СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ АОРТЫ ПО ПОВОДУ АНЕВРИЗМЫ Российский патент 2014 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и направлено на уменьшение времени пережатия брюшной аорты, восстановление топической и объемной анатомии в зоне аневризматического мешка, профилактику его разрыва при хирургической реконструкции неосложненной аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты и инфраренальной аневризмы с неполным разрывом в отделениях сосудистой и общей хирургии у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных различной сопутствующей патологией с высоким риском оперативного лечения.

Общепринятым способом резекции инфраренальной аневризмы аорты является способ без полного пересечения аорты, но со вскрытием аневризматического мешка, с оставлением его стенок для последующего укрытия протеза (Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия (руководство). - М.: Медицина, 1996. - С.650-651).

Известен способ резекции инфраренальной аневризмы брюшной аорты (патент №2319454, RU) у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных различной сопутствующей патологией с высоким риском оперативного лечения, когда прекращают кровоток по брюшной аорте и по обеим общим подвздошным артериям с выключением из него аневризматического мешка пережатием аорты выше и ниже аневризмы. Подвздошные артерии ниже аневризмы перевязываются. Выше аневризмы и ниже почечных артерий накладывают два зажима. Затем осуществляют отсечение аневризматического мешка над нижним зажимом, не снимая последний, после чего под нижним зажимом над аневризматическим мешком накладывают гемостатические П-образные швы вдоль всего периметра по оставшейся после отсечения части, причем вкол производят над зажимом со стороны интимы задней стенки аорты, а выкол - под зажимом на 0,5-1 см ниже него, снимают нижний зажим с верхней части аневризматического мешка, не вскрывая последний в продольном направлении. Для восстановления кровотока в артериях таза и нижних конечностях осуществляют протезирование брюшной аорты бифуркационным сосудистым протезом, наложением проксимального анастомоза "конец в конец", дистальных анастомозов с обеими общими бедренными артериями "конец в бок", затем укладывают сосудистый протез на внешней поверхности аневризматического мешка. В частном случае, сосудистый протез укладывают с боковой - левой стороны аневризматического мешка. Аневризматический мешок выключается из магистрального кровотока и оставляется без его резекции, не затрачивается время на его вскрытие, прошивание кровоточащих поясничных, крестцовых артерий, предупреждается кровопотеря.

Недостатком данного способа является длительное пережатие брюшной аорты, необходимое для наложения сначала проксимального анастомоза между брюшной аортой и центральной браншей сосудистого протеза, а затем дистальных анастомозов между периферическими браншами сосудистого протеза и подвздошными или бедренными артериями. При пережатии брюшной аорты возникают острое нарушение кровообращения в ниже располагаемых органах, гипоксия тканей. В связи с низкой толерантностью к гипоксии происходят деструктивные изменения в кишечнике, а в дальнейшем в мышцах нижних конечностей. Все это ведет к образованию и накоплению токсичных метаболитов, воздействующих на молекулярную оксигенацию, с образованием супероксидаз, гидроксильных свободных радикалов, цитокинов и других веществ, образуемых вследствие недостатка кислорода. При снятии зажима с брюшной аорты все эти агрессивные вещества попадают в общий кровоток и провоцируют полиорганную недостаточность, вызывая в первую очередь поражение наиболее чувствительных органов: головной мозг, сердце, легкие, почки, печень. Развивается так называемый «синдром реперфузии» (Aivatidi С., Vourliotakis G., Georgopoulas S. et al. Oxidative stress during abdominal aortic aneurysm repair - biomarkers and antioxidant's protective effect: a review. - European review for medical and pharmacological sciences. - 2011. - Vol.15. - P.245-252).

Нарушение магистрального кровотока по брюшной аорте и периферическим артериям повышает периферическое сопротивление и определяет систолическую перегрузку левого желудочка с угрозой возникновения острой сердечной недостаточности, вплоть до остановки сердца (Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. - М.: Изд-во МЭИ. - 2002. - С.140-167).

Другим недостатком указанного способа является оставление объемного образования в брюшной полости в виде аневризматического мешка, что сопровождается сохранением соответствующих клинических проявлений, по поводу которых данные пациенты зачастую обращаются за помощью в лечебное учреждение. Сдавление корня брыжейки тонкого кишечника, нижней полой вены, левого мочеточника, ветвей чревного, аортального, верхнего и нижнего брыжеечного, поясничного, яичниковых нервных сплетений, симпатических ганглиев проявляется соответствующим нарушением функции органов брюшной полости и малого таза, болями. Объемный аневризматический мешок ограничивает двигательную активность диафрагмы, что в совокупности с сдавлением нижней полой вены уменьшает объем венозного возврата в правую половину сердца.

И наконец, ввиду сохранения в некоторых случаях кровотока по поясничным и крестцовым артериям, нижней брыжеечной артерии существует опасность разрыва аневризматического мешка в области его истонченной передней стенки в послеоперационном периоде (Ширинбек О. Инфраренальные аневризмы брюшной аорты: современная тактика и исходы лечения (обзор литературы). - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Том 9. - №5. - С.50-57).

Задачей изобретения является уменьшение времени пережатия брюшной аорты при реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы, профилактика синдрома ишемии-реперфузии и разрыва аневризматического мешка при его оставлении, восстановление топической и объемной анатомии в зоне аневризматического мешка.

Технический результат - максимально уменьшается время пережатия брюшной аорты при хирургической реконструкции неосложненной аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты и инфраренальной аневризмы с неполным разрывом у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных различной сопутствующей патологией с высоким риском оперативного лечения; минимизируется развитие синдрома ишемии-реперфузии в органах и тканях; тромботические массы из аневризматического мешка удаляются без его вскрытия в продольном направлении, стенки мешка укрепляются путем их гофрирования и вворачивания внутрь, наложением сверху П-образных швов, аневризматический мешок уменьшается в размерах, восстанавливается топическая и объемная анатомия в зоне аневризматического мешка, устраняется сдавление окружающих органов и тканей.

Поставленная задача достигается путем наложения в первую очередь дистального анастомоза между периферической браншей сосудистого протеза и общей подвздошной артерией ниже аневризмы. В случае, если аневризма распространяется на общую подвздошную артерию или наружную подвздошную артерию, то дистальный анастомоз накладывается, соответственно, с наружной подвздошной артерией или бедренными артериями. Во время наложения первого дистального анастомоза, при наложении сосудистых зажимов на подвздошную или бедренную артерию, кровоток в ноге на стороне данного анастомоза компенсируется за счет сохранения магистрального кровотока по брюшной аорте и контралатеральных подвздошных, ягодичных и других артериях, которые анастомозируют с одноименными артериями на противоположной стороне. То есть ишемии кишечника при этом не возникает, кровообращение в нижней конечности на время наложения сосудистого анастомоза компенсировано. После наложения анастомоза и профилактики воздушной эмболии сразу выше анастомоза на браншу сосудистого протеза накладывается зажим, открывается магистральный кровоток к ноге.

После завершения первого дистального анастомоза приступают к формированию проксимального анастомоза между центральной браншей сосудистого протеза и брюшной аортой. Для этого сначала перевязывают подвздошные артерии ниже аневризмы, начиная с противоположной первому дистальному анастомозу стороны. Далее выше аневризмы и ниже почечных артерий на брюшную аорту накладывают два зажима. Передняя стенка нерасширенного участка брюшной аорты между зажимами пересекается поперечным разрезом над дистальным нижним зажимом, наложенным на стенки верхнего полюса аневризматического мешка, без снятия зажимов. Часть передней стенки аневризматического мешка при этом резецируется - 1,5-2,5 см для того, чтобы было удобно накладывать анастомоз между проксимальным концом брюшной аорты и проксимальным концом бифуркационного протеза. Затем, слегка приоткрыв нижний зажим над аневризматическим мешком, производят выдавливание тромботических масс через данное отверстие, не вскрывая аневризматический мешок в продольном направлении. Зажим над мешком снова закрывают. С целью укрепления стенок аневризматического мешка последний максимально гофрируют и вворачивают в продольном направлении. Сверху на аневризматический мешок поперечно накладывают П-образные швы, которые стягиваются и сводят стенки аневризматического мешка друг к другу. С целью декомпрессии, во время стягивания П-образных швов над аневризматическим мешком зажим над ним открывают. После этого нижний зажим снова закрывается, на проксимальный конец аневризматического мешка накладывают гемостатические П-образные швы вдоль всего периметра, затягивают их, нижний зажим над мешком снимают. Далее формируют проксимальный анастомоз между центральной браншей сосудистого протеза и брюшной аортой "конец в конец". На оставшуюся вторую периферическую браншу сосудистого протеза, сразу ниже бифуркации протеза накладывают зажим. После предварительной профилактики воздушной и тромбоэмболии открывают магистральный кровоток по брюшной аорте через сосудистый протез и первый дистальный анастомоз в систему подвздошных или бедренных артерий. Затем формируют второй дистальный анастомоз между второй периферической браншей сосудистого протеза и системой подвздошных или бедренных артерий на контралатеральной стороне по аналогичной методике, восстанавливают магистральный кровоток.

Таким образом, магистральный кровоток по брюшной аорте пережимается только на время формирования проксимального центрального анастомоза с сосудистым протезом. Не затрачивается время на вскрытие аневризматического мешка в продольном направлении, ушивание кровоточащих поясничных и крестцовых артерий, уменьшается кровопотеря. Максимально уменьшается время ее пережатия и, соответственно, минимизируется развитие синдрома ишемии-реперфузии в органах и тканях. Во время наложения дистальных анастомозов кровоток по брюшной аорте открыт, кровообращение в нижних конечностях компенсируется за счет контралатералей на противоположной стороне. Тромботические массы из аневризматического мешка удаляются без его вскрытия в продольном направлении, стенки мешка укрепляются путем их гофрирования и вворачивания внутрь, наложением сверху П-образных швов, что минимизирует возможность разрыва аневризматического мешка в послеоперационном периоде, аневризматический мешок уменьшается в размерах, восстанавливается топическая и объемная анатомия в зоне аневризматического мешка, устраняется сдавление окружающих органов и тканей.

На фиг.1 показана схема предлагаемого способа реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют под интубационным наркозом. Выполняют срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка. Петли кишечника отодвигают вверх и влево. Рассекают заднюю париетальную брюшину. Рассекают связку Трейтца, мобилизуют 12-перстную кишку для выделения брюшной аорты (1) выше почечных артерий (2). Выделение аневризмы (3) начинают у верхнего полюса, выделяют ее шейку (4) - нерасширенную часть брюшной аорты ниже почечных артерий, подвздошные артерии дистальнее аневризмы. В первую очередь накладывают дистальный анастомоз (5) между периферической браншей (6) сосудистого протеза и общей подвздошной артерией (7) ниже аневризмы, если она интактна. В случае, если аневризма распространяется на общую подвздошную артерию или наружную подвздошную артерию (8), то дистальный анастомоз (5) накладывается, соответственно, с наружной подвздошной артерией (8) или бедренными артериями (9). Во время наложения первого дистального анастомоза (5), при наложении сосудистых зажимов на подвздошную или бедренную артерию, кровоток в ноге на стороне данного анастомоза компенсируется за счет сохранения магистрального кровотока по брюшной аорте и контралатеральных подвздошных, ягодичных и других артериях, которые анастомозируют с одноименными артериями на противоположной стороне (10). То есть ишемии кишечника при этом не возникает, кровообращение в нижней конечности на время наложения сосудистого анастомоза компенсировано. После наложения анастомоза и профилактики воздушной эмболии сразу выше анастомоза на браншу сосудистого протеза накладывается зажим (11), открывается магистральный кровоток к ноге.

После завершения первого дистального анастомоза (5) приступают к формированию проксимального анастомоза (12) между центральной браншей сосудистого протеза (13) и брюшной аортой (4). Для этого сначала перевязывают подвздошные артерии (14) ниже аневризмы (3), начиная с противоположной первому дистальному анастомозу стороны, далее выше аневризмы (3) и ниже почечных артерий (2) на брюшную аорту (4) накладывают два зажима (15) (16). Передняя стенка нерасширенного участка брюшной аорты между зажимами пересекается поперечным разрезом над дистальным нижним зажимом (16), наложенным на стенки верхнего полюса аневризматического мешка (3), без снятия зажимов. Часть передней стенки аневризматического мешка (3) при этом резецируется - 1,5-2,5 см для того, чтобы было удобно накладывать анастомоз между проксимальным концом брюшной аорты (4) и проксимальным концом (13) бифуркационного протеза. Затем, слегка приоткрыв нижний зажим (16) над аневризматическим мешком (3), производят выдавливание тромботических масс через данное отверстие, не вскрывая аневризматический мешок (3) в продольном направлении. Зажим (16) над мешком снова закрывают. С целью укрепления стенок аневризматического мешка (3) последний максимально гофрируют и вворачивают в продольном направлении (17), сверху на аневризматический мешок поперечно накладывают П-образные швы (18), которые стягиваются и сводят стенки аневризматического мешка (3) друг к другу. С целью декомпрессии, во время стягивания П-образных швов (18) над аневризматическим мешком (3) зажим (16) над ним открывают. После этого нижний зажим (16) снова закрывается, на проксимальный конец (19) аневризматического мешка (3) накладывают гемостатические П-образные швы (20) вдоль всего периметра, затягивают их, нижний зажим (16) над мешком снимают. Далее формируют проксимальный анастомоз (12) между центральной браншей сосудистого протеза (13) и брюшной аортой (4) "конец в конец". На оставшуюся вторую периферическую браншу сосудистого протеза (21), сразу ниже бифуркации протеза накладывают зажим (22). После предварительной профилактики воздушной и тромбоэмболии открывают магистральный кровоток по брюшной аорте (1) через сосудистый протез (13) и первый дистальный анастомоз (5) в систему подвздошных или бедренных артерий. Затем формируют второй дистальный анастомоз (23) между второй периферической браншей сосудистого протеза (21) и системой подвздошных или бедренных артерий на контралатеральной стороне по аналогичной методике, восстанавливают магистральный кровоток.

Пример. Больной З., 74 года, поступил в стационар в плановом порядке с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты. Аневризма подвздошных артерий. Окклюзия нижней брыжеечной артерии. Окклюзия внутренней подвздошной артерии слева. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая ишемия нижних конечностей II Б степени. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Гипертоническая болезнь I степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность I степени. Церебро-васкулярная болезнь. Церебросклероз, хроническая церебро-васкулярная недостаточность II степени, преимущественно в вертебро-базилярном бассейне, синдром выраженной кохлеовестибулопатии. Сопутствующий диагноз: Деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 степени. Киста левой почки. Хроническая почечная недостаточность I степени.

При поступлении жалобы на боли тупого характера в животе, подъем артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Адаптирован на фоне терапии к артериальному давлению - 120/80 мм рт.ст. Боли в мышцах левой нижней конечности при ходьбе на 20 метров. Судороги в нижних конечностях. Головокружения. Боли в поясничном отделе позвоночника.

Из анамнеза, артериальная гипертония зарегистрирована 6 месяцев назад, с этого же времени проводится гипотензивная терапия. Клиника ишемии нижних конечностей около 20 лет с постепенным прогрессированием. Боли в брюшной полости в течение 2 лет, в 2011 г. по данным УЗИ выявлена аневризма брюшного отдела аорты с максимальным диаметром 50 мм. Пациент осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение.

Больной всесторонне обследован. По данным мультиспиральной компьютерной томографии от 15.08.2012 г. имеется аневризматическое расширение с пристеночным тромбозом инфраренального отдела аорты с продолжением на обе общие подвздошные артерии. Аневризматическое расширение правой внутренней подвздошной артерии. Окклюзия нижней брыжеечной артерии в устье. Окклюзия внутренней подвздошной артерии слева. Стеноз в устье чревного ствола 36%. Стеноз правой наружной подвздошной артерии 44%.

20.08.2012 г., после предварительной подготовки, больной взят на операцию. Под эпидуральной анестезией и эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля параректальным доступом выделены и взяты на держалки аорта, нижняя брыжеечная артерия, левая почечные артерии. Визуально определяется аневризма инфраренального отдела брюшной аорты до 70 мм в диаметре с переходом на общие подвздошные артерии. Левая почечная артерия эластичная, компрессируется, пульсация отчетливая. Нижняя брыжеечная артерия плотная, не компрессируется, пульсация отсутствует. Выделены и взяты на турникеты общие подвздошные артерии. Доступом в правом и левом бедренных треугольниках выделены и взяты на держалки правая и левая общие бедренные артерии (ОБА), глубокие бедренные артерии (ГБА), поверхностные бедренные артерии (ПБА). Артерии эластичные, компрессируются, пульсация ослаблена. Системная гепаринизация. Выполнена продольная артериотомия левой ОБА, ретроградный кровоток ослаблен. В левые ОБА и ГБА антеградно введен раствор гепарина. Зондом Фогарти выполнена тромбэктомия из левых ОБА и ГБА, получен хороший ретроградный кровоток. Сформирован дистальный анастомоз между левой браншей протеза Intergard 20:10/10 мм и левой ОБА по типу «конец в бок». Сразу выше анастомоза на браншу протеза наложен зажим, восстановлен магистральный кровоток. Перед наложением проксимального анастомоза между центральной браншей сосудистого протеза и брюшной аортой подвздошные артерии ниже аневризмы перевязаны, начиная с противоположной первому дистальному анастомозу стороны. Далее выше аневризмы и ниже почечных артерий на брюшную аорту наложены два зажима. Передняя стенка нерасширенного участка брюшной аорты между зажимами пересечена поперечным разрезом над дистальным нижним зажимом, наложенным на стенки верхнего полюса аневризматического мешка, без снятия зажимов. Часть передней стенки аневризматического мешка резецирована - 2,0 см для удобного наложения анастомоза между проксимальным концом брюшной аорты и проксимальным концом бифуркационного протеза. Затем, слегка приоткрыв нижний зажим над аневризматическим мешком, произведено выдавливание тромботических масс через данное отверстие, не вскрывая аневризматический мешок в продольном направлении. После этого нижний зажим над мешком снова закрыт. С целью укрепления стенок аневризматического мешка последний максимально сгофрирован путем вворачивания его стенок в продольном направлении внутрь, сверху на мешок поперечно наложены и стянуты П-образные швы. С целью декомпрессии, во время стягивания П-образных швов над аневризматическим мешком зажим над ним открыт. После этого нижний зажим снова закрыт, на проксимальный конец аневризматического мешка наложены гемостатические П-образные швы вдоль всего периметра, затянуты, нижний зажим над мешком снят. После этого сформирован проксимальный анастомоз между центральной браншей сосудистого протеза и брюшной аортой "конец в конец". На оставшуюся вторую периферическую браншу сосудистого протеза сразу ниже бифуркации протеза наложен зажим. После предварительной профилактики воздушной и тромбоэмболии открыт магистральный кровоток по брюшной аорте через сосудистый протез и первый дистальный анастомоз в систему бедренных артерий левой нижней конечности. Окклюзия аорты составила 16 минут. Выполнена продольная артериотомия правой ОБА, ретроградный кровоток ослаблен. В правые ОБА и ГБА антеградно введен раствор гепарина. Зондом Фогарти выполнена тромбэктомия из правых ОБА и ГБА, получен хороший ретроградный кровоток. Сформирован дистальный анастомоз между правой браншей протеза и правой ОБА. Запуск кровотока по правой бранше. Хорошая пульсация правой и левой ОБА дистальнее анастомозов. Контроль гемостаза и инородных тел. Аневризматический мешок оставлен, максимально уменьшен в размерах, не пульсирует. Установлены дренажи в забрюшинное пространство, область дистальных анастомозов. Послойное ушивание операционных ран. Обработка антисептиком, асептические повязки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы с кожи сняты на 12 сутки. Заживление ран первичным натяжением. Кровоток в нижних конечностях компенсирован. При ультразвуковом дуплексном исследовании в отключенном аневризматическом мешке кровотока нет. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Накладывают дистальный анастомоз между периферической браншей сосудистого протеза с подвздошной или бедренной артерией на одной стороне. Затем аневризматический мешок отсекается между двумя зажимами в области шейки ниже почечных артерий. Тромботические массы выдавливают из мешка путем открытия нижнего зажима над аневризматическим мешком. После чего зажим снова закрывают. Аневризматический мешок максимально гофрируют путем вворачивания его стенок продольно внутрь с последующим наложением сверху и стягиванием П-образных швов, которые сводят стенки аневризматического мешка друг к другу. Во время стягивания П-образных швов над аневризматическим мешком зажим над ним временно открывают. Далее на проксимальный конец аневризматического мешка накладывают гемостатические П-образные швы вдоль всего периметра. Нижний зажим над аневризматическим мешком снимают. Формируют проксимальный анастомоз между центральной браншей сосудистого протеза и брюшной аортой. Открывают магистральный кровоток по брюшной аорте через сосудистый протез и первый дистальный анастомоз к ноге и органам таза. Затем формируют второй дистальный анастомоз между второй периферической браншей протеза с подвздошной или бедренной артерией на противоположной стороне. После чего восстанавливают магистральный кровоток ко второй ноге и органам таза. Заявленный способ позволяет максимально сократить время пережатия брюшной аорты, магистральный кровоток по брюшной аорте пережимается только на время формирования проксимального центрального анастомоза с сосудистым протезом, во время наложения дистальных анастомозов кровоток по брюшной аорте открыт, кровообращение в нижних конечностях компенсируется за счет контралатералей, минимизируется синдром ишемии-реперфузии, восстанавливается топическая и объемная анатомия в зоне аневризматического мешка, устраняется сдавление окружающих органов и тканей, укрепляются стенки оставляемого аневризматического мешка. 1 пр., 1 ил.

Способ реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы, включающий прекращение кровотока по брюшной аорте и по обеим общим подвздошным артериям с выключением из него аневризматического мешка пережатием аорты выше и ниже аневризмы, отсечение аневризматического мешка у полюсов, не вскрывая последний в продольном направлении, протезирование брюшной аорты сосудистым протезом и восстановление кровотока в артериях таза и нижних конечностях, с укладкой протеза слева от аневризматического мешка, отличающийся тем, что в первую очередь накладывают дистальный анастомоз между периферической браншей сосудистого протеза с подвздошной или бедренной артерией на одной стороне, затем аневризматический мешок отсекается между двумя зажимами в области шейки ниже почечных артерий, тромботические массы выдавливаются из мешка путем открытия нижнего зажима над аневризматическим мешком, зажим снова закрывают, после чего аневризматический мешок максимально гофрируют путем вворачивания его стенок продольно внутрь с последующим наложением сверху и стягиванием П-образных швов, которые сводят стенки аневризматического мешка друг к другу, во время стягивания П-образных швов над аневризматическим мешком зажим над ним временно открывают, далее на проксимальный конец аневризматического мешка накладывают гемостатические П-образные швы вдоль всего периметра, нижний зажим над аневризматическим мешком снимают, формируют проксимальный анастомоз между центральной браншей сосудистого протеза и брюшной аортой, открывают магистральный кровоток по брюшной аорте через сосудистый протез и первый дистальный анастомоз к ноге и органам таза, затем формируют второй дистальный анастомоз между второй периферической браншей протеза с подвздошной или бедренной артерией на противоположной стороне, восстанавливают магистральный кровоток ко второй ноге и органам таза.