СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА Российский патент 2012 года по МПК A61M16/06 A61B17/94 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, эндокринологии, сомнологии, и может быть использовано для лечения метаболического синдрома.

Метаболический синдром - это сочетание различных нарушений и/или заболеваний, являющихся факторами риска раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. (И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко "Ожирение". - Медицинское информационное агентство, Москва 2004. С.44-77, 272-311). Основными симптомами и проявлениями метаболического синдрома являются:

- абдоминально-висцеральное ожирение

- инсулинорезистентность и гиперинсулинемия

- дислипидемия

- артериальная гипертензия

- нарушение толерантности к глюкозе / сахарный диабет 2 типа

- ранний атеросклероз / ТБС

- гиперурикемия и подагра

- микроальбуминурия

- гиперандрогенемия

- стеатоз печени

- синдром обструктивного апноэ во сне.

Существуют медикаментозные методы лечения ожирения с применением, к примеру, препаратов сибутрамид (меридиа-фирмы Abbott Laboratories, США) и орлистат (ксеникал-фирмы F.Hoffman-La Roche Ltd., Швейцария). (И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко "Ожирение". - Медицинское информационное агентство, Москва, 2004. С.397-406). При выраженном ожирении эффективность консервативного лечения не превышает 5-10%. (Ю.И.Яшков "О хирургических методах лечения ожирения". - Аир-Арт, Москва, 2004, С.9).

Известен способ нелекарственного лечения метаболического синдрома, заключающийся в том, что больным проводят 10-12 комплексных процедур длительностью 40-50 минут. Процедуры включают одномоментное воздействие дозированной системной гипертермии тела в режиме сухой сауны с плавным повышением температуры до 50-80°С с последующим ее снижением до 35°С к концу процедуры, аппаратного вибрационного массажа спины и нижних конечностей, ароматерапии и гипоксически-гипероксических ингаляций через маску. Каждая ингаляция состоит из 5-7 циклов, состоящих из периода дыхания гипоксической смесью с 11% O₂, сменяющегося дыханием гипероксической смесью с 30% О₂, длительность которых подбирают индивидуально. Ингаляции гипоксической газовой смесью продолжают до достижения индивидуального минимального значения уровня насыщения крови кислородом или индивидуального максимального значения частоты сердечных сокращений и через 1 минуту после этого гипоксическую смесь заменяют на гипероксическую до восстановления исходных значений параметров (патент RU 2391121, 2010 г.).

Известен способ лечения метаболического синдрома, характеризующийся тем, что проводят гипоксически-гипероксическое ингаляционное воздействие кислородом в концентрации 10-14 и 87-93%, длительностью, соответственно, 3-4 и 1-2 мин. Одновременно проводят вибрационное воздействие с частотой 20-200 Гц и температурное воздействие в режиме сухой сауны от 35 до 82°С в течение 30-45 мин. Также проводят локальную эроионотерапию с концентрацией положительно заряженных ионов (О³⁺СО⁺ 750 ед./см³ и более и отрицательных ионов (О^2-N^2-) 650 ед./см³ и более и музыкальное воздействие в диапазоне 4-12 циклов/минуту (патент RU 2398562, 2010 г.).

Известен способ лечения и/или профилактики избыточной массы тела, и/или ожирения, и/или метаболических нарушений, который заключается в том, что конкретизируют причины избыточного веса путем исследования полиморфизма генов, выбранных из ряда: LPL, GREL, INS, FABP2, ADRb3, при этом выбор диеты и фармакотерапии осуществляют в зависимости от вариантов выявленного полиморфизма (патент RU 2403038,2010 г.).

Наименее инвазивным вмешательством даже при морбидном ожирении является введение в желудок силиконового баллона, способ был разработан F.C.Gau в 1986 году (Ю.И. Седлецкий "Современные методы лечения ожирения". - ЭЛБИ-СПб, Санкт-Петербург 2007, С.245-250). Установка внутрижелудочных баллонов может применяться как в качестве самостоятельного вида лечения, так и в качестве подготовительного этапа к более сложным вмешательствам (И.Е.Хатьков, Е.Ю.Гурченкова "Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения". - ВИТА Пресс, Москва 2003, с.38-45). Потеря избыточной массы тела при этом методе лечения может варьировать от 3-4 до нескольких десятков килограммов, а в среднем пациенты теряют около трети избыточной массы тела (Ю.И.Яшков "О хирургических методах лечения ожирения". - Аир-Арт, Москва, 2004, с.12-16). Однако данный метод имеет ряд недостатков: во-первых, в значительной степени не устраняет симптомы сопутствующих заболеваний сразу после установки, в частности синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Во-вторых, необходимо определенное время для компенсации сопутствующих синдромов и заболеваний, что не всегда удается достигнуть. В-третьих, после данного метода часть пациентов остаются не удовлетворенными результатами лечения. В-четвертых, при неудовлетворительных результатах требуется применение более сложных методов лечения (оперативные методы - бандажирование, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование). В-пятых, при тяжелом состоянии пациента, с сердечной недостаточностью на фоне множества сопутствующих заболеваний, риск установки внутрижелудочного баллона опасен и необходима предварительная подготовка.

Одним из составляющих компонентов метаболического синдрома является синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), которым чаще всего обусловлена тяжесть состояния пациентов с метаболическим синдромом. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь продолжительностью до минуты и более (суммарно до 3-4 часов за ночь!), что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. А это, в свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальной гипертонии, нарушения ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне (Р.В.Бузунов, И.В.Легейда "Храп и синдром обструктивного апноэ сна", Москва, 2010, с.76).

Прототипом изобретения является способ лечения ожирения у пациентов с тяжелой формой СОАС, включающий использование неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением (в англоязычной литературе метод получил название СРАР - аббревиатура от английских слов Continues Positive Airway Pressure) и ксеникала (Бузунов Р.В. Докторская диссертация: «Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и лечения», 2003 г.).

Однако данный способ имеет следующие недостатки. Во-первых, не удается значительно снизить вес, так как доказано, что все консервативные методы приводят к снижению массы тела не более 5-10%. Во-вторых, имеются побочные эффекты применения ксеникала, в виде послабления стула при нарушении диеты, метеоризма и вздутия живота. В-третьих, существует необходимость постоянного приема препарата. В-четвертых, не отмечается более существенной компенсации компонентов метаболического синдрома.

Технический результат предлагаемого изобретения - компенсация компонентов метаболического синдрома, за счет кратковременной 3-х дневной инициации и последующего сочетания долгосрочной СИПАП-терапии и внутрижелудочного баллонирования.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Производят опрос пациента, анкетирование, обследование на предмет наличия метаболического синдрома и его компонентов, а также степень их выраженности и тяжесть. Больному устанавливают на ночь в домашних условиях диагностическое оборудование, респираторный диагностический аппарат (например, ApneaLink, Австралия). На следующий день расшифровывают полученные данные и делают заключение. При выявлении умеренной и тяжелой степени СОАС, ожирения 2-3 степени и декомпенсации сердечной и дыхательной недостаточности, которая не позволяет произвести процедуру гастродуоденоскопии в связи с тяжестью состояния, проводят инициацию (краткосрочную) СРАР-терапию с целью предварительной подготовки пациента к гастродуоденоскопии и установке внутрижелудочного баллона (например, аппаратом с автоматической настройкой лечебного давления в реальном времени Auto-CPAP SOMNOBalance e компании Weinmann, Германия). Через 3 суток после краткосрочного устранения апноэ сна, компенсации сердечной и дыхательной недостаточности, улучшения общего состояния, позволяющих произвести процедуру гастродуоденоскопии, проводят установку внутрижелудочного баллона, например, фирмы Гамед, Россия (И.Е.Хатьков, Е.Ю.Гурченкова "Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения". - ВИТА Пресс, Москва 2003, с.38-45) и продолжают долгосрочную Auto-CPAP-терапию до полного устранения апноэ сна.

Преимуществами данного способа являются:

1. Эффективное устранение компонентов метаболического синдрома.

2. Определены этапы проведения лечения метаболического синдрома.

3. Производится предварительная подготовка пациента на Auto-CPAP-аппарате перед установкой внутрижелудочного баллона для устранения хронической кислородной и сердечной недостаточности.

4. Устанавливается баллон в более благоприятный период, с меньшими рисками осложнений.

5. Проводится долгосрочная Auto-CPAP-терапия аппаратом на фоне лечения ожирения внутрижелудочным баллоном. Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 представлено фото больного до начала лечения; на фиг.2 - фото больного через 6 месяцев от начала лечения; на фиг.3 - заключение респираторного диагностического аппарата ApneaLink (Австралия); на фиг.4 - 3-х минутная разверстка ночного сна, графическое представление результатов респираторного диагностического аппарата ApneaLink (Австралия).

Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.

Больной В. 53 лет, Волик О.И. 52 лет, история болезни №8022, поступил в плановом порядке с жалобами на увеличение массы тела, повышение артериального давления, беспокойный сон из-за остановок дыхания во сне, храп, одышку при минимальной физической нагрузке, боли в шейном и поясничных отделах позвоночника, ощущение неполноценности из-за ограничения физической активности, отеки на ногах и в нижних отделах живота, дневную сонливость и сонливость при управлении транспортом (засыпал стоя, сидя и за рулем, 4 раза попадал в ДТП), нетрудоспособен. Из анамнеза: Избыточная масса около 15 лет. Были попытки к снижению веса диетами, методом Барменталя, БАДами, ксеникалом, меридиа, вес снижался максимально на 31 кг 6 лет назад на фоне физических нагрузок и диеты, а в последующем наблюдался рикошетный набор веса. Максимальная масса 151 кг в настоящее время. Физические нагрузки в настоящее время минимальные. Больной отмечает: повышенный аппетит, прием пище 5-6 раз, основной прием пищи в вечернее время, частые перекусы, употребляет жирную и высококалорийную пищу, что подтверждает алиментарный характер ожирения. В анамнезе сахарный диабет около 3 лет с микро-макроангиопатией, гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3, ИБС стенокардия, синдром Пиквика, метаболический синдром, жировая инфильтрация печени с увеличением ее размеров, остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника. Пациент недееспособный.

Обследован:

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожный покров обычной окраски. В легких дыхание ослаблено, гиповентиляция, жестковатое, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД-140/90 мм рт.ст., ЧСС - 68 уд. в мин. Язык влажный, чистый, влажный. Живот увеличен в размере, округлый, при пальпации мягкий, безболезненный, отек передней брюшной стенки до уровня пупка. Объем талии 145 см. Перитонеальных знаков нет. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный. Диурез в норме. Имеются отеки на нижних конечностях и в нижних отделах живота до пупка, за счет сердечной недостаточности. Осмотр терапевта: Метаболический синдром. Алиментарно-конституциональное ожирение 3 ст. ЦВЗ. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3, ХСН2б-3, ФК4, ХДН2. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Синдром Пиквика. Синдром обструктивного апное во сне, тяжелая форма.

Осмотр эндокринолога: Сахарный диабет, ср. тяжести, субкомпенсация. Метаболический синдром.

ЭХО-КГ: Уплотнение стенок аорты. Умеренная симметричная гипертрофия стенок ЛЖ. Асинергия МЖП. Снижение сократительной способности ЛЖ. ФГДС: Атрофический гипертрофический гастрит.

УЗИ: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы с увеличением ее размеров. Нефроптоз справа. Хронический бескаменный холецистит. Тенденция к спленомегалии.

R-грамма черепа: Патологии со стороны костей черепа не выявлено.

R-грамма ОКГ: Патологии не выявлено.

Иммунореактивный инсулин: 15,95 нг/мл. Норма 1,9-23

Гликогемоглобин: 6,0 от 19.02.10 и 7,8 от 3.03.10

Сахар крови капиллярной 7,7 ммоль/л от 3.03.10

Б/Х: Глюкоза: 8,1 ммоль/л, белок 78 г/л, о.б/б 13,0 мколь/л, креатинин 109 мкмоль/л.

Липидный спектр: Общий холестерин: 6,6 ммоль/л. (3,3-5,2). Об. Триглицериды 2,7 ммоль/л (0,5-1,7 норма), ХлЛПВП 0,92 ммоль/л (1,03-1,55), ХлЛПОНП 1,23 ммоль/л (0,1-0,4), ХлЛПНП 4,2 ммоль/л (0,0-3,9), Индекс атерогенности 5,9.

Коагулограмма: фибриноген 2,4 г/л, ПТИ 98%, тромбиновое время 12 сек, АЧТВ 32 сек.

OAK: Нв-161 г/л, Эр. - 5,15×10¹², гематокрит - 51,7%, лейк. - 8,6×10⁹; СОЭ - 14 мм/ч, свертываемость крови в мин по Сухову 3.15 в мин, тромбоциты - 194×103 в/л.

ОАМ: жел., проз., 1025, кисл., белок 0,055 г/л., эпит. Пер 1-4-3 7-10-9 в п/з, лейк. 5-5-7 а п/з, окс++.

Антитела на ВИЧ не обнаружены. Кровь на HBS Ag и AHCV - отрицательно. Кровь на сифилис - отрицательно.

Сомнолога: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма. Риск развития сердечно-сосудистых нарушений и внезапной смерти во сне высокий. (Зарегистрировано 451 эпизод апноэ и 73 эпизод гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ+гипопноэ=97 в час при норме не более 5 в час. Длительность апноэ и гипопноэ от 11 секунд до 64 секунд. За время исследования регистрировался прерывистый храп - 885 эпизодов).

Вес: 151 кг. Рост: 181 см. ИМТ: 46,1. Избыточная масса тела: 78 кг У данного пациента имеются следующие компоненты метаболического синдрома:

- абдоминально-висцеральное ожирение

- дислипидемия

- артериальная гипертензия

- сахарный диабет 2 типа

- синдром обструктивного апноэ во сне

- микроальбуминурия

- стеатоз печени.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных выставлен диагноз: Метаболический синдром. Алиментарно-конституциональное ожирение 3 ст. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3, ХСН2б-3, ФК4, ХДН2. Синдром Пиквика. Синдром обструктивного апноэ во сне, тяжелая форма. Микроальбуминурия. В связи с тяжестью состояния, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, декомпенсации сердечной и дыхательной недостаточности, которые не позволяют произвести процедуру гастродуоденоскопии на данный период времени, пациенту рекомендовано: инициация Auto-CPAP-терапией с последующим долгосрочным лечением аппаратом с автоматической настройкой лечебного давления в реальном времени SOMNOBalance e компании Weinmann, Германия. После краткосрочного, 3-х дневного, устранения апноэ во сне, компенсации сердечной и дыхательной недостаточности, улучшения общего состояния, позволяющих произвести процедуру гастородуоденоскопии, произведена установка внутрижелудочного баллона фирмы Гамед, Россия. Произведена диагностика СОАС с помощью респираторного диагностического аппарата ApneaLink, Австралия. Выявлена тяжелая степень СОАС индекс апноэ-гипоапноэ - 97. Произведена настройка и установлен Auto-CPAP аппарат с автоматической настройкой лечебного давления в реальном времени SOMNOBalance e фирмы Weinmann, Германия. Через 3 суток индекс апноэ-гипоапноэ 1,6, устранился хрип. На 4 сутки после нормализации общего состояния, компенсации сердечной и дыхательной недостаточности произведена гастродуоденоскопия и установка внутрижелудочного баллона фирмы Гамед (Россия) по типичной методике. 3-х дневная подготовка позволяет компенсировать сердечную и дыхательную недостаточность и без угроз для жизни пациента провести процедуру гастродуоденоскопии и в последующем, не упуская время, начать лечение ожирения при помощи внутрижелудочного баллонирования и достичь большего снижения массы тела, в отличие от монотерапии любым из существующих консервативных методов лечения ожирения.

Послеоперационный период протекал гладко.

Через 7 месяца: снижение массы тела на 48 кг, прекратились апноэ и храп, индекс апноэ-гипоапноэ за последние 42 ночи составил 1,8. Пациент удовлетворен комфортностью и режимом питания. Не наблюдается значимых эпизодов апноэ и храпа. Нет отдышки и отеков на ногах. При инструментальном и лабораторном исследовании показатели в пределах нормы. Улучшилось качество жизни. Пациент работает на производстве. Ведет активный образ жизни.

Обследован:

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД-120/80 мм рт.ст., ЧСС - 60 уд. в мин. Язык чистый, влажный. Живот несколько увеличен в размере, при пальпации мягкий, безболезненный. Объем талии 96 см. Перитонеальных знаков нет. Печень, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный. Диурез в норме.

Осмотр терапевта: ИБС. Стенокардия ФК 1. Полная блокада ПНПГ.

Б/Х: белок 71,7 г/л, о.б/б 13,2 мколь/л, креатиннп 105 мкмоль/л, мочевина 5,1 ммоль/л, шел. Фосфотаза 78,3 ед, ACT 35,7 ед/л, АЛТ 29,7 ед/л. мочевая кислота 303 ммоль/л.

Сахар крови капиллярной 3,8 ммоль/л, без сахаропонижающих препаратов. Липидный спектр: Общий холестерин: 5,1 (было 6,6) ммоль/л. (3,3-5,2). Об. Триглицериды 2,1 (было 2,7) ммоль/л (0,5-1,7 норма), ХлЛПВП 1,04 (было 0,92) ммоль/л (1,03-1,55), ХлЛПОНП 0,96 (было 1,23) ммоль/л (0,1-0,4), ХлЛПНП 3,1 (было 4,2) ммоль/л (0,0-3,9), Индекс атерогенности 3,9 (было 5,9).

OAK: Нв - 128 г/л, Эр. - 4,4×10¹², ц.п. 0,8, лейк. - 6,1×10⁹; СОЭ - 26 мм/ч.

Св. мин. По Сухову 3.40 в мин, тромбоциты - 245×103 в /л.

ОАМ: жел., проз., 1030, кисл., белок отр., эпит. Пер 1-4-3 7-10-9 в п/з, лейк. 8-7 в п/з, окс+.

У больного была 3 степени ожирение, в настоящее время ожирение 1 степени, компенсировалась сердечная и дыхательная недостаточность, компенсировался углеводный и липидный обмен, нормализовалось артериальное давление, устранилось апноэ сна, при управлении транспортом нет сонливости (засыпал стоя, сидя и за рулем, 4 раза попадал в ДТП), улучшилось качество жизни, восстановилась работоспособность, работает на высокооплачиваемой работе, ведет активный образ жизни.

Компоненты метаболического синдрома через 7 месяцев:

- абдоминально-висцеральное ожирение - улучшение (Объем талии был 145 см, стало 96 см)

- дислипидемия - улучшение до нормы

- артериальная гипертензия - снижение артериального давления, отмена гипотензивных препаратов

- сахарный диабет 2 типа - без сахароснижающих препаратов показатель уровня глюкозы 3,8 ммоль/л

- синдром обструктивного апноэ во сне - полное устранение храпа и значимого апноэ во сне на фоне СРАР-терапии индекс апноэ/гипоапноэ 1,6 в час (при норме до 5).

- микроальбуминурия - нет белка в моче

- стеатоз печени - улучшение УЗИ признаков

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, выставлен диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 1 ст. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3. Синдром обструктивного апноэ во сне, тяжелая форма, компенсированный на фоне Auto-CPAP-терапии.

От оперативного лечения билиопанкреатического шунтирования больной воздержался.

Внутрижелудочный баллон удален под интубационным наркозом через 7 месяцев. Послеоперационный период протекал гладко. Через месяц после удаления внутрижелудочного баллона вес снизился до 100 кг. Проводится динамическое наблюдение за пациентом.

Таким образом, применение предлагаемого способа лечения метаболического синдрома позволяет в короткие сроки подготовить пациента к процедуре гастроскопии и установке внутрижелудочного баллона, проводить комплексное лечение при тяжелых состояниях,

достичь значительных результатов снижения массы тела, улучшить течение и компенсировать компоненты метаболического синдрома.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и хирургии, и может быть использовано для лечения метаболического синдрома, в том числе и у пациентов с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, а также с синдромом обструктивного апноэ сна. Для этого сначала в течение 3-х суток проводят краткосрочную неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапию). После компенсации состояния проводят установку внутрижелудочного баллона и продолжают долгосрочную СРАР-терапию до полного устранения апноэ сна. Способ обеспечивает компенсацию метаболического синдрома, посредством выраженного снижения массы тела за счет возможности установки внутрижелудочного баллона при одновременном уменьшении риска развития осложнений при его установке вследствие предварительной компенсации выявленных нарушений. 1 пр., 4 ил.

Способ лечения метаболического синдрома, включающий краткосрочную неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия) с последующей долгосрочной СРАР-терапией, отличающийся тем, что через 3 суток после краткосрочного устранения апноэ сна проводят установку внутрижелудочного баллона.