СВОБОДНЫЙ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫЙ ПЕРЕДНИЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ КОСТНО-МЫШЕЧНЫЙ АУТОТРАНСПЛАНТАТ И СПОСОБ ЕГО ЗАБОРА Российский патент 2011 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к области реконструктивной микрохирургии, в частности к свободному реваскуляризируемому переднему большеберцовому костно-мышечному аутотрансплантату на основе переднего большеберцового сосудистого пучка и способу его забора. Может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной хирургии и травматологии.

В реконструктивной микрохирургии известен свободный реваскуляризируемый лучевой костно-мышечный аутотрансплантат и способ его забора на основе лучевого сосудистого пучка, когда на лучевом сосудистом пучке забирают комплекс тканей, включающий фрагмент квадратного пронатора и фрагмент длинного сгибателя первого пальца кисти с периостальными ветвями, фрагмент надкостницы и фрагмент лучевой кости (Основы реконструктивной пластической микрохирургии. Обыденнов С.А., Фраучи И.В. Спб.: Человек, 2000. - стр.60-63).

Аутотрансплантат имеет достаточно длинную сосудистую ножку, значительное число сосудов, формирующих периостальную сеть.

Однако известный способ имеет существенные недостатки:

1. Размер костного фрагмента значительно ограничен объемом лучевой кости и соображениями опасности патологического перелома. Фактически костный фрагмент представляет собой узкую тонкую пластинку. Дополнительное включение костной массы становится невозможным.

2. Костная ткань является компактной с незначительным участком губчатой.

3. Мышечный фрагмент в составе аутотрансплантата небольшого размера осуществляет функцию питания костного фрагмента и не позволяет его целенаправленно использовать в целях реконструкции.

4. Лучевой сосудистый пучок является одним из двух доминирующих, осуществляющих кровоснабжение кисти и предплечья. В результате повреждения локтевого сосудистого пучка при травме, при аномалиях развития сосудов, вариабельности сосудистой анатомии, доминирующем значении лучевой артерии в кровоснабжении кисти выключение лучевого сосудистого пучка представляется нецелесообразным или требует шунтирования, что существенно повышает риск осложнений.

Задачей предлагаемого изобретения является свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый костно-мышечный аутотрансплантат и способ его забора, позволяющие повысить эффективность хирургического лечения за счет оптимизированных свойств, улучшить функциональные результаты, снизить хирургический риск и риск послеоперационных осложнений, а также уменьшить сроки лечения.

Поставленная задача достигается тем, что в состав свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового костно-мышечного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порция передней большеберцовой мышцы, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены.

Поставленная задача в способе забора свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового костно-мышечного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка достигается тем, что в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выделяют передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва, на сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделяют на мышечных ветвях порцию передней большеберцовой мышцы, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы в виде мышечной муфты, перегородочные сосудистые ветви от переднего большеберцового сосудистого пучка и перфорантные ветви через фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, надкостницу большеберцовой кости, включающую крупные периостальные сосудистые ветви, затем надкостницу рассекают, формируя участок требуемого размера, перфорируют кортикальную пластинку большеберцовой кости на требуемую глубину, лигируют и пересекают передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей, по линиям перфорации отделяют костный фрагмент и забирают аутотрансплантат.

Предложенный аутотрансплантат, способ его забора и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что в состав свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового костно-мышечного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порция передней большеберцовой мышцы, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены, а забор аутотрансплантата состоит в том, что в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выделяют передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва, на сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделяют на мышечных ветвях порцию передней большеберцовой мышцы, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы в виде мышечной муфты, перегородочные сосудистые ветви от переднего большеберцового сосудистого пучка и перфорантные ветви через фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, надкостницу большеберцовой кости, включающую крупные периостальные сосудистые ветви, затем надкостницу рассекают, формируя участок требуемого размера, перфорируют кортикальную пластинку большеберцовой кости на требуемую глубину, лигируют и пересекают передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей, по линиям перфорации отделяют костный фрагмент и забирают аутотрансплантат.

Именно свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый костно-мышечный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, отличающийся тем, что в состав аутотрансплантата в едином комплексе входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порция передней большеберцовой мышцы, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены, является аутотрансплантатом с оптимизированными остеогенными и репаративными свойствами, значительным размером костного фрагмента и мышечной порции, с длинной сосудистой ножкой, хорошо развитой сосудистой сетью, значительным калибром питающих сосудов, высокой пиковой систолической скоростью кровотока.

При выполнении забора свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового костно-мышечного аутотрансплантата последовательное выделение переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени позволяет обнаружить мышечные ветви от переднего большеберцового сосудистого пучка к передней большеберцовой мышцы, длинному разгибателю первого пальца стопы, перегородочные сосудистые ветви, крупные периостальные сосуды, осуществить доступ к мышцами и надкостнице большеберцовой кости. Выделение фрагмента передней большеберцовой мышцы в такой ситуации позволяет безопасно включить мышечную порцию необходимого размера в состав аутотрансплантата. Формирование мышечной муфты из фрагмента длинного разгибателя первого пальца стопы с перфорантными ветвями позволяет увеличить объем сосудистого русла аутотрансплантата и число сосудистых связей. В свою очередь, формирование мышечной муфты позволяет избежать риска развития нарушений гемодинамики на фоне значительного уменьшения объема сосудистого русла, которые могут привести к развитию «болезни малых трансплантатов». Включение в комплекс тканей перегородочных сосудистых ветвей большеберцового сосудистого пучка, визуализация и выделение фрагмента надкостницы с крупными периостальными ветвями играет ключевую роль в обеспечении полноценного кровоснабжения надкостницы и костного фрагмента.

В свою очередь, рассечение надкостницы с формированием участка требуемого размера, обнажение кортикальной пластинки, перфорация кортикальной пластинки большеберцовой кости на нужную глубину позволяет включить в состав аутотрансплантата костный фрагмент необходимого размера, сохраняя полноценные сосудистые связи.

Последовательность и совокупность действий позволяет получить качественно новый комплекс тканей с выраженными репаративными и остеогенными свойствами.

Совокупность имеющихся свойств аутотрансплантата, а именно - протяженная и разветвленная сосудистая сеть надкостницы, позволяющая забирать большой по площади костный аутотрансплантат, длинная сосудистая ножка, а также наличие в составе его хорошо кровоснабжаемой порции большеберцовой мышцы, позволяющей закрывать крупные мягкотканые дефекты реципиентной области, выгодно отличает его от известных.

Сочетание этих факторов не только повышает эффективность хирургического лечения за счет забора аутотрансплантата с оптимизированными свойствами, улучшает функциональные результаты, но и снижает хирургический риск, риск послеоперационных осложнений, а также уменьшает сроки лечения.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется чертежами.

См. чертеж - Свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый костно-мышечный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка выделен в едином комплексе, а в состав аутотрансплантата входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порция передней большеберцовой мышцы, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены.

Свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый костно-мышечный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка для устранения костного дефекта и дефекта мягких тканей или оказания репаративного и остеогенного влияния содержит в едином комплексе надкостницу, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порцию передней большеберцовой мышцы, переднюю большеберцовую артерию и комитантные вены.

Способ осуществляют следующим образом. В проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выделяют передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, мобилизуют и отводят в сторону глубокий малоберцовый нерв, обнаруживают сосудистые связи переднего большеберцового пучка с передней большеберцовой мышцей, длинным разгибателем первого пальца стопы, перегородочные сосудистые ветви, крупные периостальные ветви. На сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделяют на мышечных ветвях порцию передней большеберцовой мышцы, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы в виде мышечной муфты, перегородочные сосудистые ветви от переднего большеберцового сосудистого пучка и перфорантные ветви через фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, надкостницу большеберцовой кости, включающую крупные периостальные сосудистые ветви. Затем надкостницу рассекают, формируя участок требуемого размера, перфорируют кортикальную пластинку большеберцовой кости на требуемую глубину, лигируют и пересекают передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей, по линиям перфорации отделяют костный фрагмент и забирают аутотрансплантат.

Аутотрансплантат и способ его забора реализован в конкретных примерах.

1. Труп неизвестного мужчины №2706. Дата исследования 07.10.2009 г.

Сформирован и забран свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый костно-мышечный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, содержащий в едином комплексе надкостницу большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порцию передней большеберцовой мышцы, переднюю большеберцовую артерию и комитантные вены.

Положение на спине. Разрез кожи по передней поверхности голени от верхней до нижней трети в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени. В проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выделен передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Глубокий малоберцовый нерв мобилизован и отведен в сторону. На сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделена на мышечных ветвях порция передней большеберцовой мышцы размером около 10×2×2 см. Сформирована мышечная муфта из длинного разгибателя первого пальца стопы размером около 7×1×1,5 см. На перегородочных сосудах и перфорантных ветвях через мышечную муфту выделен фрагмент надкостницы, включающей крупные периостальные сосудистые ветви, размером около 9×3 см. Надкостница рассечена. По периферии край надкостницы смещен в стороны. Обнажена кортикальная пластинка большеберцовой кости и перфорирована на глубину около 2 см. Передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей лигирован и пересечен. Костный фрагмент размером около 9×3×2 см отделен по линиям перфорации, и аутотрансплантат забран.

2. Труп неизвестного мужчины №3072. Дата исследования 11.11.2009 г.

Сформирован и забран свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый костно-мышечный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, содержащий в едином комплексе надкостницу большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порцию передней большеберцовой мышцы, переднюю большеберцовую артерию и комитантные вены.

Положение на спине. Разрез кожи по передней поверхности голени от верхней трети не доходя 2 см уровня щели голеностопного сустава в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени. В проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выделен передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Глубокий малоберцовый нерв мобилизован и отведен в сторону. На сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделены на мышечных ветвях порция передней большеберцовой мышцы размером около 8×2×2 см. Сформирована мышечная муфта из длинного разгибателя первого пальца стопы размером около 6×1×1,5 см. На перегородочных сосудах и перфорантных ветвях через мышечную муфту выделен фрагмент надкостницы, включающей крупные периостальные сосудистые ветви, размером около 8×3 см. Надкостница рассечена. По периферии край надкостницы смещен в стороны. Обнажена кортикальная пластинка большеберцовой кости и перфорирована на глубину около 2 см. Передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей лигирован и пересечен. Костный фрагмент размером около 8×3×2 см отделен по линиям перфорации, и аутотрансплантат забран.

Исследования выполнены на обеих конечностях 9 трупов взрослых людей обоего пола, умерших от причин, не затрагивающих синтопию анатомических структур голени, в предполагаемом возрасте от 30 до 50 лет. Объектов мужского пола - 7, женского - 2.

Экспериментальная работа проводилась на базе 2-го судебного морга г.Москвы (зав. морга - Кригер О.В.).

В ходе исследований сосудистое русло для визуализации заполняли раствором метиленового синего на основе желатина. При сравнительной оценке изучаемых параметров нами установлено, что костный фрагмент может быть забран на уровне дистальной части средней трети голени на крупных многочисленных ветвях переднего большеберцового сосудистого пучка первого порядка. Размеры костного фрагмента по длине с учетом бассейна ветвей первого порядка могут достигать 15 см. Размер мышечной порции аутотрансплантата может варьировать и иметь дину до 14 см. (Табл.1, Табл.2, Табл.3, Табл.4).

Таблица 1 Распределение по полу   муж жен Абс. значения 7 2 В % 77,8 22,2 Всего трупов 9 Всего исследований 18

Таблица 2 Диаметр и длина сосудов   Диаметр (мм) Длина сосудистой ножки (и % от длины сегмента конечности) Передняя большеберцовая артерия 2,12±0,26 26±3,9 (74-78%)

Таблица 3 Максимальные размеры забираемых костной и мышечной порции аутотрансплантата   Костная часть (см) Мышечная (см) Размер 15×3,5×2 14×3×3

Таблица 4 Среднее количество перфорирующих кортикальную пластинку сосудов   Со стороны надкостницы Со стороны губчатой кости Дистальный метадиафиз большеберцовой кости 3,8±0,4 4,2±0,6

Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый аутотрансплантат и способ его забора найдут широкое применение в реконструктивной хирургии и травматологии.

Предложенный аутотрансплантат и способ его забора позволяет:

1) получить качественно новый комплекс тканей с репаративными и остеогенными свойствами;

2) повысить эффективность хирургического лечения;

3) улучшить функциональные результаты;

4) снизить хирургический риск и риск послеоперационных осложнений;

5) сократить сроки лечения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивной хирургии и травматологии. В состав аутотрансплантата в едином комплексе входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порция передней большеберцовой мышцы, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены. В проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выделяют передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва. На сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделяют на мышечных ветвях порцию передней большеберцовой мышцы, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы в виде мышечной муфты, перегородочные сосудистые ветви от переднего большеберцового сосудистого пучка и перфорантные ветви через фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, надкостницу большеберцовой кости, включающую крупные периостальные сосудистые ветви. Затем надкостницу рассекают, формируя участок требуемого размера. Перфорируют кортикальную пластинку большеберцовой кости на требуемую глубину, лигируют и пересекают передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей. По линиям перфорации отделяют костный фрагмент и забирают аутотрансплантат. Группа изобретений обеспечивает получение качественно нового комплекса тканей с репаративными и остеогенными свойствами, возможность закрытия крупных дефектов реципиентной области, снижение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения. 2 н.п. ф-лы, 4 табл., 1 ил.

1. Свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый костно-мышечный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, отличающийся тем, что в состав аутотрансплантата в едином комплексе входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, порция передней большеберцовой мышцы, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены.

2. Способ забора свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового костно-мышечного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, заключающийся в том, что в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выделяют передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва, на сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделяют на мышечных ветвях порцию передней большеберцовой мышцы, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы в виде мышечной муфты, перегородочные сосудистые ветви от переднего большеберцового сосудистого пучка, и перфорантные ветви через фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, надкостницу большеберцовой кости, включающую крупные периостальные сосудистые ветви, затем надкостницу рассекают, формируя участок требуемого размера, перфорируют кортикальную пластинку большеберцовой кости на требуемую глубину, лигируют и пересекают передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей, по линиям перфорации отделяют костный фрагмент и забирают аутотрансплантат.