СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) ДЛЯ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ Российский патент 2012 года по МПК A61B5/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и пульмонологии, и может быть использовано для выбора оптимальной схемы лечения для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Известен способ прогнозирования вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов, согласно которому больных с обострением ХОБЛ делят на две группы: простое (неосложненное) обострение и осложненное обострение ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. / И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев. - М., 2004. - 62 с. - С.46). К первой группе (простое или неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и ОФВ1 > 50%. Ко второй группе больных относятся пациенты с осложненным обострением ХОБЛ: возраст

> 65 лет и/или ОФВ1 < 50% и/или наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.), и/или не менее 4 обострений в течение года.

Недостатком этого способа является дороговизна (проведение исследования функции внешнего дыхания) и отсутствие информации о месте лечения пациента антибактериальными препаратами (дома, дневном стационаре, круглосуточном стационаре, отделении реанимации).

Известен «Способ прогнозирования течения неспецифическиих заболеваний легких» (пат. RU №2121675 от 10.11.1998, Бажукова Т.А.). Исследуют бронхиальный секрет и/или мокроту с помощью микробиологических методов. Определяют количество условно патогенных бактерий, патогенных бактерий и грибов рода Candida, оценивая каждый показатель в баллах. При сумме баллов 0-2 прогнозируют ремиссию неспецифических заболеваний легких, при 3-5 - обострение пневмонии с благоприятным течением, при 6-8 баллах - хроническую пневмонию с бронхоэктазами и абсцедированием или хроническую пневмонию с неблагоприятным течением, при 9-12 баллах - выраженный иммунодефицит и наличие злокачественных новообразований в легких. При этом повышается возможность и точность прогнозирования течения воспалительных заболеваний легких.

Наиболее близким к предлагаемому нами является способ оценки обострений ХОБЛ, включающий изучение анамнестических особенностей - ухудшение функции внешнего дыхания (ОФВ1), длительность ухудшения симптомов или появление новых симптомов, количество предыдущих эпизодов обострений/госпитализаций, сопутствующие заболевания, текущий режим лечения; и признаки тяжести обострений - использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальные движения грудной клетки, усугубление или появление центрального цианоза, развитие периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, признаки правожелудочковой недостаточности, снижение возбудимости (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008 г.) / Пер. с англ. под ред. Белевского А.С. - М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2009. - 100 с. - С.77).

К недостаткам этого метода можно отнести высокую стоимость, малую точность. Известно, что при тяжелом обострении ХОБЛ необходимо госпитализировать пациента в стационар, исследование ОФВ1 в динамике для определения ухудшения потребует определенных дополнительных затрат времени и финансирования на этапе обследования и позже на этапе лечения в стационаре. На сегодняшний день исследование функции внешнего дыхания не входит в стандарт обследовании при вызове участкового или семейного врача на дом, бригады скорой медицинской помощи. Отсутствие балльной оценки степени тяжести ХОБЛ не дает врачу четких ориентиров для принятия решения о выборе амбулаторного или стационарного вида лечения пациента с обострением ХОБЛ.

Технический результат изобретения - разработка способа определения степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких, позволяющего повысить точности оценки состояния пациента, выбрать наиболее оптимальный в данный момент времени вид лечения. Способ не требует дополнительных финансовых затрат, легко выполним в условиях любого лечебно-профилактического учреждения.

Технический результат достигается тем, что в диагностике степени тяжести обострения ХОБЛ используют балльную оценку по следующим показателям.

Способ осуществляется следующим образом. У пациента уточняют возраст, наличие фоновых заболеваний, таких как патология сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, сахарный диабет и другие хронические заболевания, количество обострений ХОБЛ за последние 12 месяцев, наличие синдрома сонного апноэ (храп, эпизоды остановки дыхания во сне); при объективном исследовании подсчитывают частоту дыхательных движений в минуту (ЧДД), определяют уровень сознания.

ЧДД оценивают с использованием балльной шкалы: если тридцать и более присваивают 2 балла, решают вопрос о необходимости респираторной поддержки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Если ЧДД менее тридцати, но более девятнадцати в минуту присваивают 1 балл, коррекция показателя возможна в условиях профильного отделения. Если ЧДД не превышает девятнадцати присваивают ноль баллов. Количество обострений ХОБЛ в год фиксируют со слов пациента по анамнезу или по данным медицинской документации при ее наличии. При наличии трех и более обострений в течение последнего года присваивают 1 балл, менее трех обострений - присватывают ноль баллов. Наличие синдрома сонного апноэ диагностируют по данным анамнеза пациента или со слов его родственников или определяют по данным медицинской документации (полисомнографии). В случае наличия сонного апноэ присваивают 1 балл, при его отсутствии присваивают ноль баллов. Наличие фоновых заболеваний, таких как сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, почечная недостаточность, хроническая патология желудочно-кишечного тракта, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, цереброваскулярные заболевания, онкологические заболевания, хронические заболевания дыхательной системы, алкоголизм, наркомания, понижение питательного статуса уточняют у пациента при сборе анамнеза или из медицинской документации. При наличии любых фоновых заболеваний присваивают один балл, при отсутствии - ноль баллов. Возраст пациента уточняют по паспортным данным или со слов, если возраст 60 лет и более присваивают один балл, менее 60 лет - присваивают ноль баллов. Такая дифференцировка по возрасту обусловлена тем, что у пожилых пациентов старше 60 лет уменьшается количество и чувствительность β2-рецепторов в бронхах, снижается эффективность бронхолитиков β2-агонистов, применяемых по скорой помощи для купирования бронхоспазма (Давидовская Е.И. Рациональная бронхолитическая терапия в пожилом возрасте/ Искусство медицины. - №2 (22), 2010. - С.145-150).

Изменение ментального статуса оценивает врач индивидуально при осмотре пациента. Изменение ментального статуса на фоне обострения ХОБЛ фиксируют при проведении опроса и оценке двигательной активности. Если пациент не отвечает на вопросы, не реагирует на болевые раздражители присваивают два балла. Если пациент дезориентирован и не может отвечать на вопросы или произносит нечленораздельные звуки, не выполняет команды - присваивают один балл. Если изменений ментального статуса нет - пациент ориентируется и может отвечать на вопросы, выполняет команды - прибавляют 0 баллов.

Далее баллы по всем зафиксированным параметрам суммируют. При сумме один балл и менее диагностируют легкое обострение ХОБЛ, при сумме от двух до трех баллов диагностируют обострение средней степени тяжести, если сумма составляет четыре балла и более диагностируют тяжелое обострение ХОБЛ. Использование балльной системы, предложенной нами, позволяет выбрать место лечения пациента с ХОБЛ: при легком обострении ХОБЛ пациентов лечат амбулаторно с использованием базисной терапии. При средней степени тяжести необходима госпитализация в профильное отделение с назначением базисной терапии, терапии системными глюкокортикостероидами, антибактериальными препаратами и парентерального введения лекарственных средств. При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация в палату интенсивной терапии с дополнительным использованием оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной вентиляции легких.

Способ апробирован нами на 87 пациентах с ХОБЛ. Пациенты были разделены на две группы. Все пациенты обращались к врачу по поводу обострения ХОБЛ. В основную группу вошли 49 пациентов, из них 31 мужчина и 18 женщин, которым была проведена оценка тяжести обострения ХОБЛ по предложенному нами методу на основе балльной шкалы оценки тяжести состояния. У двух пациентов сумма баллов составила более четырех, они были госпитализированы в палату интенсивной терапии. У тридцати восьми пациентов сумма баллов составляла 2-3, эти пациенты госпитализированы в пульмонологическое отделение. У девяти пациентов сумма балов не превышала одного - им назначен курс амбулаторного лечения. Контрольную группу составили 38 больных ХОБЛ, по возрасту, полу и анамнестическим данным аналогичных пациентам основной группы, которые по результату балльной оценки степени тяжести обострения, нуждались в стационарном лечении, но отказались от него и прошли амбулаторное лечение. В дальнейшем пять пациентов из контрольной группы были направлены в стационар в связи с неэффективностью амбулаторного лечения, что, в свою очередь, привело к удлинению срока нетрудоспособности. У пациентов контрольной группы после лечения частота обострений ХОБЛ в течение года была больше, чем у пациентов основной группы (3,5±0,5 и 1,5±0,5 соответственно). По результатам исследования было дополнительно показано, что у пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, применение предложенного метода определения степени тяжести ХОБЛ способствует уменьшению дней стационарного лечения на 3,5±0,5 дня, уменьшению дней нетрудоспособности и снижению количества обострений ХОБЛ в течение следующего года в среднем в 1,5 раза (см. табл.).

Таблица Сравнительная характеристика методов определения степени тяжести ХОБЛ. Параметры исследования Метод-прототип Предлагаемый метод Длительность госпитализации, дни 16,0±4,0 13,0±3,3 Частота обострений ХОБЛ в течение года после лечения, ед. 3,5±0,5 1,5±0,5 Δ ОФВ1, % 5,8±0,4 7,3±0,6 Δ РаО2, % 4,2±0,5 5,1±0,6

Приводим примеры историй болезни двух пациентов, которые по традиционно принятому методу определения степени тяжести обострения ХОБЛ не нуждались в стационарном лечении, но по предложенной нами балльной системе определения степени тяжести обострения ХОБЛ нуждались в госпитализации.

Пример 1. Пациент П., 60 лет, медицинская карта №7117, поступил в пульмонологическое отделение ГБ №8 г.Воронежа по скорой помощи 19.05.2009 г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при подъеме на 1 этаж, чувство заложенности в груди, кашель с трудноотделяемой мокротой светлого цвета, сердцебиение, головокружение, общую слабость. Страдает ХОБЛ более 10 лет, состоит на диспансерном учете в поликлинике. Неоднократно лечился стационарно. В течение последнего года была 2 обострения ХОБЛ. Пользуется ингалятором «Беродуал» 20/50 мкг, две дозы по требованию, постоянно «Кленил джет» 250 мкг, две дозы × два раза в день и форадил 12 мкг, одна доза × два раза в день. Ухудшение состояния около 4 дней, когда стал беспокоить кашель с трудноотделяемой мокротой, усилилась одышка, сердцебиение, чувство заложенности в груди. В анамнезе - гипертоническая болезнь, постоянного лечения не принимает. Не курит. В отделение поступил в состоянии средней тяжести, в сознании, отмечает снижение физической активности. Кожные покровы влажные, бледные, цианоз губ и пальцев. Частота дыхания в минуту составила 27, тахикардия - 119/мин, АД - 130/80 мм рт.ст. При аускультации дыхание жесткое, по всем легочным полям выслушиваются жужжащие сухие хрипы, перкуторно - коробочный тон. При исследовании органов грудной клетки на рентгенограмме от 19.05.09 г. определяется картина пульмосклероза с исходом в фиброз, эмфиземы легких, кардиомегалии. В приемном отделении была использована балльная оценка степени тяжести обострения ХОБЛ для решения вопроса о необходимости стационарного исследования: частота дыхательных движений в минуту 20-29 - один балл; количество обострений ХОБЛ в год менее трех - ноль баллов; синдром сонного апноэ в анамнезе отсутствует - ноль баллов; в анамнезе гипертоническая болезнь - один балл; возраст 60 лет - один балл; нет изменений ментального статуса - ноль баллов. В сумме получает три балла, что соответствует об обострению ХОБЛ средней степени тяжести и необходимости госпитализации пациента в стационар.

Общий анализ крови от 19.05.09: Hb=156 г/л, Эр.=4,1×1012/л, Цв. Пок.=1,1, Л=9,2×109/л, СОЭ=30 мм/ч, пал.=4%, сегм.=76%, эоз.=5%, лим.=14%, мон.=1%, СРБ=4. Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1=51,02% от должного, Тиффно - 64,71%, ФЖЕЛ - 67,93%, проба с бронхолитиком - отрицательная. На ЭКГ - ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. С учетом клинико-рентгенологических данных был поставлен диагноз: ХОБЛ II стадия, обострение. ДН II. Гипертоническая болезнь II стадии, риск ССО 3. ХСН I, ФК1.

В лечении использовали: дексаметазон в/в, АЦЦ в/в, ингаляции через небулайзер раствором беродуала и лазолвана, кордафлекс РД 40 мг, эуфиллин в/в. Пациент провел в стационаре 12 койко\дней и был выписан в удовлетворительном состоянии 31.05.09 г. на диспансерное наблюдение терапевта. При выписке из стационара данные спирографии у пациента П. были следующие: ОФВ1=52,16% от должного, Тиффно - 68,01%, ФЖЕЛ - 72,36% от должного. Шести месяцев после выписки из стационара у пациента не наблюдалось обострений ХОБЛ.

Пример 2. Пациентка С., 62 лет, медицинская стационарная карта №61195, поступила в пульмонологическое отделение ГБК БСМП №1 г.Воронежа по скорой помощи 26.11.2010 г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительном движении, чувство заложенности в груди, кашель с трудноотделяемой мокротой светлого цвета, сердцебиение, головокружение, общую слабость.

Страдает ХОБЛ около 10 лет, состоит на диспансерном учете в поликлинике. Неоднократно лечилась стационарно. Обострений ХОБЛ в течение последнего года было 2. Пользуется ингалятором «Беродуал» 20/50 мкг, две дозы по требованию, постоянно «Серетид» 50/500 мкг × два раза в день. Ухудшение состояния около 10 дней, когда стал беспокоить кашель с трудноотделяемой мокротой, усилилась одышка, сердцебиение, чувство заложенности в груди. В анамнезе - гипертоническая болезнь, постоянно принимает физиотенз 0,2 мг. Не курит. Обратилась к участковому терапевту. По балльной оценке степени тяжести обострения ХОБЛ (1+0+0+1+1+0=3) пациентка нуждалась в госпитализации в стационар. Однако пациентка отказалась от госпитализации и лечилась амбулаторно с применением таблеток амброксола и эуфиллина. Состояние в течение недели не улучшалось, нарастала одышка, сердцебиение, пациентка вызвала скорую помощь.

В пульмонологическое отделение поступила в состоянии средней тяжести, в сознании, отмечала снижение физической активности. Кожные покровы влажные, бледные, цианоз губ. Частота дыхания в минуту составила 25, тахикардия - 120/мин, АД - 160/90 мм рт.ст. При аускультации дыхание жесткое, по всем легочным полям выслушиваются сухие свистящие хрипы, перкуторно-коробочный тон. При исследовании органов грудной клетки на рентгенограмме от 26.11.10 г. определяется картина пульмосклероза, эмфиземы легких, кардиомегалии. В приемном отделении была использована балльная оценка степени тяжести обострения ХОБЛ для решения вопроса о необходимости стационарного исследования: 1 (частота дыхательных движений 20-29 в минуту) + 0 (количество обострений ХОБЛ в год менее 3) + 0 (синдром сонного апноэ в анамнезе отсутствует) + 1 (в анамнезе гипертоническая болезнь) + 1 (возраст > 60 лет) + 0 (нет изменений ментального статуса). Получили сумму = 3 балла, что говорит об обострении ХОБЛ средней степени тяжести и необходимости госпитализации пациента в стационар.

Общий анализ крови от 29.11.10 г.: Hb=110 г/л, Эр.=3,6×1012/л, Цв. Пок.=0,9, Л=4,0×109/л, СОЭ=4 мм/ч, пал.=3%, сегм.=52%, эоз.=1%, лим.=38%, мон=6%, СРБ=3. Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1=56,0% от должного, Тиффно - 52,8%, ФЖЕЛ - 54,9%, проба с бронхолитиком - отрицательная. На ЭКГ - ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. С учетом клинико-рентгенологических данных был поставлен диагноз: ХОБЛ II стадия, обострение. ДН II. Гипертоническая болезнь II стадии, риск ССО 3. ХСН I, ФК 1.

В лечении использовали: дексаметазон в/в, таблетки от кашля, ингаляции через небулайзер раствором беродуала и лазолвана, кордафлекс 40 мг в сутки. Пациентка провела в стационаре 14 койко/дней и была выписана в удовлетворительном состоянии 10.12.10 на диспансерное наблюдение терапевта.

Применение предлагаемого нами метода определения степени тяжести обострения ХОБЛ позволяет не только своевременно госпитализировать пациентов, корректировать лечение, улучшать качество жизни, а так же способствует уменьшению дней стационарного лечения, дней нетрудоспособности и снижению количества обострений ХОБЛ в течение следующего года.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и пульмонологии. Рассчитывают бальную оценку на основе анамнестических данных и объективных методов исследования. При частоте дыхательных движений 30 и более присваивают 2 балла, менее 30, но более 19 присваивают 1 балл, не превышает 19 - 0 баллов. Обострений ХОБЛ в год 3 и более присваивают 1 балл, менее 3 - 0 баллов. Синдром сонного апноэ присутствует - 1 балл, отсутствует - 0 баллов. Наличие фоновых заболеваний - 1 балл, отсутствие - 0 баллов. Возраст пациента 60 лет и более - один балл, менее 60 лет - 0 баллов. Оентальный статус на фоне обострения ХОБЛ - если пациент не отвечает на вопросы, не реагирует на болевые раздражители - 2 балла, если пациент дезориентирован или произносит нечленораздельные звуки, не выполняет команды - 1 балл, если пациент ориентируется и может отвечать на вопросы, выполняет команды - прибавляют 0 баллов. Баллы суммируют. При сумме 1 балл и менее диагностируют легкое обострение ХОБЛ, рекомендуют амбулаторное лечение с использованием базисной терапии. При сумме 2-3 балла диагностируют обострение средней степени тяжести, судят о необходимости госпитализации в профильное отделение с назначением базисной терапии, терапии системными глюкокортикостероидами, антибактериальными препаратами и парентерального введения лекарственных средств. При сумме 4 балла и более диагностируют тяжелое обострение ХОБЛ, судят о необходимости госпитализации в палату интенсивной терапии с дополнительным использованием оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной вентиляции легких. Способ расширяет арсенал средств определения степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) для выбора оптимального лечения пациентов. 1 табл., 2 пр.

Способ определения степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких для выбора оптимального лечения пациентов, основанный на учете анамнестических данных и состояние пациента при объективном исследовании, отличающийся тем, что используют бальную оценку исследуемых показателей: если частота дыхательных движений тридцать и более, присваивают 2 балла, если менее тридцати, но более девятнадцати в минуту, присваивают 1 балл, если не превышает девятнадцати, присваивают 0 баллов; если обострений ХОБЛ в год три и более, присваивают 1 балл, менее трех обострений, присваивают 0 баллов; если синдром сонного апноэ присутствует, присваивают 1 балл, при его отсутствии присваивают 0 баллов; если отмечено наличие фоновых заболеваний, присваивают 1 балл, при отсутствии - 0 баллов; если возраст пациента 60 лет и более, присваивают один балл, менее 60 лет - присваивают 0 баллов; оценивают ментальный статус на фоне обострения ХОБЛ - если пациент не отвечает на вопросы, не реагирует на болевые раздражители, присваивают 2 балла, если пациент дезориентирован и не может отвечать на вопросы или произносит нечленораздельные звуки, не выполняет команды - 1 балл, если пациент ориентируется и может отвечать на вопросы выполняет команды - прибавляют 0 баллов; баллы по всем зафиксированным параметрам суммируют; при сумме один балл и менее диагностируют легкое обострение ХОБЛ, рекомендуют амбулаторное лечение с использованием базисной терапии при сумме от двух до трех баллов диагностируют обострение средней степени тяжести, судят о необходимости госпитализации в профильное отделение с назначением базисной терапии, препаратами и парентерального введения лекарственных средств; если сумма составляет четыре балла и более, диагностируют тяжелое обострение ХОБЛ, судят о необходимости госпитализации в палату интенсивной терапии с дополнительным использованием оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной вентиляции легких.