СПОСОБ ТРЕХСУСТАВНОГО АРТРОДЕЗА СТОПЫ Российский патент 2012 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с деформациями стоп и нестабильностью в суставах стопы.

В последние годы отмечается явный рост врожденной и приобретенной патологий опорно-двигательного аппарата и, в частности, развития нестабильности и различных видов деформаций стоп. Для исправления деформаций стоп и для стабилизации суставов предложено более 40 способов артродезов.

В литературе описан способ тройного артродеза Дэна, при котором производят резекцию головки таранной кости, полностью всей ладьевидной кости, суставного хряща 1 клиновидной кости. Долотом резецируют пяточно-кубовидный и таранно-пяточный суставы.

Однако при осуществлении резекции с помощью долота наносится значительная травма окружающим тканям. Вследствие рассечения связок, соединяющих таранную, пяточную, ладьевидную и кубовидную кости, после хирургического вмешательства трудно удержать их в правильном положении, в связи с чем возможно замедленное образование анкилоза и несращения.

П.Г.Корнев предложил производить резекцию голеностопного, Шопарова и сустава Лисфранка с последующей укладкой экстраартикулярно трансплантата на передней поверхности стопы. В 1933 г. С.Lambrinudi усовершенствовал методику трехсуставного артродеза: после удаления суставного хряща подтаранного сустава из головки таранной кости формировали костный шип, который внедряли в ранее сделанный паз в нижней части ладьевидной кости. При этом таранная кость должна находиться в положении максимального сгибания, а передний отдел - в положении разгибания. Дополнительно производили резекцию пяточно-кубовидного сустава [патент RU на изобретение №2197193].

Однако данные способы требуют длительной иммобилизации в связи с длительной по времени перестройкой трансплантатов, что может привести к контрактуре суставов стопы, особенно голеностопного.

Известен также способ трехсуставного артродеза по методу Лортиуара [Чаклин В.Д. «Оперативная ортопедия», М.: Медгиз, 1951. С.266-268, 415-420]. Делают латеральный разрез Кохера, который начинают сверху позади малоберцовой кости, огибая наружную лодыжку, и направляют кнутри, оканчивая дистальнее прикрепления бугристости V плюсневой кости. Обнажают таранную кость, рассекают связки между ней и соседними костями. Таранную кость извлекают, обвертывают теплым компрессом и затем ножом снимают хрящ со всех суставных поверхностей, соприкасающихся с таранной костью. Ложе тампонируют и временно закрывают над ним мягкие ткани. Хрящевой покров таранной кости также полностью удаляют костным ножом, однако так, чтобы сохранилась нормальная форма и величина кости. Накладывают глухой шов на мягкие ткани и кожу. Накладывают гипсовую повязку на 6 недель. В дальнейшем меняют повязку, корригируют положение и кладут новую гипсовую повязку.

Однако данный способ лечения, как и все вышеперечисленные аналоги, травматичен.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ трехсуставного артродеза стопы» [авторское свидетельство SU на изобретение №1063396]. Осуществляют хирургический доступ путем проведения разреза кожи по внутренней поверхности стопы ниже внутренней лодыжки. Разводят мягкие ткани и удерживают крючками. С помощью игл обозначают место таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений. Производят разрушение суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений путем просверливания отверстий. Кусочки разрушенного хряща и костей вымывают раствором новокаина. Отверстия плотно заполняют костными аутотрансплантатами. Накладывают кетгутовые швы на мягкие ткани и кожу, спиртовую повязку и гипсовый сапожок на 3 месяца.

Однако использование данного способа не обеспечивает полноценной реконструкции стопы. Способ применим, в основном, для артродезирования голеностопного сустава при его деформирующем артрозе и может использоваться, например, при многоплоскостной деформации стопы, затрагивающей Шопаров сустав.

Задачей заявляемого изобретения является обеспечение полной реконструкции стопы при снижении риска возникновения послеоперационных осложнений и сокращении сроков образования анкилоза в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе трехсуставного артродеза стопы, включающем осуществление хирургического доступа, удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений, устранение деформаций стопы, проведение компрессии в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей и стабилизации стопы, до осуществления хирургического доступа производят наложение аппарата внешней фиксации путем: введения через проколы кожи первого стержня в проекции медиальной поверхности голени на границе ее средней и нижней трети, второго стержня - в передний отдел пяточной кости со стороны наружно-боковой поверхности стопы, третьего стержня - в задний отдел пяточной кости со стороны внутренне-боковой поверхности стопы, четвертого стержня - через середину тела ладьевидной кости в кубовидную кость, спицы - с отступом от заднего края медиальной лодыжки через таранную кость в направлении от внутренней поверхности ее заднего отдела к наружной поверхности ее переднего отдела; фиксирования первого стержня в кольце, второго, третьего стержней и спицы - в удлиненном полукольце, четвертого стержня - в полукольце; соединения кольца, полукольца и удлиненного полукольца с помощью штанг и кронштейнов, при этом полукольцо устанавливают под углом порядка 40-45° к осям голени и стопы в сагиттальной плоскости.

Заявляется также способ трехсуставного артродеза стопы с вышеописанными признаками, в котором хирургический доступ выполняют путем осуществления прокола кожи в проекции пазухи предплюсны, удаление суставных хрящей производят через выполненный прокол кожи посредством артроскопического инструментария до появления на суставных поверхностях «кровяной росы». Кроме того, заявляется также способ трехсуставного артродеза стопы с вышеописанными признаками, в котором отступ от заднего края медиальной лодыжки при введении спицы составляет порядка 1 см.

Технический результат заявляемого изобретения. Осуществление наложения аппарата внешней фиксации (АВФ) с определенным количеством внешних опор и чрескостных элементов в виде стержней и спиц, установленных по описанной в данной заявке методике, позволяет провести поочередно отдельно компрессию каждого сустава и жестко зафиксировать кости в идеальной позиции с обеспечением использования при этом наименьшего количества элементов, что способствует упрощению процесса монтажа аппарата и использования его в дальнейшем. Совокупность вышеописанных признаков выполнения фиксации стопы с помощью АВФ позволяет обеспечить полную реконструкцию стопы и сократить сроки образования анкилоза в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях. Выбор мест и направлений введения стержней и спицы позволяет не только жестко зафиксировать стопу в необходимом для скорейшего сращения положении, но и исключить возникновение послеоперационных осложнений, связанных с повреждениями сосудисто-нервного пучка, сухожилий и мышц. Расположение полукольца под углом порядка 45° к осям голени и стопы в сагиттальной плоскости исключает возможность сдавления мягких тканей голени, стопы и сосудисто-нервного пучка при их послеоперационном отеке.

Осуществление всех проводимых во время хирургического вмешательства манипуляций через один прокол кожи, выполненный в проекции пазухи предплюсны, позволяет уменьшить травматичность хирургического лечения, максимально сохранив капсульно-связочный аппарат стопы, что, в свою очередь, способствует сокращению сроков реабилитационного периода и снижению риска возникновения послеоперационных осложнений.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью чертежей, на которых изображен вид установленного аппарата внешней фиксации в собранном виде: на Фиг.1 - со стороны переднего отдела стопы; на Фиг.2 - со стороны наружно-боковой поверхности стопы; на Фиг.3 - со стороны внутренне-боковой поверхности стопы.

Способ трехсуставного артродеза стопы осуществляют следующим образом.

Укладывают больного на операционном столе на спине с валиками под коленным суставом и нижней трети голени. Производят обработку операционного поля. Производят наложение аппарата внешней фиксации. Для этого через проколы кожи вводят чрескостные элементы, которые фиксируют во внешних опорах аппарата. Первый стержень вводят в проекции медиальной поверхности голени на границе ее средней и нижней трети и фиксируют в кольце. Второй стержень вводят в передний отдел пяточной кости со стороны наружно-боковой поверхности стопы, третий стержень - в задний отдел пяточной кости со стороны внутренне-боковой поверхности стопы и фиксируют их в удлиненном полукольце. С отступом порядка 1 см от заднего края медиальной лодыжки через таранную кость проводят спицу в направлении от внутренней поверхности ее заднего отдела к наружной поверхности ее переднего отдела. Натягивают спицу и фиксируют через консольные приставки в удлиненном полукольце. Четвертый стержень вводят через середину тела ладьевидной кости в кубовидную кость и фиксируют в полукольце. Осуществляют окончательный монтаж аппарата внешней фиксации путем соединения с помощью штанг и кронштейнов кольца, полукольца и удлиненного полукольца. При этом полукольцо фиксируют к кольцу под углом порядка 40-45° к осям голени и стопы в сагиттальной плоскости. В данном способе могут быть применены стержни с гидроксиапатитным покрытием с целью профилактики околостержневого воспаления мягких тканей.

Посредством аппарата внешней фиксации устраняют деформации стопы и проводят дистракцию в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном на 4-6 мм. Осуществляют хирургический доступ путем выполнения прокола кожи в проекции пазухи предплюсны. Выполняют удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений посредством артроскопического инструментария. Для этого вводят через выполненный прокол кожи артроскопический тубус, через который поочередно проводят оливообразный и круглый артроскопические боры, подключаемые к шейверной установке. С помощью боров осуществляют обработку суставных хрящей на поверхностях таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей до появления на суставных поверхностях «кровяной росы». Выполняют промывание межсуставного пространства 0,9% физиологическим раствором, обеспечивая удаление хрящевой и костной крошки. Артроскопический инструментарий удаляют. На рану накладывают шов. Затем устраняют остаточные деформации стопы, например: супинацию в таранно-пяточном сочленении, а в таранно-ладьевидном - приведение и варусную деформацию стопы. Далее проводят под рентгенологическим контролем компрессию с помощью аппарата внешней фиксации поочередно в трех суставах: таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей. Выполняют стабилизацию стопы.

Больным с наличием остеопороза и дегенеративно-дистрофических изменений суставов стопы проводят дополнительно поддерживающую компрессию на 2-3 мм по 1 мм в сутки через каждые 3-5 дней.

Через 10-12 дней после хирургического вмешательства при отсутствии болевого синдрома рекомендуют нагрузку на стопу в виде подстопника из пенопласта толщиной порядка 3 см.

Через 2-2,5 месяца аппарат внешней фиксации демонтируют.

Пример.

Больной М., 24 года, в отделении травматологии и реконструктивной хирургии с диагнозом: «Рецидив врожденной косолапости справа. Состояние после операции по Зацепину. Рецидив всех элементов косолапости. Артроз таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов. Болевой синдром».

После предоперационной подготовки больному было выполнено под спинномозговой анестезией хирургическое вмешательство по описанному в данной заявке способу. Через 2,5 месяца после хирургического вмешательства на контрольной рентгенограмме отмечали формирование костного блока во всех артродезированных суставах. Аппарат внешней фиксации был демонтирован. Больной приступил к работе.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с деформациями стоп и нестабильностью в суставах стопы. Производят наложение аппарата внешней фиксации. Для этого через проколы кожи вводят первый стержень в проекции медиальной поверхности голени на границе ее средней и нижней трети, второй - в передний отдел пяточной кости со стороны наружно-боковой поверхности стопы, третий - в задний отдел пяточной кости со стороны внутренне-боковой поверхности стопы, четвертый - через середину тела ладьевидной кости в кубовидную кость, спицу - с отступом от заднего края медиальной лодыжки через таранную кость в направлении от внутренней поверхности ее заднего отдела к наружной поверхности ее переднего отдела. Фиксируют первый стержень в кольце, второй, третий стержни и спицу - в удлиненном полукольце, четвертый стержень - в полукольце. Осуществляют соединение кольца, полукольца и удлиненного полукольца с помощью штанг и кронштейнов. Полукольцо устанавливают под углом порядка 40-45° к осям голени и стопы в сагиттальной плоскости. Выполняют хирургический доступ. Удаляют суставные хрящи из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений. Устраняют деформации стопы. Проводят компрессию в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей. Выполняют стабилизацию стопы. Способ обеспечивает снижение риска возникновения послеоперационных осложнений и сокращение срока образования анкилоза в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях. 2 з.п. ф-лы, 3 ил., 1 пр.

1. Способ трехсуставного артродеза стопы, включающий осуществление хирургического доступа, удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений, устранение деформаций стопы, проведение компрессии в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей и стабилизации стопы, отличающийся тем, что до осуществления хирургического доступа производят наложение аппарата внешней фиксации путем: введения через проколы кожи первого стержня в проекции медиальной поверхности голени на границе ее средней и нижней трети, второго стержня - в передний отдел пяточной кости со стороны наружно-боковой поверхности стопы, третьего стержня - в задний отдел пяточной кости со стороны внутренне-боковой поверхности стопы, четвертого стержня - через середину тела ладьевидной кости в кубовидную кость, спицы - с отступом от заднего края медиальной лодыжки через таранную кость в направлении от внутренней поверхности ее заднего отдела к наружной поверхности ее переднего отдела; фиксирования первого стержня в кольце, второго, третьего стержней и спицы в удлиненном полукольце, четвертого стержня в полукольце; соединения кольца, полукольца и удлиненного полукольца с помощью штанг и кронштейнов, при этом полукольцо устанавливают под углом порядка 40-45° к осям голени и стопы в сагиттальной плоскости.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что хирургический доступ выполняют путем осуществления прокола кожи в проекции пазухи предплюсны, удаление суставных хрящей производят через выполненный прокол кожи посредством артроскопического инструментария до появления на суставных поверхностях «кровяной росы».

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что отступ от заднего края медиальной лодыжки при введении спицы составляет порядка 1 см.