СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ Российский патент 2025 года по МПК A61B17/11 A61B17/02 A61F2/06 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении аневризмы брюшной аорты, преимущественно ее инфраренального отдела.

Уровень техники

Аневризма брюшной аорты (АБА) является возрастным заболеванием, на долю которого приходится от 1 до 2% летальных исходов. При диаметре аневризмы более 6 см риск ее разрыва составляет 20% в течение первого года. В этой связи является крайне важным при выявлении таких аневризм проведение хирургического лечения с уменьшением риска неблагоприятного исхода.

Одним из известных и широко применяемых способов хирургического лечения аневризм инфраренального отдела брюшной аорты в современной ангиохирургии является выполнение резекции АБА с внутримешковым протезированием [ JAVID H., JULIAN O.C., DYE W.S., HUNTER J.A. / Complications of abdominal aortic grafts. // Arch Surg.- 1962. Oct.-Vol. 85.-P. 650-62]. Однако очень часто после выполнения аневризмотомии стенки аневризматического мешка «нависают» в ране, затрудняя формирование проксимального анастомоза.

Известен способ хирургического лечения аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты, согласно которому после вскрытия аневризматического мешка его стенки последовательно прошивают, нити выводят за пределы раны и фиксируют с натяжением в противоположных направлениях, обеспечивая улучшение обзора раны при формировании проксимального анастомоза [Сосудистая хирургия по Хаймовичу, Т. 2, стр. 59].

Известен способ хирургического лечения аневризмы, согласно которому после вскрытия аневризматического мешка его стенки прошивают, нити выводят за пределы раны, а для более полной визуализации операционного поля устанавливают полостные крючки (А Б. Степаненко, Ю.В. Белов Хирургические доступы к аневризмам аорты. М МИА 2011 г.). Однако установка полостных крючков уменьшает рабочее поле, затрудняя формирование анастомоза протез-аорта в ране.

Кроме того, при выполнении описанных выше способов хирургического лечения АБА с разведением стенок аневризматического мешка после его вскрытия операционное поле выглядит в форме «клина» вследствие образования складки при натяжении фиксирующих нитей, которая мешает адекватному обзору формированию анастомоза протеза с аортой.

Технической проблемой, решаемой заявленным изобретением, является разработка способа хирургического лечения АБА, устраняющего перечисленные выше недостатки аналогов.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом изобретения является обеспечение формирования качественного проксимального анастомоза между синтетическим протезом и аортой при упрощении способа хирургического лечения АБА и снижении интраоперационных осложнений.

Технический результат достигается способом хирургического лечения аневризм инфраренального отдела брюшной аорты, включающим выделение верхнего и нижнего полюсов аневризмы брюшной аорты, пережатие аорты, вскрытие аневризматического мешка, ушивание устьев кровоточащих поясничных артерий, протезирование аорты с помощью синтетического протеза с формированием анастомозов между синтетическим протезом и аортой, ушивание аневризматического мешка над протезом.

Отличительными особенностями заявленного способа от известных аналогов является использование ранорасширителя типа «миникрокодил», который устанавливают в полость аневризматического мешка после его вскрытия, при этом ранорасширитель позиционируют с расположением его дистальных зубцов дистальнее от «шейки» аневризмы с последующим разведением его браншей, обеспечивающих уплощение стенок аневризматического мешка, формирующих доступ к шейке аневризмы для формирования анастомоза с синтетическим протезом. При формировании проксимального анастомоза между протезом и аортой сначала выполняют П-образный шов на 12 часах условного циферблата, после чего нить завязывают, далее, выполняют анастомоз с использованием непрерывного обвивного шва сначала ¾ передней стенки анастомоза - с 12 часов до 3 часов условного циферблата, затем протез отводят в ране латерально, после чего начинают формирование анастомоза по задней стенке анастомоза, по уже имеющейся линии, завершая формирование анастомоза на оставшейся части передней стенки.

Перед позиционированием ранорасширителя в полости аневризматического мешка на его зубцах могут быть размещены защитные полимерные наконечники.

Предпочтительным является использование ранорасширителя типа «миникрокодил», количество зубцов у ранорасширителя должно быть не менее 3, длина рабочей части между крайними зубцами - от 5 до 12 см, выбираемая в зависимости от длины аневризмы, и расстояние между зубцами от 0,5 см. Ранорасширитель должен быть сконфигурирован с возможностью размещения его рабочей части в полости аневризматического мешка.

Технический результат достигается за счет выполнения этапа операции, направленного на улучшение видимости операционного поля после вскрытия аневризматического мешка в зоне формирования проксимального анастомоза с одновременным уплощением операционной раны и формированием шейки аневризмы более правильной округлой формы (без складок), что упрощает выполнение шва по задней полуокружности и повышает качество анастомоза, при этом существенным является последовательность формирования анастомоза - сначала по передней стенке с 12 до 3 часов условного циферблата, затем задней стенки, затем оставшейся части передней стенки. В процессе выполнения операции после разведения стенок аневризмы образуется складка в виде клина, которая мешает обзору шейки аневризмы. Для адекватного формирования проксимального анастомоза требуется создание условий полной и ясной видимости операционного поля. С этой целью после выделения верхнего и нижнего полюсов аневризмы брюшной аорты, пережатия аорты, вскрытия аневризматического мешка, в операционной ране устанавливают ранорасширитель определенной геометрии. Определенное позиционирование данного ранорасширителя - с расположением его зубцов вблизи «шейки» аневризмы, способствует более уплощенному виду операционной раны и задней стенки аорты, устраняет нависание стенок аневризматического мешка, тем самым, создает оптимальный обзор шейки аневризмы, что в свою очередь облегчает ушивание устьев кровоточащих поясничных артерий, а затем и формирование проксимального анастомоза между синтетическим протезом и аортой. Предпочтительным для улучшения видимости формируемого анастомоза является использование ранорасширителя по типу «миникрокодил».

Необходимость формирования оптимальной видимости операционной раны для удобства хирурга значимо возрастает в случае с большими АБА и истончением стенки аорты (например, симптомные АБА). АБА сопровождаются истончением стенки аорты с поражением всех ее слоев и ослаблением каркаса, что приводит к разрыву. Перечисленные деструктивные процессы развиваются и в области шейки аневризматического мешка, которые являются критичными при формировании проксимального анастомоза на короткую шейку мешка ниже почечных артерий [RU 2556607, Асланов А.Д., Логвина О.Е., Куготов А.Г., Маремов А.С., Куготов А.Х., Эдигов А.Т., Таукенова Л.И., Карданова Л.Ю., Теувов А.А., Тамбиев А.Р. Двойное укрепление шейки аневризматического мешка аорты. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2021;180(6): 62-67. DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-62-67.]. При этом возникают серьезные технические проблемы по созданию герметичного, надежного анастомоза. Одним из важнейших условий, которые способствуют формированию надежного анастомоза и предотвращают риск массивного интраоперационого кровотечения, является оптимальная видимость операционной раны для удобства хирурга.

Из уровня техники известны различные конструкции ранорасширителей, однако не все они могут быть использованы для проведения операций по удалению АБА. Значимыми параметрами при выборе ранорасширителя являются его малые размеры (длина ранорасширителя, размещаемая в операционной ране не должна превышать 17 см), наличие рабочей части с количеством зубцов не менее трех, позволяющей разместить ее в полости рассеченного аневризматического мешка (данная рабочая часть ранорасширителя, как правило, составляет 5-12 см), наличие фиксатора положения разведенных бранш, что делает маневренным использование ранорасширителя в ране, а также конфигурация (геометрия) бранш, не мешающая обзору хирурга, позволяющая визуализировать операционное поле и шейку аневризмы при выполнении основного этапа операции. При этом известные конструкции ранораширителей предназначены для разведения краев раны, образованных малоэластичными мягкими тканями, для удержания краев раны в заданном фиксированном положении длительное время без привлечения помощи ассистента хирурга, для регулируемого разведения краев раны на заданную величину. При этом большая часть ранорасширителей имеют зубцы с острыми кромками [Источник: https://medvetinstrument.ru/goods/50775357/ranorasshiritel-dlya-plasticheskih-operaciy-myullera]. Для обеспечения возможности использования данных ранорасширителей в операционной ране в области аневризматического мешка после его рассечения, необходимо, чтобы зубцы ранорасширителей были либо предварительно затуплены, либо для них были использованы защитные полимерные наконечники, например, как показано на фиг. 2. Такое выполнение ранорасширителей обеспечивает его атравматичное позиционирование в ране с разведенными браншами с устранением складок и нависаний стенок, выравниванием (или уплощением) анатомических структур в области формируемого анастомоза, что позволяет четко визуализировать шейку аневризмы и выполнить качественный анастомоз.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1-4 представлены ранорасширители, которые могут быть использованы при хирургическом лечении АБА, при этом на фиг. 2 представлен ранорасширитель с размещенными на его зубцах атравматичными полимерными или силиконовыми защитными наконечниками для снижения риска травмирования тканей в процессе позиционирования и разведения стенок аневризматического мешка после его рассечения; на фиг. 5 представлена фотография этапа операции, демонстрирующая возможность позиционирования ранорасширителя в полости аневризмы, с помощью которого нивелируется образование складок по задней стенке аневризмы, что облегчает формирование проксимального анастомоза; на фиг. 6 представлена фотография этапа операции по формированию проксимального анастомоза протеза с аортой с расположением начала анастомоза в верхнем правом углу шейки аневризмы - одна из наиболее критически уязвимых областей в плане кровотечения после пуска кровотока; на фиг. 7 представлена фотография, на которой визуализируется сформированная задняя стенка анастомоза.

Осуществление изобретения

Способ хирургического лечения аневризм инфраренального отдела брюшной аорты, заключается в следующем.

После выполнения полной срединной лапаротомии, вскрытия заднего листка париетальной брюшины, осуществляют выделение проксимального и дистального (при отсутствии перехода аневризмы на подвздошные артерии) полюсов аневризмы. После пережатия аорты и подзвдошных артерий осуществляют аневризмотомию. После вскрытия аневризматического мешка, удаляют аневризматическую чашу. Затем аневризмотомию продолжают в проксимальном и дистальном направлениях с формированием Т-образного разреза (с Т-образным расширением у проксимального и дистального полюсов аневризмы). Далее края аневризматического мешка прошивают, затем растягивают и фиксируют нитями, вследствие чего задняя стенка аорты приобретает форму «клина», что препятствует качественному формированию проксимального анастомоза, а также затрудняет обзор при ушивании кровоточащих устьев поясничных артерий. Следующим этапом аневризматический мешок растягивают ранорасширителем «миникрокодил», за счет чего задняя стенка аорты уплощается. Возможен вариант выполнения данного этапа операции без использования фиксирующих нитей - отведение в стороны стенок аневризматического мешка с фиксацией в заданном положении может быть реализовано с помощью ранорасширителя. За счет малого размера рабочей части расширителя (содержащей зубцы), она полностью погружается в рану, тем самым уплощая ее. При этом используют ранорасширитель «миникрокодил» с затупленными зубцами или с защитными полимерными наконечниками, которые размещают на зубцах, например, как показано на фиг. 2. Ранорасширитель в полости аневризматического мешка устанавливают продольно, бранши при этом предпочтительно находятся в сомкнутом положении, после чего опорный механизм рукоятки ранорасширителя развдвигают на всю длину (приблизительно на 9 см), что позволяет полностью растянуть стенки аневризматического мешка и предотвратить их свисание в рану. Изначально ранорасширитель устанавливают с отступом от шейки аневризмы на 3-4 см в дистальном направлении. Использование данного приема позволяет четко визуализировать линию, сформированную «шейкой» аневризмы, а также за счет уплощения раны беспрепятственно осуществлять внутримешковое ушивание кровоточащих устьев поясничных артерий. При формировании проксимального анастомоза стенки аневризматического мешка не попадают в поле зрения и не мешают хирургу, в связи с чем создается хорошая визуализация для формирования задней стенки анастомозов при линейном протезировании. Следует отметить, что при прошивании устьев подвздошных артерий также обеспечивается их лучшая визуалиазация при необходимости лигирования последних. За счет использования ранорасширителей типа «миникрокодил» распрямляется задняя стенка аневризмы аорты и не происходит ее пликация, что мешает формированию адекватного проксимального анастомоза. Кроме этого, при использовании заявленного способа растягивается аневризматический мешок, дистальная и проксимальная часть стягиваются по оси друг к другу, что позволяет адекватно сформировать анастомозы, а также выбрать подходящую длину сосудистого протеза (при линейном протезировании аорты).

Далее (в случае линейного протезирования) при формировании дистального анастомоза с бифуркацией аорты ранорасширитель смещают в дистальном направлении примерно на 2-3 см проксимальнее бифуркации. Затем осуществляют протезирование аорты с использованием синтетического протеза.

Таким образом, ранорасширитель по типу «миникрокодил» позиционируют в ране после аневризмотомии (вскрытия АБА), при этом существенными конструктивными элементами в данном ранорасширителе являются его малые размеры (как правило 16-17 см), подвижная часть шарниров зубцов, что делает маневренным использование ранорасширителя в ране, а также не мешает обзору при выполнении основного этапа операции. Угол расположения опорной части зубцов имеет диапазон от 90 до 180 градусов, что позволяет его размещать в ране продольно, уплощая ее, тем самым, создавая маневр для хирурга, что особенно важно при ушивании устья кровоточащих поясничных артерий, а также формировании проксимального анастомоза между протезом и аортой, герметичность которого крайне важна при операциях подобного рода. Учитывая, что у известных ранорасширителей данного типа кончики зубцов остроконечные, с целью минимизации травматического поражения аневризматического мешка (которым в дальнейшем укрывается синтетический протез) на зубцах формируют полимерный (например, силиконовый) защитный наконечник. Защитные наконечники могут быть выполнены в виде фрагментов полимерной трубки (например, от системы для инфузий растворов), которая имеет внутренний диаметр, соответствующий или чуть меньший внешнего диаметра зубцов ранорасширителя. Наконечники размещают на зубцах ранорасширителя с обеспечением их плотной посадки, как показано на фиг. 2, исключающей риск их непроизвольного смещения с зубцов при выполнении манипуляций. Количество фрагментов трубки соответствует количеству зубцов в ранорасширителе, при этом длина фрагмента составляет примерно 2 см. Наконечники на зубцах размещают таким образом, чтобы кончики наконечников выступали за границы зубцов. Наличие мягкого полимерного/силиконового материала на концах зубцов минимизирует риск травматического воздействия на ткани аневризмы в ране. Ранорасширитель располагают продольно в ране, раздвигая стенки аневризматического мешка и создавая максимально уплощенную поверхность для работы хирурга.

Этап операции, связанный с формированием анастомоза, может быть реализован следующим образом. После отведения ранорасширителем «миникрокодил» стенок аневризматического мешка предварительно замоченный (при необходимости) синтетический протез погружают в рану. Если представить предполагаемый анастомоз в виде циферблата часов, в проекции «12 часов» осуществляют первый вкол «снаружи-внутрь» через синтетический протез, а далее «снутри-кнаружи» через аорту. Выполняют П-образный шов, после чего монофиламентную нить завязывают. Далее, выполняют анастомоз с использованием непрерывного обвивного шва сначала ¾ передней стенки анастомоза (с 12 часов до 3 часов). Указанная техника позволяет зафиксировать протез в ране и максимально отчетливо захватывать в шов необходимое количество ткани аорты, что особенно важно при наличии короткой шейки аневризмы. После описанных манипуляций протез отводят в ране латерально, и хирург начинает формировать заднюю стенку анастомоза по уже имеющейся линии, так называемой «губе» шва, завершая формирование анастомоза на оставшейся части передней стенки. Предлагаемый способ улучшения формирования анастомозов при операциях по поводу аневризм брюшной аорты позволяет хирургам не использовать дополнительные материалы с целью укрепления задней стенки анастомоза протеза-аорты, сокращает время формирования анастомозов, и как следствие - добиться полной герметичности проксимального анастомоза.

Данная хирургическая техника позволяет улучшить формирование анастомозов между синтетическим протезом и аортой.

При хирургическом лечении АБА могут быть использованы различные виды ранорасширителей, удовлетворяющие указанным выше требованиям (с заявленными конструктивными изменениями), которые являются простыми и доступными. При этом в зависимости от глубины операционной раны, угла обзора, размера аневризмы брюшной аорты могут быть выбраны ранорасширители с разным количеством зубцов.

Следует отметить, что формирование проксимального анастомоза является одним из важнейших этапов операции. Для формирования проксимального анастомоза, в ране ничего не должно мешать, а линейное направление «область взора хирурга-хирургическое поле» полностью отвечать критериям, которые описаны в 1954 г. советским хирургом А.Ю. Созон-Ярошевичем. Основными общими критериями являются длина раны, глубина раны, угол операционного действия. Так, при выполнении операции на брюшной аорте перечисленные критерии должны обеспечить беспрепятственное выполнение реконструкции, а при возникновении осложнений - их ликвидацию. Использование ранорасширителя для позиционирования в аневризматическом мешке направлено на выполнение данных критериев, стенки мешка расправляются и не нависают в ране, отчетливо видна задняя стенка аневризмы, что в ряде случаев значительно облегчает прошивание устьев кровоточащих поясничных артерий. Ввиду более четкой визуалиации шейки аневризмы, создаются благоприятные условия для формирования проксимального анастомоза.

Таким образом, учитывая длину раны, которая может составлять от 30 до 50 см, при лапаротомии для хирургии брюшной аорты, ее глубину (от 15 до 30 см) и угол операционного действия (40-50 градусов), уплощение раны на оперируемой поверхности предотвращает попадание стенок аневризматического мешка в рану, и соответственно упрощает работу при формировании проксимального анастомоза.

Пример осуществления изобретения.

Пациент Ф., 61 года поступил в отделение сосудистой хирургии в плановом порядке с диагнозом «аневризма брюшной аорты». Обследован в полном объеме. При КТ-ангиографии с контрастным усилением верифицирована юкстренальная аневризма брюшной аорты диаметром 8 см, при этом правая почечная артерия отходит непосредственно от аневризмы, левая на 2-3 мм дистальнее. Техническая сложность данной клинической ситуации заключалась в том, чтобы: 1) осуществить надлежащее пережатие брюшной аорты непосредственно над почечными артериями 2) адекватно сформировать проксимальный анастомоз протеза с аортой, захватывая адекватное количество аортальной стенки, не окклюзировав при этом устье правой почечной артерии.

После выполнения полной срединной лапаротомии, мобилизации кишечника вверх и вправо, рассечен задний листок брюшины. Выделена аневризма брюшной аорты до 8 см в диаметре с переходом на подвздошные артерии. Последние расширены до 3 см. Шейка аневризмы определяется на уровне правой почечной артерии.

Принято решение о выполнении резекции аневризмы с аорто-бедренным протезированием бифуркационным синтетическим протезом.

После системной гепаринизации (гепарин 5 тыс. ед. в/в) наложен зажим на правую почечную артерию, проксимальнее нее наложен аортальный зажим. Подвздошные артерии пережаты. Выполнена продольная аневризмотомия с Т-образным окончанием проксимально и дистально, аневризматическая чаша удалена (направлена на гистологическое исследование). В аневризматический мешок с целью его растягивания установлен ранорасширитель Янсена с полимерной защитой зубцов. После растягивания аневризматического мешка, и, соответственно, уплощения оперируемой поверхности, четко визуализирована пара кровоточащих устьев поясничных артерий, которые были ушиты. Следует отметить, что ранорасширитель был использован с тремя и четырьмя зубцами, расположенными на расстоянии 0,5 см. друг от друга. Рабочая часть ранорасширителя была размещена на 2-3 см дистальнее визуализируемой шейки аневризмы, что обеспечило ее полную визуализацию, способствовало быстрому и эффективному формированию проксимального анастомоза. Учитывая тот факт, что имела место юкстаренальная аневризма с отхождением от нее правой почечной артерии, с особой осторожностью следовало формировать проксимальный анастомоз с целью обеспечения полной герметичности и предотвращения сужения правой почечной артерии. Формирование анастомоза начато с верхнего правого угла аорты с захватом в шов необходимого для создания прочности ткани аорты. Время формирования анастомоза составило 13 минут, что существенно меньше по сравнению с использованием традиционных способов без использования ранорасширителя. После снятия зажима - полная герметичность анастомоза. Далее бранши протеза выведены на бедренные треугольники, где сформированы анастомозы с бедренными артериями. В процессе формирования проксимального анастомоза аорты с синтетическим протезом кровотечений из линии анастомоза после его формирования отмечено не было.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении аневризмы брюшной аорты (АБА), преимущественно ее инфраренального отдела. После вскрытия аневризматического мешка в его полость устанавливают рабочую часть ранорасширителя с количеством зубцов не менее 3, имеющего длину рабочей части, определяемую расстоянием между крайними зубцами, не более длины аневризмы. Ранорасширитель позиционируют продольно с расположением его зубцов дистальнее шейки аневризмы с последующим разведением его браншей. При формировании проксимального анастомоза между протезом и аортой накладывают П-образный шов в верхнем правом углу аорты, что соответствует 12 часам условного циферблата. Нить завязывают, далее непрерывным обвивным швом формируют анастомоз по передней стенке с 12 часов до 3 часов условного циферблата. Протез отводят в ране латерально, формируют анастомоз по задней стенке, затем завершают формирование анастомоза на оставшейся части передней стенки. Способ упрощает хирургическое лечение АБА, обеспечивает адекватный обзор при формировании проксимального анастомоза между синтетическим протезом и аортой, снижает интраоперационные осложнения за счет использования ранорасширителя в полости аневризматического мешка. 1 з.п. ф-лы, 7 ил., 1 пр.

1. Способ хирургического лечения аневризмы брюшной аорты, включающий выделение верхнего и нижнего полюсов аневризмы брюшной аорты, пережатие аорты, вскрытие аневризматического мешка, протезирование аорты с формированием проксимального и дистального анастомозов между протезом и аортой, ушивание аневризматического мешка над протезом, отличающийся тем, что после вскрытия аневризматического мешка в его полость устанавливают рабочую часть ранорасширителя с количеством зубцов не менее 3, имеющего длину рабочей части, определяемую расстоянием между крайними зубцами, не более длины аневризмы; ранорасширитель позиционируют продольно с расположением его зубцов дистальнее шейки аневризмы с последующим разведением его браншей, при формировании проксимального анастомоза между протезом и аортой накладывают П-образный шов в верхнем правом углу аорты, что соответствует 12 часам условного циферблата, нить завязывают, далее непрерывным обвивным швом формируют анастомоз по передней стенке с 12 часов до 3 часов условного циферблата, затем протез отводят в ране латерально, формируют анастомоз по задней стенке, затем завершают формирование анастомоза на оставшейся части передней стенки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед позиционированием ранорасширителя в полости аневризматического мешка на его зубцах размещают защитные полимерные наконечники.