СПОСОБ КРАНИОТОМИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОСТОМОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА Российский патент 2015 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано при выполнении ретросигмовидного доступа к опухолям мостомозжечкового угла с учетом индивидуальных особенностей строения задней черепной ямки (ЗЧЯ).

Важнейшими условиями благополучного выполнения нейрохирургических вмешательств является адекватность хирургического доступа, точность ориентации в анатомических структурах, обеспечение наибольшего обнажения новообразования при наименьшей тракции мозга. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., 2001; Гуляев Д.А., 2011; Samii М., 1994; Yasargil M.G., 1996). Адекватное выполнение начальных этапов операции, включая трепанацию черепа, определяет успешное выполнение других этапов (Кушель Ю.В., 1998). Задняя черепная ямка представляет собой анатомическое образование с компактным расположением мозговых структур в костно-оболочечном каркасе. Хирургия задней черепной ямки предъявляет особые требования к точности доступа. Одним из способов оптимизации хирургического доступа является его выполнение с учетом индивидуальных особенностей строения ЗЧЯ. Это позволяет увеличить угол операционного действия, максимально приблизить угол наклонения оси операционного действия к оптимальному (90°). При этом уменьшается глубина операционной раны и увеличивается зона доступности.

Уровень техники

В современной нейрохирургии основным доступом к мостомозжечковому углу является ретросигмовидный доступ.

Субокципитальный парамедианный ретросигмовидный доступ, предложенный Денди в 1925 г. (Dandy W.E. An operation for the total removal of cerebellopontine tumor // Surg. Gynecol. Obstet. - 1925. - Vol.41. - P.129-148.) обеспечивает широкое операционное поле, хороший обзор черепных нервов мостомозжечкового угла и каудальной группы, ствола мозга, намета мозжечка, пахионова и большого затылочного отверстия, пирамиды височной кости. Доступ оптимален при новообразованиях с локализацией матрикса каудальнее внутреннего слухового прохода в сочетании с брахицефалической формой черепа и расположении опухоли на стороне доминантного полушария (Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., 2001). Преимуществом доступа является легкость его выполнения и адекватное обнажение опухолей, располагающихся за внутренним слуховым проходом, в особенности, когда после удаления латеральной части опухоли формируется резервное пространство для удаления фрагмента новообразования, расположенного по средней линии.

Недостатком доступа является недостаточная визуализация V и VI нервов, расположенных за основной массой новообразования, а часто и в зоне матрикса, визуализация этих невральных структур возможна лишь после удаления опухоли, а подчас уже после их повреждения.

Известен односторонний оперативный доступ к мостомозжечковому углу, предложенный Бабчиным И.С. (Об оперативных доступах к опухолям задней черепной ямки/ Вестник хирургии, 1938. Том 56, кн. 2, с.181-187). Кожный разрез дугообразной формы начинается на 4 см выше наружного затылочного выступа и проводится к сосцевидному отростку, затем выполняется резекция кости над одним полушарием мозжечка и частично над другим, как правило, производится резекция края затылочного отверстия и задней дужки атланта. Преимуществом доступа является широкий подход к латеральным отделам полушария мозжечка, мостомозжечковому углу, большому затылочному отверстию, задней грани пирамиды височной кости.

Недостатки доступа в травматичности, необоснованной резекции костных образований, включая край затылочного отверстия и дугу атланта, отсутствие индивидуального подхода к осуществлению доступа.

Известен односторонний оперативный доступ к мостомозжечковому углу, предложенный Геймановичем З.И. (Гейманович З.И. К технике оперативного подхода к субтенториальному пространству/ Вопросы нейрохирургии. 1941. Т. V, 2, с.34-35), при котором кожный разрез проводится по средней линии на два поперечных пальца выше наружного затылочного выступа с изгибом в сторону локализации опухоли, чешуя затылочной кости резецируется с одной стороны с заходом за среднюю линию. Преимуществом доступа является малая травматичность мягких тканей в сочетании с широким обнажением полушария мозжечка и возможностью его тракции с обнажением мостомозжечкового угла.

Недостатки доступа в ограниченной возможности резекции латеральных отделов затылочной кости, в связи с чем тракция полушария мозжечка осуществляется весьма значительно. Не учитываются индивидуальные особенности строения задней черепной ямки.

Предложены способы выполнения ретро сигмовидного доступа в зависимости от локализации и размеров опухоли. Диагональный доступ как более широкий и универсальный был применен у больных, при росте опухоли супра- и субтенториально и достижении ей уровня большого затылочного отверстия (Балязин В.А. Авторское свидетельство на изобретение РФ №664506 «Способ доступа к новообразованиям наружных отделов задней черепной ямки», 1979). Он отличается сочетанием в себе преимуществ как парамедианного, так и срединного доступа, обеспечивает достаточно широкое операционное поле и «угол атаки», хороший обзор как оральной, так и каудальной группы корешков черепных нервов, ската и ствола головного мозга. Доступ обеспечивает удаление как субтенториальной, так и супратенториальной частей опухоли, даже если опухоль растет за срединную линию. Кроме того, диагональный доступ дает возможность при необходимости резецировать задний край большого затылочного отверстия с целью декомпрессии ствола головного мозга.

Недостатком доступа является ограниченность его применения при опухолях мостомозжечкового угла в плане затруднения резекции латеральных отделов затылочной кости и петрозальных отделов височной кости. Отсутствуют данные о возможности индивидуального подхода.

Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф., Чиркин В.Ю. предложили способ хирургического удаления менингиомы намета мозжечка (патент РФ №2184497 «Способ хирургического удаления менингиомы намета мозжечка», 1999). В положении больного на боку, контрлатеральном опухоли, путем односторонней трепанации чешуи затылочной кости и тракции верхних отделов полушария мозжечка осуществляют подход к намету. Идентифицируют область исходного роста опухоли, производят циркулярное рассечение намета мозжечка по периферии матрикса, поэтапно осуществляют интракапсулярное удаление супратенториально расположенного новообразования с последующим выделением и удалением его капсулы. Преимуществом доступа является возможность удаления менингиомы намета мозжечка с транстенториальным ростом из ретросигмовидного доступа без дополнительной трепанации черепа в височно-затылочной области.

Недостатком доступа является то, что при его выполнении не учитываются индивидуальные особенности строения ЗЧЯ и расположение намета мозжечка, что могло бы снизить травматичность операции путем оптимизации объема и направления резекции чешуи затылочной кости, в результате чего уменьшить тракцию полушария мозжечка при подходе к опухоли.

Руденко П.Г., Дралюк М.Г., Николаев В.Г. предложили «Способ доступа к субтенториальным менингиомам латеральных отделов мозжечкового намета и перехода поперечного синуса в сигмовидный» (патент РФ №2364345, 2008). Поставленную задачу авторы решали за счет того, что голову пациента поворачивали в сторону, противоположную операции, на 30° и жестко фиксировали. В точке Астерион накладывали фрезевое отверстие и выполняли резекцию затылочной кости над поперечным синусом, полностью обнажая его, после чего проводили вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление опухоли. В отличие от стандартного ретросигмовидного субокципитального доступа поперечный синус обнажали полностью, а не только его нижнюю границу. Поворот головы пациента на 30° в противоположную сторону увеличивал угол обзора места перехода поперечного синуса в сигмовидный синус и угол хирургической атаки на 10-15°. Полное обнажение поперечного синуса увеличивало угол обзора нижней поверхности мозжечкового намета и угол хирургического действия в этой области на 10-15°. Преимуществом доступа является улучшение обзора и увеличение угла хирургической атаки при ретросигмовидном субокципитальном доступе и, как следствие, увеличение радикальности операций у больных с субтенториальными менингиомами мозжечкового намета и менингиомами перехода поперечного синуса в сигмовидный синус.

Недостатком способа является увеличение его травматичности за счет резекции кости над поперечным синусом, увеличивая опасность его повреждения.

Наиболее близким к предлагаемому способу, который взят автором за прототип, является способ выполнения парамедианной подзатылочной краниэктомии, которая предлагается при опухолях мостомозжечкового угла и для подхода к переднелатеральным отделам ствола мозга (Гринберг М.С. Нейрохирургия. - МЕДпресс-информ. - М., 2010, - разд. 23.4.1., с.8-21). Линейный разрез кожи обеспечивает адекватный доступ и меньшую мышечную травму. Доступ осуществляется линейным разрезом кожи и резекцией кости в трех вариантах в зависимости от цели доступа: в первом случае разрез «564» используется для доступа к корешку тройничного нерва, располагается на 5 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка, продолжается вверх от уровня вырезки на 6 см и вниз на 4 см, резекция кости осуществляется с обнажением поперечного синуса; во втором случае разрез «555» используется для доступа к комплексу VII-VIII черепным нервам при небольших невриномах слухового нерва и при гемифациальном спазме, располагается на 5 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка, продолжается на 5 см вверх и 5 см вниз, резекция кости осуществляется с обнажением края поперечного синуса; в третьем случае разрез «546» используют для доступа к бульбарной группе черепных нервов, располагается на 5 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка, вверх на 4 см, вниз на 6 см, резекция кости осуществляется латерально и вниз. Преимуществами доступа является возможность его адаптации путем изменения места и протяженности кожного разреза и объема резекции костей в зависимости от цели.

Недостатком доступа является отсутствие индивидуального подхода к объему и направлению резекции костных структур для создания наиболее благоприятных условий при доступе к мостомозжечковому углу с наименьшей тракцией мозговых структур.

Задача изобретения - оптимизация ретросигмовидного доступа к опухолям мостомозжечкового угла с учетом индивидуальных краниометрических параметров и создание схемы на коже затылочной области головы для планирования это доступа.

Новизна изобретения заключается в том, что, используя костные ориентиры черепа, на основе индивидуальных особенностей строения задней черепной ямки на коже затылочной области головы строится схема, позволяющая оптимизировать ретросигмовидный доступ путем маркировки линии разреза кожи, места наложения фрезевого отверстия, планирования направления и объема резекции чешуи затылочной кости.

Раскрытие изобретения заключается в том, что по костным ориентирам астериону, иниону, опистиону и основанию сосцевидного отростка строят четырехугольник, от пересечения диагоналей которого определяют центр фрезевого отверстия и направление резекции кости, при значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка 57-60 мм и расстоянием между инионом и опистионом 34-38 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают в точке пересечения диагоналей четырехугольника, при этом осуществляют трепанацию затылочной кости вниз, при том же значении расстояния между инионом и опистионом и расстоянием между опистионом и основанием сосцевидного отростка 74-77 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают в точке пересечения диагонали между астерионом и опистионом с линией, проведенной перпендикулярно от наружной 1/4 расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка с латеральным направлением трепанации, включая прилегающие отделы петрозальной части височной кости, при значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка 65-69 мм и значении расстояния между инионом и опистионом 29-33 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают на 1 см кнаружи места пересечения диагоналей четырехугольника и направление трепанации осуществляют латерально вверх с обнажением поперечного и начальных отделов сигмовидного синуса, при том же значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка и расстоянии между инионом и опистионом 39-43 мм резекцию кости осуществляют вокруг фрезевого отверстия вверх до поперечного синуса и латерально до заднего основания сосцевидного отростка.

Технический результат достигается тем, что при выполнении ретросигмовидного доступа к новообразованиям мостомозжечкового угла учитываются индивидуальные особенности строения задней черепной ямки, при этом на коже затылочной области головы строится схема, при помощи которой планируется доступ. Увеличение точности и снижение травматичности в предлагаемом способе краниотомии достигается путем определения в пределах схемы разреза кожи оптимального направления и объема резекции костных образований, места рассечения твердой мозговой оболочки, оси тракции полушария мозжечка. Это позволяет увеличить угол операционного действия в зоне внутреннего слухового прохода, максимально приблизить угол наклонения оси операционного действия к оптимальному, уменьшить глубину операционной раны, увеличить зону доступности в области мостомозжечкового угла, улучшить условия для визуализации V и VI черепных нервов.

Краниологическое обоснование способа.

Проведено исследование краниометрических параметров затылочной области 102 черепов людей зрелого и пожилого возраста обоих полов из краниологической коллекции Саратовского государственного медицинского университета. На черепе в затылочной норме определяли костные ориентиры: наружный затылочный выступ «ИНИОН» (i), задний край большого затылочного отверстия «ОПИСТИОН» (о), место соединения теменной, височной и затылочной костей «АСТЕРИОН» (As), заднее основание сосцевидного отростка (oCO), между точками строили линии с образованием четырехугольника с диагоналями (фиг.1). Измеряли расстояние «oCO-o», «i-о», угол между диагоналями четырехугольника «i-oCO» и «As-о», а также угол между линией (1), проведенной перпендикулярно вверх от точки «oCO» и стороной «As-oCO». Установлено, что индивидуальные особенности строения и конфигурацию затылочной области черепа определяли линейные широтно-глубинные и угловые параметры, которые влияли на критерии оперативного доступа.

При расстоянии «oCO-o» 57-60 мм и расстоянии «i-o» 34-38 мм угол схождения пирамид в среднем был 91,2±1,3 град., сосцевидные отростки были расположены более ровно по продольной оси, костная масса сосцевидного отростка была меньше. Угол «As-oCO-1» в среднем был 24,7±2,4 град. Угол операционного действия в зоне ВСП был 33,2±2,2 град. Для создания оптимального угла наклона оси операционного действия в зоне ВСП необходимо было резецировать кость вниз.

При расстоянии «oCO-o» 74-77 мм и расстоянии «i-o» 34-38 мм угол схождения пирамид в среднем был 113,0±1,1 град (фиг.3), была характерна массивность сосцевидного отростка и выраженность каменистой части пирамиды височной кости. Угол между стороной четырехугольника «As-oCO» и линией (1) в среднем был 13,1±0,5 град. Угол операционного действия в зоне внутреннего слухового прохода (ВСП) был - 25,3±2,3 град. Для увеличения угла операционного действия необходимо было резецировать кость латерально, включая петрозальную часть височной кости.

При расстоянии «i-o» 29-33 мм и расстоянии «oCO-o» 65-69 мм чешуя затылочной кости была расположена по отношению к основанию черепа под тупым углом, угол между диагоналями «i-oCO» и «о-As» был в среднем 129,7±2,3 град., выполнение краниотомии было затруднено необходимо было расширять размеры трепанационного окна латерально вверх с обнажением поперечного и начальных отделов сигмовидного синусов.

При расстоянии «i-o» 39-43 мм и расстоянии «oCO-o» 65-69 мм чешуя затылочной кости располагалась круто по отношению к плоскости основания черепа, угол между диагоналями «i-oCO» и «o-As» в среднем был 117,2±1,2 град., условия для краниотомии были наиболее благоприятными. Резекцию кости осуществляли равномерно во всех направлениях до диаметра трепанационного окна около 5 см.

Способ осуществления предложения.

На операционном столе укладывают пациента на бок, противоположный локализации опухоли, голову несколько наклоняют к груди, поворачивают на 15-20 град. к полу и жестко фиксируют в скобе Мейфилда. Верхнее плечо оттягивают вниз. На коже затылочной области пациента отмечают описанные выше костные ориентиры, соединив которые, получают четырехугольник, внутри него строят диагонали. Полученную схему используют для планирования ретросигмовидного доступа (фиг.2). Определяют индивидуальные широтно-глубинные параметры затылочной области путем измерения при помощи металлической линейки внутренней и нижней сторон четырехугольника. Используя полученные данные от пересечения диагоналей четырехугольника намечают линию кожного разреза, отмечают место наложения фрезевого отверстия, контуры трепанационного окна и направление резекции затылочной кости.

При значении расстояния «oCO-o» 57-60 мм и расстояния «i-о» 34-38 мм (фиг.3) линию разреза кожи (ЛР) намечают перпендикулярно от середины расстояния «oCO-o» вверх на 2 см выше линии «i» и вниз на 5 см ниже линии «oCO-o». Место наложения фрезевого отверстия отмечают в точке пересечения диагоналей четырехугольника «As-i-o-oCO». Направление трепанации - вниз.

При значении расстояния «oCO-o» 74-77 мм и расстояния «i-о» 34-38 мм (фиг.4) линию разреза кожи намечают перпендикулярно от точки наружной 1/4 линии «oCO-o» вверх на 1 см выше линии «i» и вниз на 5 см ниже линии «oCO-o». Место наложения фрезевого отверстия отмечают в точке пересечения диагонали «As-о» с линией кожного разреза. Направление трепанации латеральное, включая прилегающие отделы петрозальной части височной кости.

При значении расстояния «i-o» 29-33 мм и значении расстояния «oCO-o» 65-69 мм (фиг.5) линию разреза кожи намечают на уровне наружной 1/3 линии «oCO-o», продолжают вверх на 2 см выше линии «i» и вниз на 6 см. Место наложения фрезевого отверстия отмечают на 1 см кнаружи места пересечения диагоналей четырехугольника «As-i-o-oCO». Направление трепанации латерально вверх с обнажением поперечного и начальных отделов сигмовидного синуса.

При значении расстояния «i-o» 39-43 мм и значении расстояния «oCO-o» 65-69 мм (фиг.6) линию разреза кожи намечают на уровне наружной 1/3 линии «oCO-o», продолжают вверх на 1 см выше линии «i» и вниз на 5 см. Место наложения фрезевого отверстия отмечают на 1 см кнаружи места пересечения диагоналей четырехугольника «As-i-o-oCO». Резекцию кости выполняют вокруг фрезевого отверстия вверх до поперечного синуса, латерально до заднего основания сосцевидного отростка.

Выполненные в соответствии с планом начальные этапы ретросигмовидного доступа обеспечивают необходимый обзор прилегающих отделов поперечного и сигмовидного синусов, определяют благоприятные условия для рассечения ТМО, создают оптимальный угол, направление операционного действия и вектор смещения полушария мозжечка при подходе к опухоли.

Описанный способ использовали для выполнения ретросигмовидного доступа у 11 пациентов с опухолями мостомозжечкового угла в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Использование предложенной схемы позволило значительно упростить индивидуальное планирование ретросигмовидного доступа.

Применение способа в нейрохирургической практике позволило значительно повысить точность определения оптимального места наложения фрезевого отверстия, объема и направления резекции костных структур, уменьшить размеры трепанационного окна, сохраняя угол операционного действия в области мостомозжечкового угла в пределах 27-30 град., снизить травматичность и время операции, облегчить ориентацию хирурга в расположении мозговых структур в пределах осуществляемого доступа.

Предложенный способ краниотомии для подхода к опухолям мостомозжечкового угла прост в исполнении и доступен для применения в нейрохирургических отделениях городских, областных и краевых больниц, занимающихся хирургическим лечением больных с опухолями задней черепной ямки.

Источники информации

1. Бабчин И.С. Об оперативных доступах к опухолям задней черепной ямки/ Вестник хирургии, 1938. Том 56, кн. 2, с.181-187.

2. Верещако А.В. Хирургия опухолей основания задней черепной ямки // Поленовские чтения: Сборник научных трудов. СПб, 1995. - С.146-149.

3. Гейманович З.И. К технике оперативного подхода к субтенториальному пространству/ Вопросы нейрохирургии. 1941. Т. V, 2, с.34-35.

4. Прототип Гринберг М.С. Нейрохирургия. - МЕДпресс-информ. - М., 2010. - Разд. 23.4.1., с.8-21.

5. Кушель Ю.В., Семин В.Е. Краниотомия. - М.: Изд-во Антидор, 1998. - С.70.

6. Рзаев Д.А., Шулев Ю.А., Бикмуллин В.Н., Руденко В.В., Смекалов А.С., Воробьев А.В., Рычков В.Л. Ретросигмовидный доступ как основа малоинвазивной хирургии мосто-мозжечкового угла // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб. - 2002. - С.144.

7. Патент РФ №664506 «Способ доступа к новообразованиям наружных отделов задней черепной ямки», автор: Балязин В.А., 1979.

8. Патент РФ патент РФ №2184497 «Способ хирургического удаления менингиомы намета мозжечка», авторы: Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф., Чиркин В.Ю., 1999.

9. Патент РФ №2364345 «Способ доступа к субтенториальным менингиомам латеральных отделов мозжечкового намета и перехода поперечного синуса в сигмовидный» авторы: Руденко П.Г., Дралюк М.Г., Николаев В.Г., 2008.

10. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы. - СПб., 2001. - С.407-485.

11. Хирургия основания черепа. Под. Ред. А.Н. Коновалова. - М.: 2004. - С.312-315.

12. Шиманский В.Н. Менингиомы основания задней черепной ямки: клиника, диагностика и хирургическое лечение: автореф. докт. мед. наук, М., 2005.

13. Dandy W.E. An operation for the total removal of cerebellopontine tumor // Surg. Gynecol. Obstet. - 1925. - Vol.41. - P.129-148.

14. Long D.M. Surgical approaches to tumor of skull base: an overview// Neurosurgery Update I: Diagnosis, Operativ Technique, and Neuro-Oncology / Ed. By R.H. Wilkins, S.S. Rengachary. New York, McGraw-Hill, 1990. - P.266-267.

15. Samii M., Knosp E. Approaches to the Clivus. - Berlin e. A.: Springer-Verlag, 1992. - 169 p.

16. Tedeshi H., Rhoton A.L., hr/ Lateral approaches to the petroclival region //Surg. Neurol. - 1994 - Vol.41 - P.180-216.

17. Castro I. et al. Combined supra/infratentorial approach to tentorial meningiomas. Arg Neuropsiquiatr. 2005 Mar; 63 (1): 50-54.

18. Deveze A. et al. Transpetrosal approaches for meningiomasof the posterior aspect of the petrous bone Results in 43 cjnsecutive patients. Clin Neurol Neurosurg. 2007 Sep; 109 (7): 578-788.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии. По костным ориентирам астериону, иниону, опистиону и основанию сосцевидного отростка строят четырехугольник. При значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка 57-60 мм и расстоянием между инионом и опистионом 34-38 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают в точке пересечения диагоналей четырехугольника. При этом осуществляют трепанацию затылочной кости вниз. При том же значении расстояния между инионом и опистионом и расстоянием между опистионом и основанием сосцевидного отростка 74-77 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают в точке пересечения диагонали между астерионом и опистионом с линией, проведенной перпендикулярно от наружной 1/4 расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка с латеральным направлением трепанации, включая прилегающие отделы петрозальной части височной кости. При значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка 65-69 мм и значении расстояния между инионом и опистионом 29-33 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают на 1 см кнаружи места пересечения диагоналей четырехугольника и направление трепанации осуществляют латерально вверх с обнажением поперечного и начальных отделов ситовидного синуса. При том же значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка и расстоянии между инионом и опистионом 39-43 мм резекцию кости осуществляют вокруг фрезевого отверстия вверх до поперечного синуса и латерально до заднего основания сосцевидного отростка. Способ позволяет снизить травматичность и продолжительность операции, что достигается за счет учета индивидуальных особенностей строения черепа и расчета по ним оптимальных ориентиров для краниотомии. 6 ил.

Способ краниотомии при опухолях мостомозжечкового угла, включающий разметку линии разреза кожи и резекцию кости позади сосцевидного отростка, отличающийся тем, что по костным ориентирам астериону, иниону, опистиону и основанию сосцевидного отростка строят четырехугольник, от пересечения диагоналей которого определяют центр фрезевого отверстия и направление резекции кости, при значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка 57-60 мм и расстоянием между инионом и опистионом 34-38 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают в точке пересечения диагоналей четырехугольника, при этом осуществляют трепанацию затылочной кости вниз, при том же значении расстояния между инионом и опистионом и расстоянием между опистионом и основанием сосцевидного отростка 74-77 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают в точке пересечения диагонали между астерионом и опистионом с линией, проведенной перпендикулярно от наружной 1/4 расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка с латеральным направлением трепанации, включая прилегающие отделы петрозальной части височной кости, при значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка 65-69 мм и значении расстояния между инионом и опистионом 29-33 мм место наложения фрезевого отверстия отмечают на 1 см кнаружи места пересечения диагоналей четырехугольника и направление трепанации осуществляют латерально вверх с обнажением поперечного и начальных отделов ситовидного синуса, при том же значении расстояния между опистионом и основанием сосцевидного отростка и расстоянии между инионом и опистионом 39-43 мм резекцию кости осуществляют вокруг фрезевого отверстия вверх до поперечного синуса и латерально до заднего основания сосцевидного отростка.