репозиции перелома. Вначале выполняют металлоостеосинтез с коррекцией оси плеча, осуществляя при помощи изогнутой спицы - базы, фиксирующей основные фрагменты отломков по оси плеча. Дистально от места переломов плеча в нижнем углу раны формируют в плечевой кости 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия вводят изогнутую спицу, конгруэнтно прилегающую к плечевой кости, вводят проксимально в верхнюю треть плеча с концами в головку плеча. После этого выполняют фиксацию более мелких отломков - с помощью крепежных элементов. R-контроль (фото 3). В местах повреждения наложены адаптирующие швы на надкостницу. Накладывают послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка, иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на шесть недель. Затем после снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 6 недель. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстанавливается практически полностью. Для целей предоперационного обследования больных, а также при изучении отдаленных результатов лечения, кроме клинических методов, используют рентгенологический метод.

Наряду с этим предлагаемый способ имеет некоторые ограничения применения:

1) Заболевания в стадии декомпенсации.

2) Наличие у больных судорожного синдрома.

3) Открытые переломы плеча.

Пример. Больной Г.С., 51 лет, поступил в клинику 05.05.07 г. после бытовой травмы - был избит. Упал на левую верхнюю конечность.

Госпитализирован для оперативного лечения. Диагноз: Закрытый

многооскольчатый перелом в/3 левого плеча, со смещением. (Фото1, 2 - прямая и аксиальная проекции.) После обычного обследования, 11.05.07 г. больному выполнена операция: открытая репозиция перелома в/3 плеча, комбинированный металлоостеосинтез. Способ репозиции многооскольчатого перелома хирургического лечения верхней трети плеча включил открытую репозицию перелома. Репозиция осуществлена при помощи изогнутой спицы - базы, фиксирующей основные фрагменты отломков по оси плеча, и более мелкие отломки - с помощью крепежных элементов. Операция осуществлена под внутривенным наркозом, переднелатеральным доступом в верхней трети левого плеча до 14 см в положении больного лежа на спине, с рукой, приведенной к туловищу согнутой до 90 градусов и уложенной на приставной столик. Рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз плеча, обеспечили доступ к дельтовидной мышце. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвинули мышцу на 3-4 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединили мышцу по всей длине раны до субдельтовидного пространства. Вышли в зону многооскольчатого перелома верхней трети плеча. Подготовили место для введения стержня: отпрепарировали кость не нарушая надкостницы, отходя от линии перелома плеча по латеральной поверхности плечевой кости вниз до места прикрепления дельтовидной мышцы, не встречая никаких препятствий. Выполнена открытая репозиция многооскольчатого перелома плеча, далее при помощи однозубого ретрактора осуществлена тракция по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом для создания условий репозиции плеча по оси. Ротационными движениями достигли репозиции перелома. Вначале выполнена фиксация более мелких отломков - с помощью крепежных элементов. Вначале выполнили металлоостеосинтез с коррекцией оси плеча, при помощи изогнутой спицы - базы, фиксирующей основные фрагменты отломков по оси плеча. Дистально от места переломов плеча в нижнем углу раны сформировали в плечевой кости 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия ввели изогнутую спицу, конгруэнтно прилегающую к плечевой кости, ввели проксимально с концами в головку плеча под R-контролем. После этого выполнили фиксацию более мелких отломков - с помощью крепежных элементов (фото 3). В местах повреждения наложены адаптирующие швы на надкостницу. Наложены послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка, иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на шесть недель. Затем после снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 6 недель.

Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии. После проведения репозиции осуществляют коррекцию оси плечевой кости изогнутой спицей, фиксирующей основные отломки по оси плечевой кости. Дистально от места перелома плечевой кости формируют два отверстия в направлении головки плечевой кости под углом к кости до костномозгового канала. В отверстия вводят изогнутую спицу, конгруэнтно прилегающую к плечевой кости. Спицу вводят проксимально в верхнюю треть плечевой кости с концами в головку плечевой кости. Более мелкие отломки фиксируют крепежными элементами к этой спице или между собой. После этого осуществляют дополнительную фиксацию лигатурами разрывов надкостницы в зоне перелома. Способ обеспечивает исключение угловых и осевых смещений в зоне перелома, нарушения кровоснабжения и некроза кости, снижение травматичности и послеоперационных осложнений. 3 ил.

Способ хирургического лечения множественных переломов верхней трети плеча, включающий открытую репозицию отломков, отличающийся тем, что после проведения репозиции осуществляют коррекцию оси плечевой кости изогнутой спицей, фиксирующей основные отломки по оси плечевой кости, при этом дистально от места перелома плечевой кости формируют два отверстия в направлении головки плечевой кости под углом к кости до костно-мозгового канала и в отверстия вводят изогнутую спицу, конгруэнтно прилегающую к плечевой кости, вводят спицу проксимально в верхнюю треть плечевой кости с концами в головку плечевой кости, а более мелкие отломки фиксируют крепежными элементами к этой спице или между собой и после этого осуществляют дополнительную фиксацию лигатурами разрывов надкостницы в зоне перелома.